侵权责任法的医疗损害体会

,学习侵权责任法医疗损害责任的体会娄底市卫生局中医药管理科科长娄底市中医院主任医师 罗建国,侵权责任法第七章以单独章节的形式规定了医疗损害责任，是我国首次以法律的形式规定医疗损害责任。侵权责任法的实施将给医疗案件及医疗行为带来很多变化和影响，有的变化是非常大的，具有历史性、进步性意义。必将有利于统一医疗侵权行为的法律适用，消灭当前实践中医疗事故损害赔偿与其他医疗损害赔偿在鉴定机制、法律适用、赔偿责任等方面的“二元化现象”。,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 解读：侵权责任法以“医疗损害责任”作为本章的名称，说明立法机关采用医疗损害责任这一概念作为医疗侵权行为的统称。本条事实上确立了医疗损害侵权中的两个原则。一医疗损害侵权中适用过错原则，即医疗机构或者义务人员有过错时，方才承担侵权责任;二雇主赔偿原则，即医疗损害侵权中，无论是医疗机构还是义务人员有过错，其赔偿责任均由该医疗机构承担。前一原则为我国法律条文中第一次对医疗损害侵权的归责原则所作的较为明确的规定。后一原则与本法前面雇主承担完全赔偿责任具有一致性，但同样存在因雇员故意或重大过错造成医疗损害侵权的，医疗机构没有对其行使追偿权的依据。,一、医疗损害责任的概念 根据本条规定，医疗损害责任，是指医疗机构及其医务人员在医疗过程中因过失造成患者人身损害或者其他损害，医疗机构应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。二、医疗损害责任的基本特征（一）医疗损害责任发生在医疗活动中。医疗损害责任发生的场合是医疗活动，在其他场合不能发生这种侵权责任。所谓医疗活动，是指医疗机构及其医务人员借助医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段，为患者提供紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容等维护患者生命健康所必须的活动的总和。,（二）医疗损害责任是因患者人身等权益受到损害而发生的责任 医疗损害责任主要是因患者生命权、健康权、身体权等权益受到损害而发生的责任。造成患者生命权损害，是指造成患者死亡；造成患者健康权损害，是造成患者的人身伤害，包括一般伤害和残疾；造成患者身体权损害，是指患者的身体组成部分的完整性的损害，即造成患者人体组成部分的残缺，或者未经患者本人同意而非法侵害患者身体。其他损害，包括医生未尽告知义务、违反保密义务所侵害的患者知情权、自我决定权、隐私权等其他民事权益。,（三）医疗损害责任的行为主体是医务人员 医疗损害责任的行为主体是医务人员，而不是其他人员。不具有医务人员资格的，即使发生损害，也不认为是医疗损害责任。例如，非法行医造成损害的，则不适用医疗损害责任的法律规范，而应当适用一般侵权行为的规则。医务人员主要包括医师和护士。此外，还有卫生防疫人员、药剂人员及其他技术人员。,（四）医疗损害责任是因医疗机构及医务人员的过失行为而发生的责任 医疗过失是指医务人员在医疗活动中违反业务上必要的注意义务，从而引起患者损害结果发生的一种主观心理状态。医务人员对损害的发生具有主观上的过失，这是侵权行为法的基本归责原则即过错责任的要求。 医疗过失主要表现在负有诊疗护理职责的医护人员主观状态中。此外，医疗机构作为责任人，也应具有过失，但这种过失主要是监督、管理不周的过失。,对医疗损害责任适用过错原则，有利于平衡受害患者、医疗机构之间的利益关系。这种平衡作用表现在：1、没有医疗过失，医疗机构就没有责任。并非患者遭受损害医疗机构就要予以赔偿，而是必须医务人员存在医疗过失才发生赔偿责任。2、医疗机构仅仅就自己的医疗过失所造成的损害承担赔偿责任。在医疗机构应当承担赔偿责任时，依据过错责任原则的要求，还应当将不应当由医疗机构承担的部分（如患者自身疾病发展所造成的损害）予以扣除，合理确定医疗机构的赔偿责任，而非一律全部赔偿。3、基于医疗过失的严重程度适当限制精神损害抚慰金的赔偿数额。医疗过失并非故意，仅仅存在一般过失或者重大过失，与一般的侵权行为有所不同，因而在确定医疗损害责任的精神损害抚慰金数额时，应当予以适当限制。,（五）医疗损害责任的责任主体是医疗机构。 （六）医疗损害责任的基本形态是替代责任 替代责任，是指责任人为他人的行为及自己管领下的物件所致损害承担赔偿责任的侵权责任形态。替代责任的最基本特征，是责任人与行为人相分离，行为人实施侵权行为，责任人承担侵权责任。医疗损害责任是一种替代责任。造成患者人身损害的行为人是医务人员，但其并不直接承担赔偿责任，而是由造成损害的医务人员系属的医疗机构承担赔偿责任。只有医疗机构在自己承担了赔偿责任之后，对于有过失的医务人员才可以行使追偿权。,三、医疗损害责任的基本类型（一）违反告知义务的侵权行为（二）违反诊疗义务的侵权行为（三）因使用有缺陷医疗产品而导致的侵权行为（四）违反保密义务的侵权行为（五）因实施过度医疗导致的侵权行为 在实务中，应该注意承担医疗损害责任的主体是医疗机构。因此，发生医疗损害赔偿争议，患者一方通过和解，行政调解等方式无法解决争议而需要提起诉讼的，应当以医疗机构为被告，而不能以为患者诊疗的具体医生和护士为被告。,【案例解析】杨某与某医院医疗损害赔偿纠纷案。 该案经司法鉴定机构鉴定，某医院存在将纱布遗留在杨某体内未及时取出的医疗过错，但与杨某的盆腔炎等不良后果无因果关系。据此，法院认为，某医院不应就盆腔炎等疾病后果承担赔偿责任，但遗留纱布在杨某体内却是经鉴定能够确认的事实，这对患者的心理必然会造成一定影响，对其精神产生一定压力及负担，遂判决某医院赔偿杨某精神抚慰金六千元。 本案属于医务人员在医疗过程中，疏忽大意造成不应该发生的情况出现，给患者造成了损害。将纱布留在患者体内，必然造成患者的痛苦，因此医院需承担精神损害赔偿责任。但是，由于纱布留在体内与患者的盆腔炎疾病没有因果关系，医院对患者的盆腔炎疾病无需承担赔偿责任。,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,解读：本条为我国立法中对患者知情权的首次规定，规定了尊重患者知情权为医务人员的义务，未尽到该义务视为医务人员有过错，造成患者损害的医疗机构应予以赔偿。但此条中，“特殊检查、特殊治疗”的表述过于模糊，不利于具体操作，应待最高法出台司法解释予以明确，否则对其表述的误解容易给处于强势地位且有专业话语权的医院以过多的借口，不利于对患者合法权益的保护。,一、告知义务的要点 侵权责任法关于告知义务的规定，系根据诊疗活动的不同，将告知义务区分为两个层次，这两个层次有不同的告知要求和知情同意权。 第一个层次的告知是一般诊疗活动中的告知，这种诊疗对于患者通常不存在着可能性伤害，因此告知方式简单，简要说明即可，通常也不强调患者的同意。即在一般医疗过程中常实施的不具有严重损伤后果的医疗行为，如常规注射、用药等，不需要向患者详尽说明。但这并不是说常规医疗不需要患者的同意，而是采取患者不反对即视为患者同意的方法。这种情况下，如患者明确表示不同意相关的医疗措施，医疗机构应当尊重患者自身选择。,第二个层次的告知是实施手术、特殊检查、特殊治疗活动中的告知。这种医疗行为可能对于患者产生较大的伤害，医疗的风险性也强，所要负担的医疗费用也高，因此告知方式规范，应当全面及时告知，要向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况。同时，对于患者知情同意有很高的要求，患者应当给予书面同意。 那么，何谓特殊检查、特殊治疗呢？侵权责任法并未规定。医疗机构管理条例实施细则第88条有规定：“特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”,二、告知的内容和方式 对告知义务的内容，目前立法上没有明确具体的规定。本条规定告知内容：对于一般医疗行为，应当向患者说明病情和医疗措施；对于需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况。在实际中，告知的具体内容因病情和医疗阶段等因素而异。确定相关内容的核心是要保障患者的知情同意权。,在实务中，对于一般医疗行为的告知内容较为简单，应当告知患者病情、准备采取的医疗措施、如何服药、服药或输液应注意什么事项、医疗措施可能产生的效果等。确定告知义务内容的难点主要是在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的情况。按照通常认识，这种情况下的告知内容主要包括：治疗前医疗信息的告知、治疗过程中的告知、转院或转诊的告知、出院阶段的告知以及其他内容的告知。 医务人员的具体告知方式有：（1）同意书。对重要的医疗事项，应采取同意书的方式。如手术知情同意书和麻醉知情同意书。（2）病历记载。对患者比较重要的医疗信息，在说明之外，并应当有记载。（3）口头告知。但注意应能够证明。,三、未尽告知义务的赔偿责任 医务人员未尽告知义务，显然会对患者行使知情同意权造成妨碍，但并不当然构成侵权。是否构成侵权，要看是否符合侵权构成要件。单就医务人员未尽告知义务本身，应当已经具备过错和违法行为两个要件，但要构成侵权，还需具备损害后果和违法行为与损害后果之间的因果关系。本条就此明确，医疗机构未尽告知义务须造成损害后果，才构成侵权和承担赔偿责任。,钟某因孕36周、胎动减少十天于2009年9月21日来诊治。查体：血压170110mmHg，脉搏86次分，呼吸20次分，心肺检查未见异常，宫高20厘米，胎心音121次分。超声示“宫内单活胎妊娠，头位，羊水过少，胎儿心率偏慢（85次分），胎盘厚29毫米。入院诊断：孕4产1孕36周、头位、妊娠期高血压，羊水过少，胎儿宫内窘迫，胎儿宫内发育迟缓。入院后给予解痉、降压、对症治疗及完善相关检查。当日23时30分，检查未闻及胎心音，考虑胎死宫内，曾建议行剖宫取胎术，但遭拒绝。第二天凌晨诉腹痛剧烈，未行特别处理。22日8时查房发现患者阴道有暗红色分秘物流出，随即超声检查示“宫内死胎声像，胎盘厚52毫米。10时许患者烦躁、表情痛苦，查体下腹硬、子宫如板状，考虑胎盘早剥，11时许行剖腹取胎术，以头位助产娩出一死女婴，术中见胎盘母体面有凝血块压迹，子宫右前壁见一长10厘米竖型裂口，根据术中情况经患者同意后行子宫全切术。12时20分开始给予输血。13时30分手术结束。但血压持续下降，给予心肺复苏及使用阿托品、肾上腺素、多巴胺等抢救仍然无效，15时25分宣布患者抢救无效死亡。”在这个案例中，需要引起重视的地方除了医院对患者重度子痫前期病情认识不清、处置不得力、病情急剧恶化出现胎盘早剥后处置不及时、延误了患者生命的最佳抢救时机，存在较明显的过错外，当发现胎死宫内，可能出现危及患者生命安全的时候，尽管患者不同意手术取胎，但医院未尽到详尽的告知义务，也是医院必须承担责任的主要表现。,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 解读：此条可以视为上一条的但书，即在紧急情况下，医疗机构可以在患者知情权与患者生命权、重大健康权之间做出符合患者利益的选择。但此条应仅限于高于患者知情权的生命权或重大健康权受到紧迫危险时方可适用。 需要注意的是，本条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见”，主要是指患者不能表达意思，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，但不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 解读：本条规定的是违反诊疗义务的侵权行为。医务人员在从事病情检验、诊断、治疗方法的选择，治疗措施的执行，病情发展过程的追踪，以及术后照护等诊疗活动中，存在不符合当时医疗水平的过失行为，医疗机构应当承担赔偿责任。,一、医务人员的注意义务,医务人员的注意义务是指医务人员在实行医疗行为过程中，依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。它要求医务人员在医疗行为的实施过程中对患者生命与健康利益具有高度责任心，对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意。医务人员的注意义务一般表现为对相关的法律和规章所规定的具体医疗行为的操作规程是否遵守和执行。因此，为了避免诊疗行为所带来的损害，医务人员在治疗之前必须对一切可能发生的损害后果有所认识，并且采取措施防止损害的发生。,二、注意义务的内容,包括结果预见义务和结果避免义务两种。 （一）结果预见义务。在判断是否违反结果预见义务时，需要注意以下几点：1、医务人员是否具备基本的医学知识。对于危险的预见应以一般医务人员的医学知识为判断标准，不能以医务人员自己主观的医学知识及经验为判断标准。如果没有必要的知识、技能而导致错误诊疗，而应负相应的法律责任。2、医务人员对医学新知识是否知晓。医务人员对医学新知识欠缺认识而导致医疗损害后果的发生，是违反此项义务。3、预见义务在于预见发生结果的可能性。结果是否发生是概率问题，发生的概率愈高，医务人员应注意的程度愈大。医学上的危险即使发生的可能性极低，也要为一般医务人员所知悉。4、医疗行为包括病情检查、诊断、治疗方法的选择、治疗措施的执行、病情发展过程的追踪以及术后照护等行为。这些行为对患者均有可能产生危险。因此注意义务的范围应及于医疗行为的全部 。,（二）结果避免义务。,结果避免义务要求医务人员保持应有谨慎按法律所要求一定要的作为或不作为。避免结果的发生有两种方式，一是舍弃危险行为，二是提高注意并采取安全措施。具体说：1、舍弃危险行为。它要求医务人员对其预见到的医疗行为将会给患者带来危险的结果应舍弃，如果医务人员继续施行该医疗行为而给患者造成损害，就被认为存在过失。但是，如果患者处于危急状态，不立即手术就会有生命危险，而周围没有医术更好的医务人员，也来不及转往其他具备医疗条件医院的情况下，造成患者损害的，则可以紧急避险为抗辩，否定医务人员的过失。2、提高注意并采取安全措施。医务人员在认识或预见其医疗行为的危险后，仍继续实行该医疗行为，医务人员提高警觉，并采取了各种必要的安全措施，而使危险行为不致发生损害结果，意味着医务人员没有过失。当然，医务人员在实施该医疗行为时，必须履行其应尽的注意义务，以避免损害结果的发生。如果自信其不发生而不采取对策，一旦损害结果发生，则认定其违反了结果避免义务而承担过失责任。,三、医疗过失的判断标准,医务人员注意义务的根据一般体现在相关的法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范之中，在法律法规对注意义务有明确的规定时，对医疗过失责任的认定就比较容易。反之，在法律法规没有明确规定的情况下，判断医务人员的过失，应当采用“当时的医疗水平”标准，即医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。所谓“当时的医疗水平”，是指医务人员在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术及态度均应符合同一时期具有一般医疗专业水平的医务人员在同一情况下所应遵循的标准。,李某感觉身体不适，在护送下于2007年10月17日12时许前往某医院就诊，急诊考虑心脏问题，遂进行心电图检查，肌注镇痛剂。嗣后，医生令其卧床休息，但李某因胸部剧痛无法平卧，遂下蹲于诊断床边。值班医生见状，未作特别交待，并离开急诊室，在医生办公室开处方；陪护人跟随医生等待持处方划价取药。12时10分许，李某因病情加重昏迷倒地，头部磕伤，经抢救无效死亡。 经公安局法医鉴定，李某系心源性猝死。2008年10月，县法院委托河南省医学会对李某死因进行鉴定。2009年2月，该医学会出具医疗事故技术鉴定书，认为医院对患者疾病的严重程度认识不足，急诊科医护人员配备不足，未对患者严密监护，未留陪护，医嘱未下病危通知；未强调让患者绝对卧床休息，导致患者摔倒，头皮挫伤，违反了对心肌梗死患者的医疗护理常规。医院的过错行为与患者的死亡具有一定的因果关系，属于一级甲等医疗事故，医院承担轻微责任。赔偿21万元。 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。 解读：此条规定了医疗损害侵权行为中，适用过错推定的特殊情形。根据最高法关于民事诉讼证据规则若干规定第四条第一款第八项的规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。”而病历资料是证明上述事由的关键性证据，其控制权往往在医疗机构，因此在医疗机构提供不出应由其保存的相应病历资料的时候，由其承担举证不能的责任或者直接规定推定其存在过错，事实上是殊途同归的。,一、医疗机构的过错推定 本条是关于推定医疗机构有过错的三种情况的规定。 第一、医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，可以直接推定医疗机构有过错。侵权责任法作出这一规定的原因在于，越来越多的法律法规针对医务人员的行为提出了法定注意义务的要求，相当多的诊疗规范也对医务人员的行为准则提出了要求，由此逐渐产生了过失推定规则，即医务人员的医疗行为只要违反了上述法定注意义务及行为准则，就被认为是有过失的，此时违法就被推定为过失。,第二、医疗机构伪造、篡改、销毁、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，可以直接推定医疗机构有过错。 病历资料对于查明医疗损害赔偿纠纷案件的事实具有非常重要的意义。实践中，除了拔错牙、手术时左右不分等少数情形外，判断医疗机构是否有过错，基本上要依赖于医疗鉴定，而进行医疗鉴定不可或缺的就是病历资料。 关于病历资料，医疗机构病历管理规定第5条规定，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。医疗事故处理条例第9条规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,根据医疗机构病历管理规定第4条的规定，除了部分门（急）诊病历由患者自行保存以外，绝大部分的病历资料都保存在医疗机构。而在目前的一些诉讼中，医疗机构为了逃避责任而伪造、篡改、销毁、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的行为时有发生。为了遏制这一现象，侵权责任法在本条明确规定，医疗机构伪造、篡改、销毁、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，推定医疗机构有过错。,二、侵权责任法对现行医疗诉讼证明责任分配规则的改变,民事诉讼证明责任分配规则以“谁主张，谁举证”为一般原则。2002年4月1日实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条:医疗诉讼用举证责任倒置规则。由医方对其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错进行举证，如果医方举证不能，法院即可判决其承担败诉的不利后果。 最高人民法院民一庭负责人于2004年4月就审理医疗纠纷案件答记者问，对举证责任倒置的含义作了如下解释。第一，患者应当承担初步的举证责任。即原告应当首先证明其与医疗机构之间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。第二，行为意义上的举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或者其医疗行为没有过错。如果医疗机构不能提出具有合理说服力、足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。,上述在医疗诉讼中举证责任倒置规则的规定，引起了医务界的强烈反对。对此，立法机关给予了充分的关注与回应。侵权责任法关于医疗损害责任的规定中，对举证责任倒置规则进行了限制，改变了原来的过错推定规则，采用了“谁主张，谁举证”一般原则。即在一般情况下，对于医疗机构的过错由患者举证证明。只有本条规定的三种例外情形可以推定医疗机构存在过错。侵权责任法的上述规定，将有效遏制患者的滥诉行为，并且减少实践中存在的过度医疗和防御性医疗，最终下降所有患者的平均医疗费用。,在实务中，需要注意以下几个问题： 第一、根据本条规定，有法定三种情形之一的，推定医务人员有过错。因此，首先需要证明该三种情形之一的存在，才可以推定过错的存在。在医疗损害赔偿纠纷案件中，法院首先需要查明是否存在上述三种情形，当这些情形能够被证实后，过错的推定自然是非常容易的事。 第二、根据本条第2项规定，医疗机构在诉讼中必须提供与纠纷有关的病历资料，否则将被推定过错的存在。因此，在侵权责任法生效之后，医疗机构在诉讼中必须主动向法院提供完整的病历，以避免对其产生不利的后果。,第三、根据本条第3项规定，医疗机构不得伪造、篡改或者销毁病历资料。那么，在诉讼中，如果双方当事人就医学文书的真实性和完整性发生争议，比如就病历中记载的事项及签名的真实性发生争议。此时，除非属于显而易见的情况，否则，法官一般需要借助鉴定来判断真伪。 同样，由于本条第1项的规定，双方当事人在诉讼中可能会就病历资料的内容发生争议，即根据病历的记载来判定医疗机构是否存在违反法律、行政法规、规章、诊疗规范的情况。同样，除非显而易见的情况，否则，法官也需要借助鉴定来判断真伪。那么，需要研究的是鉴定程序的启动问题。,【案例解析】,刘某等与北京某医院医疗损害赔偿纠纷案。患者潘某因呼吸困难到医院急诊科就诊，后因患重症肺炎、感染中毒性休克、多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。其近亲属刘某等人将北京某医院诉至法院。在诉讼中，原告对病历资料的真实性予以否认，北京某医院承认誊写护理记录事实，对原告提出的其他病历不真实的问题，亦没有令人信服的解释。上述情况的存在，导致医疗鉴定无法进行。据此，法院认为应该由北京某医院承担无法进行鉴定的后果，推定北京某医院存在过错并判决北京某医院赔偿原告刘某等各项损失共计64余万元。,在侵权责任法颁布之前，根据原有的法律、司法解释规定，医疗机构对需要鉴定的事项负有举证责任，因此，因医疗机构的原因导致鉴定无法进行的，由医疗机构承担不利的诉讼后果。本案正是这一规则在司法实践中的具体运用。,第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 解读：此条规定，对于因因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，生产者、血液提供者与医疗机构一起对患者承担事实上的连带责任。此时事实上医疗机构是否明知器械缺陷、血液不合格的情况，并不影响其对患者承担赔偿责任。如上述事故中医疗机构在医疗行为中同时存在过错，共同造成患者的损害结果，那么医疗机构和上述单位应属于共同侵权，其对患者承担连带责任后，对内应根据责任大小划分承担份额，对超出自己应承担份额的部分才能行使追偿权。而本条并未规定提供器械等的单位有追偿权，因此可见，本条所述仅限于医疗机构在此中无过错的情形。,一、医疗产品损害的责任承担,侵权责任法第59条仅规定了因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害时，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。而没有具体规定医疗产品的生产者、血液提供机构与医疗机构之间如何承担责任。从保护患者的权益出发，结合审判实际，应当按照如下原则适用法律。,（一）因药品、消毒药剂、医疗器械缺陷造成患者损害 在药品、消毒药剂、医疗器械本身存在着缺陷时，又可以分为以下几种情况。1、药品、消毒药剂、医疗器械本身存在缺陷，医疗机构在采购产品时存在过错，比如，采购药品时，未严格把关，或者通过非法途径获得药品。这时候，医疗机构和药品、消毒药剂、医疗器械的生产者或提供者均应当承担赔偿责任。2、药品、消毒药剂、医疗器械本身存在缺陷，医疗机构强制指定患者使用缺陷医疗产品，造成患者损害的，医疗机构和医疗产品的生产者应当共同承担赔偿责任。,3、药品、消毒药剂、医疗器械本身存在缺陷，但医疗机构在采购产品时，已经尽到了足够的注意，但仍然未能发现产品存在的缺陷。此时，应当由产品的生产者承担赔偿责任，医疗机构不应当承担责任。医疗机构先行承担责任的，有权向医疗产品的生产者追偿。4、医疗机构使用缺陷医疗产品致患者损害，无法确定缺陷医疗产品的生产者或者提供者的，应当由医疗机构承担赔偿责任。5、医疗机构本身就是缺陷医疗产品的生产者，即医疗机构使用自己生产的缺陷医疗产品致患者损害的，则应当由医疗机构承担赔偿责任。,（二）输血感染造成患者损害,输血感染是指输入不合格血液即被病菌污染了的血液。血液一般是由血站提供给医疗机构，然后由医疗机构输入到患者体内的。如果血液是由血站提供的，按照献血法第10条的规定，血液质量的监测是由血站来完成的，医疗机构对血站提供的血液不再进行检查，但必须进行核查。如果医疗机构尽到了核查义务但仍未发现血液不合格的，应当由血液提供机构即血站承担赔偿责任。医疗机构先行承担责任的，有权向血液提供机构追偿。如果医疗机构未尽此等核查义务，就认为其有过失，应当与血站共同承担赔偿责任。,【实务指导】,一、医疗产品损害赔偿纠纷案件被告的确定 根据侵权责任法的本条规定，为了方便受害患者获得赔偿，患者既可以起诉医疗产品的生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以起诉医疗机构请求赔偿，还可以同时起诉医疗机构和缺陷产品的生产者或者血液提供机构。 如果患者仅选择起诉医疗机构，而医疗机构又因此承担了赔偿责任，那么，医疗机构不仅可以向医疗产品的生产者、血液提供机构追偿，还可以同时向他们主张因此遭受的其他损失。,二、医疗产品损害责任的举证责任规则,在药品、消毒药剂、医疗器械和血液及制品等医疗产品损害责任中，医疗违法行为、损害事实、因果关系应由受害患者一方负担举证责任。在受害患者的证明达到相当可能性时，如果医疗机构认为损害是由受害患者故意引起的，由医疗机构承担举证责任，不能证明的，成立医疗损害责任。,【案例解析】,王某与北京某医院、上海某医药公司、上海某制药厂人身损害赔偿纠纷案。2007年5月，王某因患急性髓性白血病入住北京某医院接受治疗，8月3日，北京某医院进行鞘内甲氨喋呤注射，术后王某出现排尿困难、下肢无力、行走困难等症状，最终导致王某瘫痪。王某遂将北京某医院、上海某医药公司、上海某制药厂诉至法院。经查，上海某制药厂生产的抗癌药甲氨喋呤在生产过程中混入了硫酸长春新碱，长春新碱对神经具有一定毒害作用，国家食品药品监督管理局及卫生部在接到相关报告后己停止该批药物的使用。经法院主持调解，各方当事人达成协议，由上海某制药厂一次性赔付王某各项费用70余万元，上海某医药公司承担连带赔偿责任；北京某医院不承担责任。,甲氨蝶呤是应用于治疗白血病的有效药物。但是，如果该药物在生产过程中受到污染，则不但起不到治疗疾病的作用，反而会对患者的身体造成不应有的损害。2007年，我国部分地区发生了为患者进行鞘内甲氨喋呤注射而引起的不良反应事件，国家食品药品监督管理局和卫生部组织专家，对广西和上海等地发生的鞘内注射上海某制药厂生产的注射用甲氨蝶呤相关不良事件病例进行了调查和分析。为保证公众用药安全，2007年7月30日，国家食品药品监督管理局和卫生部联合发出通知：暂停上海某制药厂两批号注射用甲氨蝶呤用于鞘内注射。事件发生后，受害患者纷纷要求医院及上海某制药厂承担赔偿责任。本案便是其中的一个例子。在本案中，上海某制药厂生产的药物存在缺陷证据确凿，因此，在诉讼中，上海某制药厂主动承担了赔偿责任。,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,解读：医疗机构的免责事由。,其一，患者或其近亲属不配合时，医疗机构及其人员无过错的不承担赔偿责任，有过错的按过错承担相应责任，此规定体现了公平原则。同时注意，这里指的不配合是指不配合符合诊疗规范，而对于是否符合诊疗规范的证明责任应归于医疗机构。 其二，在抢救生命垂危患者过程中，由于医疗行为以外的不可控制的因素造成患者损害的，医务人员因尽到了诊疗义务而无过错，此事应属于意外事件。 其三，此项中的“当时医疗水平”应与本章第57条中规定的一样，应综合考虑各种因素来确定。,医疗活动是一种高度风险的活动。因为诊疗对象和病症千差万别，虽然医学技术迅猛发展，但对于有些疾病，现代诊疗技术还是无法完全治愈。并且在医疗活动中，某些不良后果的出现是根本无法预见，也是防不胜防的。有些情况下，即便医疗机构和医务人员不存在违法违规的过失行为，进行医疗活动也可能发生患者人身损害的后果。出现这样的情形，即使造成患者损害，医疗机构也不应当承担责任。 关于医疗机构的免责事由。医疗事故处理条例第33条规定，有下列情形之一的，不属于医疗事故：（1）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；（2）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；（3）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；（4）无过错输血感染造成不良后果的；（5）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（6）因不可抗力造成不良后果的。,侵权责任法的本条规定参考了医疗事故处理条例的上述规定，但是有所删减，可以说是吸收了其合理的部分，规定了三种医疗机构免责的情形。 一、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗 在医疗活动中，对患者的诊疗护理一方面需要医务人员的精心工作，另一方面也需要患者及其近亲属的积极配合。从一定意义上讲，患者及其近亲属的积极配合，是充分发挥特定治疗措施取得良好效果的重要保证。但在实践中，有些患者或者其近亲属往往做不到这一点。例如患者或其近亲属不如实向医务人员陈述有关病史；不按照医嘱服药；不接受医生的合理治疗措施；患者或其近亲属拒绝紧急情况下的必要手术；擅自离院出走或者擅自采取其他治疗手段等。患者一旦因此发生意外情况或者延误治疗抢救时机而产生损害后果的，也可能会引起医患之间的医疗争议。对受害人自负风险的行为，不能一概作为免责事由，而应具体问题具体分析。,如果完全是因为患者或者其近亲属自身的原因造成损害的，医疗机构不承担责任。如果患者或者近亲属拒不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，但医疗机构也有过错的，应当减轻医疗机构的赔偿责任。例如，医疗机构在解释医疗专门术语方面存在欠缺，履行告知义务不充分，等等。,二、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务,在患者处于生命垂危等紧急情况下，医疗机构实施的抢救行为具有紧迫性。如对发生车祸，不立即截肢将极可能发生败血症造成死亡的垂危患者，只有截肢才能保住患者的生命。此时，很难要求医务人员像平时那样作出全面的、非常准确的判断。因此，在这种紧急情况下，为了抢救患者的生命而采取的紧急医学措施给患者造成损害的，如医务人员已经尽到合理诊疗义务的，医疗机构不应当承担赔偿责任。,三、限于当时的医疗水平难以诊疗,医学科学处于不断的发展过程中，迄今为止，人类认识疾病和战胜疾病的能力还十分有限，对于大量的疾病，医学仍没有有效的治疗手段。在这种情况下，许多患有疑难杂症患者的损害按照目前的医学科学技术可能既无法预见也无法避免，属于医学上的不可抗力，医疗机构对此不应当承担赔偿责任。,【案例解析】,2007年11月21日16点左右，肖某陪已有9个多月身孕的“妻子”李某到北京某医院就诊，经过三个多小时的抢救，因肖某始终不同意医院给李某做剖腹手术，最终不仅导致胎儿死于腹中，而且也使李某失去了可能抢救的时机，终因呼吸、循环衰竭，心跳停止，抢救无效死亡。孕妇李某的父母起诉称，其女儿李某因感冒、畏寒、咳嗽等病症，在肖某陪同下到北京某医院呼吸内科门诊就诊。院方在没有采取任何诊断手段和急救措施情况下，将李某转到妇产科住院，并对她进行剖宫产手术前准备工作，后因肖某拒绝在手术同意书上签字，手术未能进行。而北京某医院没有对李某采取有效的救助措施，最终造成一尸两命的惨剧，北京某医院具有不可推卸的责任。,北京某医院答辩称，李某于2007年11月21日下午在肖某的陪同下到该院呼吸内科门诊就诊。经过检查发现，李某病情危重，医院妇产科、ICU、麻醉科联合对她进行了积极抢救，并请石景山区危重症孕产妇抢救小组组长等专家会诊。其间，因考虑挽救母儿生命，建议进行剖宫产手术，但因自称是李某丈夫的肖某拒绝而未能进行。北京某医院认为对李某的诊断、治疗、抢救已充分尽到了法定义务，无任何过错，她的死亡与医院的医疗行为没有因果关系。2009年1月16日，法院委托中天司法鉴定中心对北京某医院的诊疗行为是否存在过错，以及该过错与李某的死亡后果之间是否存在因果关系进行鉴定。鉴定结果显示“患者李某的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关。北京某医院对患者李某的诊疗过程存在的不足与患者的死亡无明确因果关系。”,对此鉴定结论，法院在案件审理中曾向鉴定中心再次致函询问，鉴定中心书面回函进一步明确，李某病情危重而且复杂，属于死亡率极高的病例，这些因素是患者最终死亡的主要因素。医院虽然在医疗行为中存在不足，对抢救患者有一定不利影响，但对患者最终死亡无因果关系。 法院经审理认定，北京某医院的医疗行为与李某的死亡后果之间没有因果关系，不构成侵权，不应当承担赔偿责任。最终，法院一审判决驳回了李某父母的诉讼请求。但北京某医院表示愿意给予李某家属经济帮助，考虑到本案的实际情况，法院判定北京某医院支付李某父母10万元的经济补偿。 本案患者李某损害后果的出现，一个主要的原因是肖某拒绝在手术同意书上签字，导致医院的抢救措施无法进行。在诉讼中，参考鉴定结论，法院判决医院不承担赔偿责任。,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,解读：本条第一款规定事实上是对病历资料的列举解释。第二款规定患者有权查阅复制上述资料，这是对患者知情权的事后保护。在医疗事故处理条例第10条中对患者的查阅、复制权就早有规定，且规定此服务不是免费的。但是遗憾的是，无论本法还是医疗事故处理条例对于医疗机构应患者要求提供复制服务的时间均未做规定，这样既给了部分医疗机构拖延的合理借口，又给了他们造假的时间。,一、病历资料的范围 病历资料是医疗活动的记录，它对于医疗机构、医务人员以及患者具有同样重要的意义。参考卫生部制定的医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范，本条规定的病历资料包括病历及其他医学文书。,（一）病历,根据医疗机构病历管理条例第2条的规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历可以分为客观性病历和主观性病历。 客观性病历是指记录患者的症状、体征、病史、检查结果、医嘱等客观情况的资料，还包括为患者进行手术、特殊检查以及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其家属签字的医学文书资料。主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。,主观性病历是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见而记录的资料。主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料。 （二）其他医学文书 在病历之外，其他医学文书主要包括：（1）医疗证明：出院证明书、病情证明、诊断证明、死亡证明、健康证明、出生证明等；（2）处方及药方记录；（3）医疗费用收费清单、医疗物品采购记录等。,二、病历资料在医疗损害赔偿纠纷中的意义,病历资料作为医疗活动信息的主要载体，反映了医疗活动过程中的各种情况，一旦发生医疗损害赔偿纠纷，无论是医疗机构还是患者一方最为关注的就是病历资料。医疗损害发生后，事过境迁，对于引起损害发生以及损害发生时的客观情况不可能再现。这一切都需要证据来证明。在医疗损害赔偿纠纷中，病历资料是第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗损害赔偿纠纷作出准确鉴定与判断其性质以便作出正确处理的前提条件。病历资料也是判断医务人员在医疗活动中是否存在医疗过失行为，以及医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度的最主要的依据。同时，病历资料还是判断医疗损害后果与患者原有疾病状况之间有无因果关系以及因果关系程度的依据。,三、医疗机构对病历资料的填写及管理义务,基于上述病历资料的重要性，必须保证病历资料的客观、真实、完整，这就要求医疗机构对病历资料进行认真填写及科学管理。因此，本条第1款规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。根据前文提及的医疗法规、规章的有关规定，医疗机构的填写和管理义务主要包括：第一、医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求填写、制作病历资料；第二、医疗机构应当按照规定妥善保管病历资料；第三、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员在抢救结束后应按规定据实补记并加以注明；第四、严禁涂改、伪造、篡改、隐匿、销毁病历资料。,四、患者对病历资料的查阅、复制权,医疗事故处理条例第10条规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构为患者复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 为了保障患者对病历资料的查阅、复制权，本条第二款明确规定，患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,需要注意以下问题： 第一，患者享有查阅、复制病历资料的权利并非是绝对的。在特定情形下，为了保护正在接受诊疗患者的生命健康权，患者查阅、复制病历资料的权利可能受到限制。例如，执业医师法第26条规定，“医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果”。医疗机构管理条例实施细则第62条亦规定，“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属”。而医疗事故处理条例第11条后半段也强调，医疗机构及其医疗人员在履行告知义务时，“应当避免对患者产生不利后果”。可见，如果允许患者查阅病历资料可能对其产生不利后果，那么医疗机构有权拒绝向其提供相关资料。,第二，在诉讼中，患者有权复印医疗机构提交的病历资料。当前，许多医疗机构对法院允许患者复印其提交给法院的所有病历的做法提出异议，认为按照医疗事故处理条例的规定，患者仅有权复印客观性病历，而无权复印主观性病历。对此，我们认为，依据民事诉讼法及相关司法解释的规定，医疗机构提交的所有病历资料均为证据材料，患者作为一方当事人有权复印对方提交的所有证据材料。 第三、关于医疗机构提供的医疗费用收费清单的问题。在医疗机构要求患者支付拖欠的住院医疗费时，医疗机构提供自己收费系统生成的住院医疗费明细，以证实实际医疗费的数额。患者则以该费用未经自己确认而不予认可。在此情况下，应该如何处理？我们认为，从患者的知情权考虑，患者对医院的收费项目有疑问的，医院应当予以解释说明。如果患者进一步对某项具体的医疗费用的必要性和合理性提出异议，应当提交初步的证据。如果这些证据能够有针对性地指向某些具体的诊疗项目、医用材料或者药品，则应当由医院举证证明其用药及其他治疗措施在病历中有所体现、用药及其他诊疗措施确有必要，以及其收费标准符合有关规定。如果患者只是对医院的医疗费用整体不认可而不提交初步证据的，医疗机构可以按照住院医疗费明细要求患者支付医疗费用。,【案例解析】,杨某因病5次入住北京某医院治疗，后因肺部感染死亡。北京某医院发现患者的部分住院病历丢失，并向当地派出所报案，但直至诉讼时，病历尚未找到。杨某之子诉称，杨某因老年痴呆症到北京某医院住院。在医院的治疗下，患者的病情却不断加重，老人去世后，医院没有建议进行尸检。当他要求复印封存病历时，医院却声称将患者的部分病历丢失，故要求医院赔偿护理费、住院伙食补助、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金共17万余元。北京某医院辩称，该院在诊疗过程中，未违反诊疗常规，不存在医疗过错，患者的死亡是其自身疾病发展所致，与医院的诊疗行为无因果关系，原告的请求缺乏事实和法律依据，请法院驳回其诉讼请求。法院经审理认为，当事人遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历，或以其他不正当手段改变病历资料的内容，导致医疗行为与损害后果之间的因果关系不明或有无过错无法认定的，应承担不利的诉讼后果。北京某医院对杨某的病历保管不力，导致该病历丢失，应承担赔偿责任。根据杨某自身疾病的状况，法院酌定由北京某医院赔偿原告全部经济损失的70。 侵权责任法颁布前，在医疗损害赔偿纠纷中，当事人起诉后，医疗机构是否有过错，是由医院方举证证明的，其中，病历资料是非常重要的证据，把证据丢失医院就不能证明自己无过错，就要承担对自己不利的后果。,第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者