胰岛素泵在临床各种情况下的应用

1,胰岛素泵治疗在临床各种情况中的应用,2,内 容,CSII在2型糖尿病患者中的应用 CSII在1型糖尿病患者中的应用 CSII与妊娠 CSII在围手术期中的应用,3,CSII在2型糖尿病患者中的应用,4,2型糖尿病自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,5,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,从诊断开始（年）,细胞功能(%),UKPDS证实：细胞功能呈进行性衰退,6,2型糖尿病进行胰岛素治疗的新概念,ADA建议：无论是1型还是2型糖尿病均需严格控制血糖 （包括使用胰岛素），使糖尿病患者的血糖水平正常或 接近正常 随着病程的进展，胰岛细胞功能逐年减低 可以通过降低高糖毒性提高胰岛素的敏感性 胰岛素不增加心血管疾病的死亡率，可以降低一切与 糖尿病相关的死亡风险,7,胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用,补充或矫正内源性胰岛素的不足 减少或避免口服降糖药物的不良反应或缺点 改善内源性胰岛素分泌 改善胰岛素敏感性 抑制夜间过多的肝脏葡萄糖输出 降低葡萄糖对-细胞的毒性作用 延缓糖尿病的进程，防治糖尿病并发症,8,常规治疗（ ICT ）小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI）每日3次以上的胰岛素注射高血糖时额外注射胰岛素来校正用中长效胰岛素补充基础胰岛素，如glargine、NPH等用短效胰岛素来对付进餐和高血糖用胰岛素泵来调整基础率/大剂量（CSII）预设的持续而灵活的基础率，满足代谢需要可调的餐前大剂量，提供进食碳水化合物所需的胰岛素矫正大剂量，解决任意时间高血糖,当前胰岛素治疗方法,9,CSII vs. MDI的区别,10,CSII改善当前血糖控制,Boland and colleagues Diabetes Care November 1999,11,CSII与2型糖尿病比较CSII与MDI对2型糖尿病的血糖控制,J.Weinstein u.a.: 36th EASD Congress 2001, Glasgow Abstract 94, Dialectologies (2001) 44 Supply.1, A26,12,CSII与2型糖尿病 改善血糖控制水平,Mean HbA1c (%),Davidson et al., Diabetologia 1999, 42(suppl 1):A212.,13,HbA1c,Adapted from Pouwels MJJ, et al. Diabetic Medicine 2003;20:76-79.,Dur,. = 12,CSII治疗2型糖尿病患者,改善血糖控制水平,14,CSII与有严重胰岛素抵抗的2型糖尿病患者,Wainstein J: Diabetologia 43(suppl. 1):789, 2000,十名参加人员的HbA1c、体重及输注剂量减小,15,Adapted from F. Labrousse, L. Cazals, J.P. Tauber, H. Hanaire Broutin. Efficiency at 6 and 12 Months of the Association of External Pump and Oral Hypoglycemia Agents in Type 2 Diabetes. Diabetologia 2000; 43 Suppl. 1 #788,过度肥胖的2型患者: CSII + 口服药物,51例过度肥胖(BMI30)的2型糖尿病患者. 最多可以结合使用 二甲双胍,磺脲类药物及连续皮下胰岛素输注(CSII).虽然体重大约增加了3千克,TG减小了大约2毫摩尔/升,但LDL没有任何变化.六个月时,每个患者都选择继续使用CSII.这些结果表明,结合使用CSII和口服降血糖药物,对于使用口服药物和胰岛素结合治疗难于控制的2型患者,这种治疗的耐受性非常好而且有效.,16,2型患者更喜欢使用CSII而不是MDI,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,17,胰岛素泵在初发的2型糖尿病患者中的应用,新观念： 新诊断的2型糖尿病患者经过最初的强化治疗后，清除了高葡萄糖的毒性作用，提高胰岛细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，从而可以在较长时间里恢复正常血糖。,强化胰岛素治疗可能是处理新诊断2型糖尿病的又一主要手段,18,Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment Hasan Ilkova, MD1997Hebrew University Hadassah Medical Center , Jerusalem , Israel,Diabetes Care 1997;20:1353-1356,国外报导：胰岛素泵在初发的2型糖尿病患者中的应用,19,对初次诊断的2型糖尿病进行胰岛素泵强化治疗后，是否能带来胰岛素分泌功能和活性的明显改善，从而改变疾病的临床症状。,研究目的,20,受试者：13个新诊断的2型糖尿病人（11男2女） 经常规锻炼+饮食控制（30Kcal/kg），共3至6周后， 血糖控制没有基本改善的病人入选本实验组。 年龄：50.62.9年（range 27-67years） BMI： 26.90.8（range 24-34） 平均FBG：12.11.1mmol/l 餐后2小时血糖（PPBG）：16.91.8mmol/l HbA1c：110.7%,研究设计,21,治疗：用胰岛素泵CSII治疗两周。 后续治疗：继续进行常规锻炼 + 饮食控制，出院后的第1、 2、4周 和每月监测餐前、餐后2小时血糖、胰岛素水平、C肽值。 同时每月检测HbA1c。评价标准： 非常好：FBG7.8mmol/L 餐后2小时血糖10mmol/L 较好：FBG8.9mmol/L 餐后2小时血糖10% FPG14.73mmol/L 和/或 2hPG215mmol/L 治疗：胰岛素泵治疗2周评价标准： FPG6.81.2mmol/L 2hPG10.12.2mmol/L,29,研究设计,观察治疗前后IVGTT及胰岛素分泌测定胰岛素、C肽、胰岛素原/胰岛素胰岛素第一时相出现葡萄糖刺激后的胰岛素和C肽曲线下面积,30,结果（一）：CSII治疗的降血糖作用,治疗前：FPG(14.73)mmol/L 2hPG(215)mmol/L第二天：FPG(8.92.3)mmol/L 2hPG(144)mmol/L2周后： FPG(6.81.2)mmol/L 2hPG(10.12.2)mmol/L胰岛素基础输注量：(0.670.17)U/h三餐前追加总量：(328)U/d日用总量：(0.74U/kg),31,结果（二）：CSII治疗对细胞功能的影响,1. 胰岛素第一时相：注射葡萄糖后0-10min出现的快速分泌相，尖峰多在3-5min内。CSII治疗前无1例患者出现这一时相，治疗后多数患者恢复了不同程度第一时相分泌，1例患者完全恢复。CSII治疗后空腹胰岛素和C肽浓度无明显变化，注射葡萄糖后出现胰岛素和C肽分泌相，比治疗前各点都显著增加。,32,结果（二）：CSII治疗对细胞功能的影响,2.IVGTT时胰岛素和C肽曲线下面积(AUC)：治疗前胰岛素AUC (820141)pmol.L-1.min-1 治疗后胰岛素AUC (1271468)pmol.L-1.min-1 (p=0.000)治疗前C肽AUC (5.52.6)pmol.L-1.min-1 治疗后C肽AUC (7.53.2)pmol.L-1.min-1 (p=0.000),33,结果（二）：CSII治疗对细胞功能的影响,3. HomaB：反应细胞功能的指标 CSII治疗前3020，治疗后10674，明显增高 （p=0.000）4. 空腹胰岛素原，胰岛素原/胰岛素比值治疗前胰岛素10350，后10241pmol/L（p=0.000）治疗前胰岛素原3021pmol/L，后1510pmol/L（p=0.000）治疗前比值30%19%，后16%9%（p=0.000）,34,结 论,2周CSII治疗使初诊2型糖尿病患者血糖得到快速、稳定的良好控制 ；显著改善细胞功能，部分恢复第一时相分泌。糖尿病早期细胞功能损害是可逆的，早期予以胰岛素治疗，逆转高血糖对细胞的毒性损害作用，可使细胞功能得到最大恢复;胰岛素治疗不再被认为是长期口服药物联合治疗失败后的最终手段，更应看作是达到血糖控制目标宜早期应用的治疗方法。,中国糖尿病杂志2003年第11卷第一期,35,胰岛素泵在2型糖尿病患者的应用,初发2型糖尿病患者 需要外源性胰岛素治疗的2型糖尿病患者,36,CSII在1型糖尿病患者中的应用,37,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,几乎所有的1型糖尿病患者都具有应用胰岛素泵 治疗的指征 DCCT研究证实CSII组与常规治疗组相比，HbA1c 平均多下降1.7,38,Adapted from Ahern JAH, Boland EA, Doane R, Ahern JJ, Rose P, Vincent M, Tamborlane WV. Insulin pump therapy in pediatrics: A therapeutic alternative to safely lower HbA1c levels across all age groups. Pediatric Diabetes 2002;3:10-15.,CSII改善了控制水平CSII改善了各个年龄段儿童的A1c,胰岛素泵治疗对所有年龄段儿童均有效,39,Adapted from Heptulla RA, Allen HF, Gross TM, Reiter EO. Continuous glucose monitoring in children with type 1 diabetes:before and after insulin pump therapy. Pediatric Diabetes 2004:5:10-15,CSII特别改善了儿童患者的 A1c和饭后血糖控制水平,八名儿童佩戴 CGMS Gold系统，进行泵治疗的前后CGMS 系统提供了改善儿童血糖控制的信息使用CSII三个月以后，A1c由8.1%降低到7.3%早餐后分别为34924和26716 (p0.003)午餐后分别为34016和21720 (p0.003)使用CSII三个月以后，晚餐后的平均值具有都类似地降低了22% (p0.04).,血糖 (毫克/分升),40,与MDI相比,CSII降低了儿童患者发生严重低血糖的危险,Adapted from Jones TW, Davis EA. Hypoglycemia in Children with Type 1 Diabetes: Current Issues and Controversies. Pediatric Diabetes 2003; 4: 143,胰岛素泵治疗降低1型患者发生低血糖的风险,41,与MDI相比,CSII对1型DM提供了更好的血糖控制水平及更少的低血糖,Adapted from Litton J., J Pediatr 2002;141:490-495.,HbA1c,低血糖,n=9,42,多段基础率理由: 1型患者中存在的黎明现象,葡萄糖 毫摩尔/升,IV 胰岛素输注,5.5,6.5,0.16,0.14,0.12,0.10,22.00,24.00,02.00,04.00,06.00,08.00,Source: Perriello G et al; Diabetologia. 1991 Jan;34(1):21-8,43,胰岛素泵治疗与黎明现象,胰岛素泵治疗是唯一可以灵活 地分段设置夜间胰岛素释放量 的治疗方法，黎明现象是胰岛 素泵治疗的重要适应征。胰岛素泵使用吸收差异小于3%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注。如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象。,44,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,为什么由MDI转为CSII对年轻的1型糖尿病患者调查,45,ADA 2003 Selected Abstracts,新诊断的1型糖尿病胰岛素泵治疗前6个月的结果分析NESSHA RAMCHANDANI, SVETLANA TEN, ABIGAIL KAMSH-LIAN, HENRY ANHALT, ANJLI KUKREJA, NOEL MACLAREN, New York, NY,Diabetes 2003;52 (Suppl.1):1903,46,CSII与MDI相比可以提高生活质量，减少低血糖。我们认为从诊断起便采用泵治疗，容易被接受，简化病人的教育过程，保护病人的剩余细胞功能，延长蜜 月期。,新诊断的1型糖尿病胰岛素泵治疗前6个月的结果分析,ADA 2003 Selected Abstracts,47,ADA 2003 Selected Abstracts,方法：18名受试者，在诊断的第1个月内开始采用CSII （平均年龄=13.6+6.8岁，83.3%为男性，CSII前进行MDI的 时间为2.2+1.4周）对照组（N=21，诊断时的年龄为9.4+6.5年，52.4%为男性)两组之间年龄的差异无统计学意义（P=0.055)HbA1C起始值： CSII组 10.5+2.6% MDI组 10.2+2.8% （ P=0.74）胰岛素剂量/kg/day: CSII组 0.59+0.27 MDI组 0.53+0.26 （ P=0.57）,新诊断的1型糖尿病胰岛素泵治疗前6个月的结果分析,48,ADA 2003 Selected Abstracts,结果： 6个月后 保持血糖指标HbA1c达到或接近正常水平 CSII组：6.1+0.9%， MDI 组：6.4+1.0% （P=0.48） 胰岛素剂量（u/kg/day） CSII组：0.19+0.11u/kg/day MDI组：0.55+0.27u/kg/day （P=0.01） CSII组低血糖发生少，很少需要输注补充大剂量,新诊断的1型糖尿病胰岛素泵治疗前6个月的结果分析,49,ADA 2003 Selected Abstracts,结论：研究的数据说明CSII是1型糖尿病非常可行的起始治疗方法，可以将诊断后的蜜月期延长6个月。 还需要进一步的研究来确定对长期并发症的作用。,新诊断的1型糖尿病胰岛素泵治疗前6个月的结果分析,50,胰岛素泵在1型糖尿病患者的应用,更理想的HbA1C 减少低血糖,降低血糖波动 有效解决黎明现象 改善生活质量 延缓并发症,减少长期医疗费用,安全,有效,51,CSII在妊娠糖尿病或糖尿病妊娠时期的应用,52,怀孕：目标血糖水平,怀孕时A1C 水平应位于正常范围内接近6或非怀孕范围的20%,Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 151, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004,53,不良血糖控制的危害,胚胎早期：先天异常 中后期：胎儿宫内发育迟缓、羊水过多、巨大胎儿、 新生儿呼吸窘迫综合征等,54,怀孕：血糖控制的关键时期,将血糖保持在正常范围附近可以降低流产的危险。孕前和早孕过程中血糖水平升高，会引起严重的先天性异常并增加流产的危险。,Adapted from Mills JL, et al. Incidence of spontaneous abortions among normal women and insulin-dependent diabetic women whos pregnancies were identified within 21 days of conception N Engl J Med 1998; 319: 1617-23. Kitzmiller JL, et al. Preconception care of diabetes: Glycemic control prevents congenital anomalies. JAMA 1991; 265: 731-6. Chart above Barthlomew SP. Make way for baby: Planning for pregnancy. Diabetes Forecast December 1997; 22 (adapted from N Engl J Med 1988; 319: 1617-23).,55,怀孕：血糖控制的关键时期,Adapted from Kimmerle R, Heinemann L, Delecki A Berger M. Severe hypoglycemia incidence and predisposing factors in 85 pregnancies oftype 1 diabetic women. Diabetes Care 1992; 15: 1034-7. Case study, illustrated above, submitted by Lois Jovanovic, MD, Sansum Medical Research Institute, Santa Barbara, California.,-,-,使用胰岛素注射方法，要可靠地满足怀孕过程中对胰岛素要求的快速变化是非常困难的。一项研究报道了怀孕过程中并发严重低血糖的比例高达 41%。其中的77%发生在睡觉的时候。,56,怀孕：CSII比MDI具有更大的优势,如孕前和怀孕患者没有实现血糖控制目的，就应考虑使用CSII。CSII用于孕妇比MDI具有更大的优势，最为重要的是：基础与大剂量胰岛素的快速滴注，从而满足怀孕的严格要求而不容易并发低血糖。临时大剂量很容易得到处理，而不需单独进行注射。,Bode, BW, Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed., pg. 152, Alexandra, VA, American Diabetes Association, 2004 * Schematic representation only and not based on human case study.,57,CSII在妊娠糖尿病或糖尿病孕妇的应用,更易精确控制血糖 减少低血糖及酮症酸中毒的发生率 减少由糖尿病妊娠导致的新生儿先天畸形、 代谢紊乱及死亡率,58,胰岛素剂量的调整,59,怀孕周数 U/kg（当前体重） 孕前 0.6 216周 0.7 1626周 0.8 2636周 0.9 36周分娩 1.0 产后 小于0.6,妊娠孕妇全天胰岛素总量估计,60,CSII治疗时应注意的事项,注射部位选择：接近26孕周时，应选大腿或臀上部及上臂外部位输注。如病人早餐后呕吐，可以用泵输注餐前大剂量胰岛素的一小部分来对付这餐中的一小部分糖类；如能继续进食，再用泵输注餐前大剂量胰岛素的剩余部分来对付这餐中的剩余食物。,61,防止酮症酸中毒（DKA）,频繁地测定血糖，避免未检测到的胰岛素输注中断。输注管路必须每24h-48h更换一次。如血糖高于8.9mmol/L（160mg/dl）或者出现恶心和/或呕吐，应当检查尿酮。在没有获取额外胰岛素的情况下，泵断开时间应不超过1h。任何时候出现血糖不明原因地高于妊娠期极限，应更改泵设置。如血糖超过160mg/dl，还应采用注射器输注补充大剂量。,62,怀孕前中后各期的要求,孕前护理：尽可能地将血糖保持在接近正常水平，它的重要性可以造成健康和不健康怀孕之间的差异。妊娠期：每天至少测定八次血糖，以便可以相应地调整胰岛素来补偿增加的需要。生产和分娩：每小时对血糖进行一次测定，以免出现新生儿低血糖。分娩后和母乳喂养：需要对血糖进行频繁的测定，以便确保能够相应地调整胰岛素泵参数，从而避免低血糖,63,CSII在围手术期的临床应用,64,一、概述,（一）糖尿病的患病率我国糖尿病患病率约4%，患病人数超过4000万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者 25%50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，约10%15%为糖尿病患者 (二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致:代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高,65,（三）应激状态（手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤）对糖尿病的影响： 1. 应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,66,2、应激状态加重糖尿病，并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重3、 代谢率升高：应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感 染者可增加2045，能量消耗过多。手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖 原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备,67,4、致酮症倾向：择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,68,择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正