小儿常见症状鉴别要点1 发热.docx

昆明市妇幼保健院 谢露写在课前的话发热是儿童最常见的症状之一，通过此课件的学习，学员可以掌握小儿发热的病因和临床表现，熟悉小儿发热的伴随症状，了解小儿发热的热型及临床意义。【一】概论发热即是指体温的异常的升高，是儿童最常见的症状之一。小儿的肛温大于37.8，或者是舌下的温度大于37.5 ，或者腋下的温度大于37.4 ，定义为发热。发热的测量以腋温为准，但是肛温是比较准的，由于肛温比较麻烦，所以一般是以腋温作为测定的标准。正常小儿的体温处于一个波动的范围中间，特别是婴幼儿，尤其是未成熟的儿童以及新生儿或者是营养不良的儿童。凡是能够影响机体的产热或者是散热的因素，都可以影响体温，比如说在高温的环境、过分的保暖，新生儿以及未成熟的儿童哭闹、喂奶以及运动以后都可能出现暂时性的体温的增高，但是这种体温的增高不会超过正常范围的1。一般认为腋温在37.538 称为低热，38.139 ，为中度的发热， 39.141 为高热，41 以上称为超高热，腋温低于35 称为体温不升或者体温过低。临床上，根据发热的持续的时间和发热波峰的特点，将发热分为短期的发热、长期的发热以及不同的热型。发热的持续时间超过2 周，称为长期的发热，发热的时间在2 周以内称为短期的发热。发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、双峰热以及不规则的发热，还有波浪热、双方热等。一个患儿发热有7 天，每天发热持续在39 以上，每天的体温波动在1以内，他的热型是什么？ 【二】发热病因一般情况，分为感染性疾病、非感染性的因素两个方面。 （一）感染性疾病 感染性疾病是发热最常见的病因，各种病原、微生物包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体体、寄生虫、螺旋体都可以引起机体的局部或者全身的感染，都可以引起发热。（二）非感染因素 1.结缔组织病或者是变态反应性疾病 结缔组织病或者是变态反应性疾病是引起非感染性疾病的一个重要原因，比如风湿热、幼年型的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性脂膜炎、药物的过敏、嗜酸性粒细胞增多症以及血清病等一类的结缔组织病或者变态反应性疾病。2.肿瘤以及血液病 恶性肿瘤，霍奇金病以及其他各种类型的白血病都可以引起发热。3.免疫缺陷病先天性的低丙种球蛋白血症、丙种球蛋白亚型的缺乏症、胸腺发育障碍以及先天的无胸腺、慢性的肉芽肿性的疾病、获得性的免疫球腺综合症、HP还有脾发育不良等一类属于免疫性的疾病，也可以引起发热。4.产热以及散热的平衡失调 在癫痫的持续状态、先天性外胚叶发育不良、甲状腺功能亢进的情况出现产热或散热的平衡的失调，可以出现发热，5.体温中枢的调节异常 颅脑损伤、脑肿瘤、脑发育不良还有蛛网膜下腔出血的时候也可以出现体温中枢调节障碍，引起发热。6.组织的破坏或者是坏死 大面积的烧伤或软组织的损伤等的情况也可以引起发热。发热鉴别诊断的时候，应该注意哪几种情况？【三】发热的诊断以及鉴别诊断发热作为一个症状性的诊断，是许多疾病的重要的症状之一。临床上，很容易作出发热的诊断，但是发热的病因以及鉴别诊断才是重点以及难点。小儿发热的病因非常复杂，并且有的时候可以没有明显的特异性的症状，经常需要一定时间的仔细观察、必要的实验室的检查以及特殊的检查，然后根据相关的检查的结果，并结合疾病的发生、发展的经过进行综合的分析，甚至经过实验性的治疗才能最后明确诊断。小儿发热的热型也不如成人的典型，近年来抗生素的广泛使用以及糖皮质激素的广泛的应用，某些情况下掩盖了一些疾病的发热的热型，也使得热型的特异性越来越低，因此发热热型的一些特点在一定范围内虽然对小儿长期发热的诊断或鉴别诊断，具有一定的参考意义，但是已经失去原有的重要性。鉴别诊断的时候，应该注意以下几种情况：第一，年龄的因素；第二，季节以及当地的流行的情况；第三，既往史以及现患疾病的关系；第四，热型对诊断的意义。（一）年龄因素 不同引起发热的病种也不相同。新生儿期，以感染性的发热为常见，在北方，包被过多也常常引起发热。在婴幼儿期，首先，仍然以感染性的发热为主，以上呼吸道感染、肺炎、败血症、肠道的感染最为多见。其次，化脓性脑膜炎、粟粒性的肺结核、结核性脑膜炎等。另外，白血病、淋巴瘤、组织细胞增多症相对比较少见。在儿童期，除了慢性的感染性疾病比较多见以外，还要考虑结缔组织病引起的发热以及其他的各种传染性疾病。（二）季节以及当地流行的情况 和居住的地区以及流行情况可以提供非常重要的线索。伤寒、副伤寒以及疟疾多见于夏秋季；在生活中接触动物的，需要排除人畜共患的感染性疾病；黑热病、布氏杆菌病有地方特性；居住疫区或去过疫区应考虑当地流行性疾病。（三）既往史和现患疾病的关系 某一些疾病，比如有风湿性心脏病史或先天性心脏病史的患者，再次出现发热或是长期发热，应该考虑是否感染心内膜炎。既往诊断结核的患儿，要明确是否已经痊愈；治疗是否得当；是否及时；是否继发有其他的器官的结核。如果是金黄色葡萄球菌的感染，引起的败血症或者是迁延性慢性肺炎病史的患者，要考虑有没有发生肺脓肿或者支气管的扩张。有一些败血症的患儿可以发生迁延性的脓肿，比如肝脓肿、重症脓肿等疾病。（四）发热的热型对诊断的意义 素的广泛应用和皮质激素的广泛应用，一些疾病的热型已经不典型。但是，有一部分没有经过特殊药物治疗的患儿，热型对诊断仍然有一定的参考价值。下面分别对不同的热型进行学习。（1）稽留热 热的特点是发热持续在39以上，每天的体温的波动不超过1 ，也就是说在1的范围以内，它可以持续数天或者数周，一般见于伤寒、副伤寒、暑伤寒、沙门氏菌感染、金黄色葡萄球菌感染、大叶性肺炎，这种情况引起的发热就称为稽留热。 （2）驰张热张热指每天体温的波动在2 以上，一般见于败血症、局灶性的化脓性的感染、风湿热、幼年型的类风湿关节炎以及结核病。它的特点就是每天的体温波动超过2 以上。（3）间歇热 歇热的特点是发热在39 以上，经过数小时以后下降可以到正常，经过1 天或者是几天以后又再次的发热，间歇热多见于疟疾。（4）双峰热峰热指的是在24 小时内有两次的体温波动，形成一个双峰，一般见与大肠杆菌性的败血症、脊髓灰质炎、恶性的疟疾以及隔热病，这也是双峰热的一个特点。（5）不规则的发热规则的发热指的是发热持续的时间不定，体温的波动范围大，这也是它的特点。一般见于风湿热、脓毒败血症、感染性心内膜炎、渗透性的胸膜炎、恶性的疟疾。在免疫缺陷病的时候，它平常表现为低热，但是由于容易发生反复的感染，在感染的急性期，可以出现高热，它的热型也是不规则的，以反复发作为其特点。（6）波浪热 温在数天内逐渐的上升，达到一个高峰以后，又逐渐的下降，到一个正常范围，经过一段时间以后，再次又反复，形成一个波浪样，称为波浪热，一般见于布鲁菌病、霍奇金病、周期热等。（7）双向热双向热特点是发热持续数天以后，中间可以有一天或者是数天热退期，又再次发热几天，然后再次退热，一般是见于麻疹、脊髓灰质炎、病毒性肝炎、淋巴细胞性脉络膜丛脑膜炎等。（8）长期低热期低热特点是长时间处于一个低热的状态，这种情况要考虑一些慢性感染性的疾病，比如结核病、慢性扁桃体炎、副鼻窦炎、慢性的肾盂肾炎等，这些疾病就是处于一个长期的发热的情况，并且是一个长期的低热。（五）发射伴随的症状以及体征热的时候，常常伴随有许多临床其他的症状或者体征，这些症状和体征为诊断提供证据，提供一些依据。（1）发热伴有咳嗽、气粗、发绀，常常提示是呼吸道的疾病。（2）长期发热伴有颅内压的增高、脑膜刺激症、有头痛、呕吐、甚至有惊厥有昏迷的，大多数提示是中枢神经系统的感染，或者是有颅内的出血或者是有脑瘤的表现。（3）发热伴有畏寒、寒战，一般见于感染性心内膜炎以及败血症。（4）出现关节的肿痛，心脏的杂音或者是心率失常，应该考虑风湿热，或者类风湿性关节炎。（5）发热伴有尿痛、尿频、尿急常常提示有泌尿系统的感染。（6）长期发热伴有皮疹，常见的是风湿性关节炎的全身型的表现，出血性的皮疹见于败血症、感染性心内膜炎，玫瑰疹可以见于伤寒的患者。此外，风湿热系统性红斑狼疮，也可以伴有皮疹。（7）发热伴有盗汗，多见于结核病；热退以后大汗淋漓，多见于疟疾、疟原虫的感染；发热的时候少汗或者是无汗，要注意是暑热症或者是外胚叶的发育不良，外胚叶的发育不良是汗腺发育不良，不会出汗，所以它会引起长期的发热。 （8）长期发热伴有淋巴结肿大、局部淋巴结的肿痛一般多见于咽症、淋巴结的结核、川崎病等，全身的淋巴结的肿大，常见于传染性单核细胞增多症、白血病以及系统性红斑狼疮、霍金森式病。（9）长期发热伴有肝脾的肿大，随着发热的热程的进展逐渐明显的，要考虑败血症、风寒、副伤寒、疟疾等一类的疾病。如果肝脾的肿大，合并有淋巴结的肿大，要注意布什杆菌病、白血病，以肝脏为主的主要见于病毒性肝炎、肝脓肿、血吸虫病，这一类是以肝肿大为主，伴有发热，以脾大为主，主要见于慢性白血病、溶血性贫血，恶性肿瘤，和热病等，如果有肝炎、溶血性贫血、恶性淋巴瘤、钩端螺旋体病，以及疟疾，可以伴有不同程度的黄疸。 （10）长期的发热，伴多系统损害者，要考虑结缔组织病，如系统性红斑狼疮、结节性的多动脉炎。（六）观察特殊治