冠心病介入护理新进展

冠心病介入治疗及护理新进展,湖南省马王堆医院心血管二病区柳素玲(副主任护师),内容提要,了解冠心病常见介入诊疗方法冠心病介入治疗的适应证，并发症冠心病介入诊疗的护理（术前、术中、术后）冠心病介入治疗护理新进展,随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化心血管疾病逐年增加,冠心病是一种危及生命的疾病,动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾病,不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovascular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365372,动脉粥样硬化,每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,冠心病的治疗,药物治疗：扩冠、抗凝、稳定斑块、降脂等介入治疗： PTCA和支架置入术外科搭桥手术（CABG）,冠心病的介入诊疗手段,诊断 冠脉造影（coronary angiography,CAG) PCI辅助诊断技术（血管内超声，冠脉内多普勒血流测定，冠脉内压力测定）治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI） PCI辅助器械治疗（切割球囊，冠状动脉斑块旋磨术，定向冠状动脉斑块旋切术，血栓保护装置）,冠心病介入治疗方法示意图,冠脉造影,目的：明确或排除冠脉疾病，是目前诊断冠心病的金 标准入路途径：股动脉途径 桡动脉途径 肱动脉途径,冠脉造影的方法： 通过穿刺股动脉或桡动脉，在X线透视下，将造影导管送到左右冠脉开口，再沿导管注射造影剂使左右冠脉显影并电影记录过程。直观了解冠脉情况。,冠脉造影适应证,临床症状怀疑冠心病：胸闷、胸痛、心悸等不适；心电图有缺血证据，虽无症状为进一步明确诊断及治疗均可行冠脉造影。心脏重大手术前：对年龄超过45岁，需行（如心脏换瓣术）者。 怀疑冠状动脉畸形：如冠状动静脉瘘等。,冠脉造影禁忌证,1.凝血功能障碍 2.严重肝、肾功能不全者 3.其他不能耐受手术的情况,经皮冠脉介入治疗（ PCI ）,1.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）见图 是用以扩张冠状动脉内径，解除其狭窄，使相应心肌供血增加，缓解症状，改善心功能的一种非外科手术方法，是冠状动脉介人治疗的最基本手段。2.冠状动脉内支架植入术（见图） 是在PTCA基础上再植入支架，目的是为防止和减少PTCA后急性冠状动脉闭塞和后期再狭窄，以保持血流通畅,PTCA示意图,冠脉内支架植入,Pre,Post,PTCA和支架置入术前术后,经皮冠脉介入治疗（PCI）,3.冠状动脉内旋磨术（Rotational Coronary Atherectomy，RCA）采用超高速的旋磨头将动脉粥样硬化斑块磨成很多细小的碎屑达到清除冠状动脉管腔阻塞、扩大管腔的目的,经皮冠脉介入治疗（PCI）,4.旋切术和激光成形术（Directional Coronary Arherectomy ，DCA）经导管将切割装置引导到病变部位，将斑块组织切除并取出体外的一种方法,支架植入适应证,冠状动脉不完全性狭窄，程度在 75%以上 冠状动脉单支或多支孤立、向心性、局限性、长度15mm的无钙化病变新近发生的单支冠状动脉完全阻塞冠状动脉旁路移植血管再狭窄病变,支架植入禁忌证,冠状动脉僵硬或钙化性、偏心性狭窄慢性完全阻塞性伴严重钙化的病变多支广泛性弥漫性病变冠状动脉病变狭窄程度50%或仅有痉挛者无侧支循环保护的左主干病变,冠心病介入治疗的护理,术前护理术中配合术后护理,术前护理 （一）心理护理,第一步 准确评估患者的心理状态及相关信息 是否了解将要施行的手术？ 是否伴有焦虑、恐惧心理？ 是否熟悉医务人员及周围环境？ 是否已签署手术知情同意书？,第二步 针对性地健康教育介绍手术的意义、方法、大概需要的时间及患者如何配合 术前训练床上排便,第三步 及时的进行心理疏导 鼓励病人表达心中的顾虑，给予正确的 诱导与解释 鼓励患者术前参观手术室，熟悉手术人 员及环境 动员家庭社会支持系统实施有效的心理 护理 必要时术前晚给予镇静剂促进睡眠,术前护理 （二）皮肤准备,术前一日沐浴，保持术区皮肤清洁术区备皮 （如双侧腹股沟、外阴、大腿上1/2范围 ）,术前护理 （三）肠道准备 手术术前禁食禁水6h 急诊手术除外,术前护理 （三）术前用药手术前一日做好造影剂及抗生素过敏试验术日暂停使用血管扩张药择期手术：术前常规抗血小板3天（氯吡咯雷 75mg QD）急诊：2小时口服氯吡咯雷 600mg,术中配合,用物齐全、完好病人的体位并发症的观察：动脉痉挛 血管迷走反射 造影剂过敏 心律失常 肝素的配制与追加准确记录各种监护参数,术后护理,卧位要求经股动脉途径：绝对卧床休息，术肢伸直24小时。经桡动脉途径：卧床休息，不限制行走等活动。正确指导，最大程度地保证病人的舒适，避免角色强化或缺如,术后护理,饮食 如无特殊禁忌，术后可立即进食，鼓励饮水，促进造影剂的尽早排泄，加强补液。,术后护理,病情观察1.内容：心率、心律、血压、尿量、心电图、穿刺部位、术肢体远端血运、心肌酶学等2.要求：常规心电监护24小时以上 常规复查心电图与术前比较 密切观察出血征象 每小时以探测仪监测术肢远端血氧饱和度,术后护理,常见并发症的观察及处理（1） 迷走反射诱发因素：紧张、疼痛、液体量不足、大剂量使用扩血管药物或利尿药物术中、术后24h内、拔除动脉鞘管时容易发生表现：低血压、心率慢、恶心呕吐、面色苍白、出冷汗等处理：阿托品1mg静脉注射，加快补液，必要时给予血管活性药物升压,术后护理,常见并发症的观察及处理（2） 出血、血肿急性期加压止血、延长制动时间、外科修补损伤血管一并取出血肿慢性期热敷、理疗、观察、外科取血肿,术后护理,常见并发症的观察及处理（3） 动静脉瘘 假性动脉瘤临床表现：患侧肢体胀痛不适，扪诊局部有包块，听诊有血管杂音处理首选非手术疗法压迫手术疗法假性动脉瘤可以超声引导下注射凝血酶,术后护理,常见并发症的观察及处理 （4） 造影剂过敏或毒性反应表现恶心、呕吐、寒战、发热、过敏性休克、喉头水肿及心跳呼吸骤停等防治注意询问过敏史，尤其是碘剂过敏史推荐使用非离子性造影剂，减少过敏反应发生率常备气管插管装置术后促进造影剂尽在早排泄，有肾功能障碍者警防造影剂肾病对症及抗过敏治疗,术后护理,常见并发症的观察及处理 （5) 支架内血栓形成分为:急性/亚急性/晚期 发生率分别为0.15%/0.59%/0.15%晚期血栓形成药物涂层支架略多于普通支架预防:1.加强抗血小板治疗 2. 保证有效循环血量,术后护理,抗凝与抗血小板 抗血小板 阿司匹林（长期0.1QD） 氯吡咯雷（X3月裸支架；X12月药物支架） IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁维持24h ）抗凝肝素： 普通肝素（术后24h） 低分子肝素（术后1周皮下注射） 华法林,健康教育,纠正患者对疾病认识误区（正确认识裸支架与药物支架的利弊及适应证，并非万事大吉）强调二级预防（改变生活方式，控制危险因素），支架针对局部、药物针对全身药物指导：规范化的抗血小板治疗康复指导，提高生活质量,良好的生活习惯,合理膳食 控制体重 适当运动 良好心态,冠心病介入治疗新进展（穿刺途径的进展）,传统途径：股动脉，病人需严格卧床12小时以上桡动脉途径优点，无严格制动要求，术后病人舒适感较强但：受到患者血管条件限制需行Allen试验确定是否经桡动脉途径,Allen试验方法步骤,术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉；嘱患者反复用力握拳和张开手指57次至手掌变白；松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化,Allen试验临床意义,Allen试验阴性：若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，可以经桡动脉进行介入治疗Allen试验阳性：若10s手掌颜色仍为苍白，表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行介入治疗,冠心病介入治疗新进展（治疗方法的进展）,单纯球囊扩张术(PTCA)再狭窄发生率高达50%,金属裸支架植入术(PTCA+STENT)再狭窄发生率约为30%。,药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。,介入治疗史上的三座里程碑,冠心病介入治疗新进展(药物涂层支架的使用),减少了支架内再狭窄但：由于内皮化缓慢，迟于普通支架 ，术后延迟血栓事件发生率显著增加，因此应加强术中和术后的抗凝抗血小板治疗（双抗至少12月）。 价格相对较昂贵,展望,新一代药物支架的开发（可降解、新型药物、新型的载体）生物可降解支架:是一种化学大分子聚合物,在完成对血管一定时间的机械性支撑作用后,能够匀速降解.它除了具有一般金属支架的特征外,它们的降解产物对血管无毒性作用,且具良好的生物相容性,具备了在降解过程中释放药物的功能,冠心病介入治疗新进展(新产品的使用),血栓去除装置:可以将冠脉内的血栓吸出 ，防止栓子和斑块碎屑脱落到微循环中而造成的无再流现象。针对软的血栓、斑块：血栓去除装置针对硬的病变（钙化）：旋切和旋磨,冠心病介入护理进展与展望(分享我科的经验),院内护理的程序化术后随访规范化健康教育形式的多样化,院内护理的程序化,建立心导管介入病人护理工作流程：涉及术前、手术室配合、术后护理等工作流程，全体护理人员共同遵循。