传染病学艾滋病

艾 滋 病Acquired Immune Deficiency Syndrome,首都医科大学附属北京佑安医院金荣华,一、概述,（一）艾滋病的发现,1981年，美国，5名同性恋中患卡氏肺孢子虫肺炎，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。均有免疫功能减退，主要是CD4+ T细胞的数减少。称为获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）。同年6月美国CDC最先向全世界报道AIDS。1983年5月由法国科学家首次分离鉴定了病原体（人类免疫缺陷病毒HIV）；同年在非洲发现异性间传播并发现HIV-2。,（二）概念,艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS），是由HIV引起的慢性传染病。HIV主要侵犯人体的免疫系统，包括CD4+ T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞等，主要表现为CD4+ T淋巴细胞数量不断减少，最终导致人体免疫功能缺陷，发生各种机会性感染和肿瘤。,二、病原学,（一）概述,HIV属于反（逆）转录病毒科。慢病毒属人慢病毒组。分两个型，即HIV-1和HIV-2型。 两型均为单链RNA病毒。,（二）HIV形态,HIV球形/椭圆形；直径直100120nm。外层为类脂质包膜、表面有锯齿样突起包膜糖蛋白gp120、gp41。Gp41为跨膜蛋白，能辅助HIV进入细胞。内有圆柱状核心, RNA、RNA逆转录酶、整合酶和蛋白酶，有核心蛋白P24、P6、P9包裹。核与膜之间有基质蛋白P17。,（二）HIV形态,（三）HIV分子生物学特点,HIV全长约9.2kb，含有gag、pol、env个结构基因，个调节基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表达调节子）和个辅助基因（nef负调控因子、vpr病毒蛋白、vpu病毒蛋白和vif病毒感染因子）。,（三）HIV分子生物学特点,HIV具有极大的变异性，各基因的变异程度不同，env基因变异率最高。HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、病毒DNA与宿主DNA之间的基因重组以及药物选择压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药的重要原因。,（四）HIV的抵抗力,HIV对外界的抵抗力较弱，对热敏感。56，30分钟失去感染性，100，20分钟灭活。对75%酒精、0.2%次氯酸钠、5%8%甲醛及有机溶剂敏感。HIV对紫外线、X射线不敏感。,三、流行病学,三、流行病学,1.传染源 病人和无症状携带者。2.传播途径性接触传播；血液传播（输血及血制品,器官移植、人工受精、注射/吸毒）；母婴传播。,三、流行病学,3.易感人群普遍易感。高危人群：男性同性恋；性乱；静脉药隐者；血友病和多次输血者；艾滋病感染者所生的婴儿。,三、流行病学,4.流行概况 2011年全球仍存活有3千多万HIV感染者。新增感染人数约250万，比10年前下降约20，其中儿童新增感染者数量约为33万。全球死于艾滋病的人数自2005年的峰值230万降到2011年的170万。母婴渠道感染的儿童人数也已从2003年的峰值57万下降至33万。抗病毒治疗的覆盖率也在迅速扩大。1995年以来，全球已经有1400万人的生命因为使用抗病毒治疗而得到挽救。,四、发病机制及病理,（一）HIV侵入及复制过程,HIV辅助受体gp120与CD4特异受体结合细胞内两条病毒RNA链逆转录酶逆转录成单链DNADNA聚合酶复制。一部分装配成HIV，以芽生方式释出，再感染其他细胞。一部分与宿主的DNA整合，成为潜伏状态的前病毒。,（二）CD4+T淋巴细胞受损伤的方式和表现,（1）直接损伤，细胞溶解，破裂。（2）免疫损伤（gp120）。（3）骨髓干细胞受损（CD4+ T细胞生成障碍）。（4）Th1/Th2比例失调与功能受损。,（三）HIV嗜性与发病关系,CD4+ T淋巴细胞（细胞免疫功能）。B淋巴细胞（体液免疫功能紊乱，多克隆Ig，特异抗体）。单核巨噬细胞（处理抗原功能并成为病毒贮藏所）。骨髓干细胞：NK细胞主要为功能缺陷，失去正常的免疫监视作用。机体免疫系统崩溃各种机会感染和肿瘤。小神经胶质细胞。与HIV相关性脑病有关。,（四）病理,机会感染引起的病变中炎症反应轻。淋巴结反应增生，滤泡增生性淋巴结肿。胸腺萎缩、退行性变、炎性病变。中枢神经系统病变：神经胶质细胞灶性坏死，血管周围炎性浸润，脱髓鞘改变。肿瘤。,五、临床表现,（一）分期,HIV潜伏期长，210年发展为AIDS。HIV感染人体后分为三期：期（HIV急性感染期primary infection） 期（HIV无症状感染期asymptomatic infection） 期（AIDS）,（二）期（HIV急性感染期）,感染HIV后，部分病人出现症状。起病急剧，出现发热、出汗、咽痛、头痛、恶心、厌食、全身不适以及关节、肌肉痛等症状（急性病毒血症表现）。可伴有红斑样皮疹、腹泻。全身淋巴结肿大。血小板减少，淋巴细胞亚群检查CD4+/CD8+细胞比例倒置。此时血中可检出HIV RNA及P24抗原。此期约持续12周。,（三）期（HIV无症状感染期）,本期可由原发HIV感染或急性感染症状消失后延伸而来，临床上没有症状。血中能检出HIV RNA以及HIV核心蛋白P24和包膜蛋白gp120的抗体（即抗-HIV）。此期可持续210年或更长。,（四）期（AIDS）,1.HIV相关症状（即ARC）发热、乏力、全身不适、盗汗、厌食、体重下降（10%）、慢性腹泻、易感冒。全身淋巴结肿大、肝脾肿大（持续性全身淋巴结肿大综合征，PGL）。除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；淋巴结直径1cm，无压痛，无粘连；持续时间个月以上。,（四）期（AIDS）,2.各种机会感染最常见的病原体：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、人肺孢子虫、结核杆菌感染。其他EB病毒、鸟分枝杆菌、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌等感染。可以涉及：呼吸、消化、皮肤黏膜、眼、神经。,（四）期（AIDS）,2.各种机会感染（1）呼吸系统：卡氏肺孢子虫肺炎（PCP），最常见的机会感染，7080。是艾滋病人死亡的主要原因之一。结核杆菌感染、隐球菌、念珠菌引起的肺部感染。,（四）期（AIDS）,2.各种机会感染（2）消化系统：口腔和食道的念珠菌、疱疹病毒、巨细胞病毒。致口炎、食道炎。胃肠黏膜感染疱疹病毒、隐孢子虫、念珠菌等引起肠炎。腹泻和体重减轻。肛周疱疹。（3）眼部：受累较常见，但易被忽视。常见的有巨细胞病毒性视网膜炎、弓形虫视网膜炎、脉络膜炎、视网膜剥脱等。,（四）期（AIDS）,3.继发肿瘤最常见Kaposis sarcoma、非何杰金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma）等。肿瘤可发生在皮肤、口腔黏膜、胃肠道、中枢神经系统。,（四）期（AIDS）,4.神经系统症状（30%70%出现）（1）HIV感染造成：艾滋病痴呆综合征。（2）机会感染：脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、进行性多病灶脑白质炎、巨细胞病毒脑炎和格林巴利综合征。 （3）机会肿瘤：淋巴瘤。（4）常见症状与体征：头晕、头痛、恶心、呕吐，也可表现为反复发作的癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪等。,六、实验室检查,六、实验室检查,1.血常规 不同程度的贫血、白细胞减少。2.免疫学检查 T细胞总数，CD4+ T细胞。3.病原学检查（1）主要检测HIV抗体：酶联免疫法常用，为初筛试验；免疫印迹法（western blot）为确证试验。（2）抗原检测。（3）PCR法检测HIV核酸，可定量。,六、实验室检查,3.病原学检查HIV RNA和P24抗原的检测有助于HIV感染/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。病毒载量变化可预测疾病的进程、提供开始抗病毒治疗依据、评估治疗效果、指导治疗方案调整以及HIV感染早期诊断的参考指标。结合CD4细胞计数更有效。,七、诊断与鉴别诊断,（一）诊断原则,注意各种高危因素，结合临床表现和实验室检查。应慎重。,（二）诊断标准,急性感染期：高危因素，类传单样表现。血清学检查确诊。无症状期：有流行病学史，结合抗HIV阳性即可诊断，或仅实验室检查抗HIV阳性即可诊断。,（二）诊断标准,艾滋病期：有流行病学史、实验室检查HIV抗体（+），加16项指示疾病（1项肿瘤、1项体质性疾病、2项中枢疾病、12项各种严重的机会感染）中的任何一项；或者HIV抗体（+），而CD4+ T淋巴细胞计数200个/L。,（三）鉴别诊断,本病临床表现复杂多样，易与许多疾病相混淆。免疫缺陷改变须与先天性或继发性免疫缺陷病相鉴别。急性期应与传染性单核细胞增多症、结核病、结缔组织病等相鉴别。淋巴结肿大应与血液系统疾病相鉴别，特别要注意与性病淋巴结病综合征鉴别。艾滋病期表现复杂，对不明原因的机会感染和肿瘤发生者高度重视。,八、预后,八、预后,部分感染者无症状感染期可达10年以上，如早期进行合理有效的抗病毒治疗，多数患者可以获得免疫重建，减缓疾病进展，长期停留在无症状期或PGL期。如果发展至AIDS期，则预后凶险，若不进行抗病毒治疗，病死率极高，常在618个月内死于机会性感染。,九、治疗,（一）综合治疗,综合治疗包括：抗病毒；重建免疫；治疗机会感染、抗肿瘤；支持和对症治疗。,（二）关爱法宝,癌症同情，仇人原谅AIDS歧视，友人不往来AIDS的预防分为三个水平上的预防 个人 、家庭 、社会,（三）抗病毒治疗,1.抗病毒治疗目标降低HIV相关的发病率和病死率，降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限；重建或者维持免疫功能；减少免疫重建炎性反应综合征；减少HIV的传播，预防母婴传播。,（三）抗病毒治疗,2.我国免费抗病毒治疗时机（2011年）,（三）抗病毒治疗,3.抗病毒治疗方法核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定、拉米夫定。非核苷类逆转录酶抑制剂：快，易耐药。奈韦拉平。蛋白酶抑制剂：茚地那韦，沙奎那韦, 奈非那韦。,（三）抗病毒治疗,3.抗病毒治疗方法联合不同作用环节的抗HIV药，提高疗效，减少耐药的产生。高效抗逆转录病毒治疗（HAART）。“鸡尾酒疗法”（Cocktail Therapy）。,（三）抗病毒治疗,4.抗病毒治疗方案常用联合用药方案：2种NRTIs加1种NNRTIs，如AZT/3TC/EFV、TDF/3TC/NVP；2种NRTIs加1种PI，如AZT/3TC/IDV；AZT/3TC/LPV/r；2种NRTIs加1种INSTI，如TDF/FTC/RAL；2种NRTIs加1种CCR5，如AZT/3TC/MVC。,（三）抗病毒治疗,4.抗病毒治疗方案我国目前将AZT或TDF+3TC+NVP或EFV作为一线治疗方案，TDF+3TCLPV/r作为一线治疗失败后的二线方案。在服药过程中应注意药物配伍禁忌、不良反应，同时应定期监测血常规、血生化、CD4+ T细胞计数、病毒载量等，用于副作用监测、安全性评价及抗病毒治疗效果评估。,十、预防,十、预防,1.对传染源的管理 疫情报告、