甲状腺疾病治疗单忠艳

甲状腺疾病治疗的现代观点,中国医科大学附属第一医院单忠艳,甲亢治疗方法的选择,抗甲状腺药物治疗131I治疗甲状腺切除术,Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, 1991 Thyroid.1:129-135.,Comparison of ATA, ETA, and JTA (JPN) preferences for three therapeutic options*p 0.0001.,选择不同治疗方法的患者生存质量,对GD治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同,Abraham-Nordling M, et al. 2005. Thyroid. 15:1279-1286.,选择不同治疗方法的患者生存质量,Abraham-Nordling M, et al. 2005. Thyroid. 15:1279-1286.,对GD治疗后随访发现任意一种治疗方案的患者的长期生存质量相同,GD治疗方案的选择,GD患者131I治疗的目标及内科处理,Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, 1991 Thyroid.1:129-135.,ATD药物对131I疗效的影响,入组标准：临床甲亢（TSH抑制， FT4/TT4/TT3水平升高）弥漫性甲肿抗甲状腺自身抗体阳性24时碘摄取率升高 排除标准：年龄18周岁妊娠/哺乳期已经接受过131I或甲状腺手术治疗服用任何可能影响甲状腺激素代谢的药物,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,研究设计,A: 未用药 30 例,B: MMI 45 例,C: PTU 25 例,0,3,6,12,月,131I治疗前15天停用ATD,100例GD甲亢患者，随机分成如下3组：,接受10-mCi标准单剂量131I治疗,9,PTU：316.81297.45d；460141.42mg/d MMI：347.43251.16d；40.224.38mg/d,评价疗效,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,研究结果,治愈:至少在131I治疗12个月后，无ATD使用的情况下，实验室和临床证据表明有稳定正常的甲状腺功能或甲减。,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,研究结论,研究结果表明，即使在治疗前15天停用PTU，仍然会降低治疗的成功率建议考虑使用131I 治疗甲亢时，避免使用PTU,Roberto B. Santos, et al. Thyroid 2004， 14（ 7）,525-530.,GD患者131I治疗的内科处理,适应人群随甲亢的加重发生并发症风险提高的GD患者症状十分明显患者老年患者FT4水平为正常上限2-3倍的患者在131I治疗之前和之后应用甲硫咪唑、肾上腺素能受体阻断剂甲硫咪唑应在进行131I治疗前3-5天停用；131I治疗3-7天后重新开始并随甲状腺功能恢复逐渐减量，疗程在4-6周以上,Rebecca S. Bahn, et al. ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism,ATD作用机制,TPO,TPO,干扰TPO介导的甲状腺球蛋白酪氨酸残基的碘化过程，影响酪氨酸碘化及偶联，抑制甲状腺激素合成，不能 “根治”GD。当给予足够剂量时，控制甲亢非常有效 抑制淋巴细胞产生自身抗体，使血液中的甲状腺自身抗体水平下降，提高长期缓解率,MMI和PTU的比较,ATD的选择,Wartofsky L, Glinoer D, Solomon B, Nagataki S, 1991 Thyroid.1:129-135.,甲巯咪唑与丙基硫氧嘧啶治疗Graves病的比较,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,ATD的选择：MMI vs PTU,MMI 30mg/d PTU 300mg/d MMI 15mg/d,治疗GD,有效性,安全性,入组/排除标准,入组标准：未经治疗的GD甲亢患者排除标准：年龄16岁妊娠患者甲状腺次全切除、131I治疗、复发患者接受过ATD治疗患者严重并发症患者，如心衰接受糖皮质激素或可能影响甲功药物的患者,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,研究设计,A: MMI 30mg/d bid 135例,B: PTU 300mg/d tid 114例,C: MMI 15mg/d qd 124例,0,4,8,12,wks,入组,分析FT4/FT3 at 4/8/12wks,396 例诊断为GD甲亢患者，随机分成如下3组：,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,FT4疗效评价,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,FT3疗效评价,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,疗效（治疗前FT47ng/dl组）,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,疗效（治疗前FT47ng/dl组）,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,研究结果安全性,肝损伤：ALT和AST升高大于正常值的2倍,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,皮疹,总体,肝损伤,白细胞减少,白细胞减少：少于1000/ul,*,*,*,*,*,*,*,研究结论,推荐MMI15mg/d作为轻/中度GD首选推荐MMI30mg/d作为中重度GD治疗的选择，约3个月内可以使甲功恢复正常不推荐PTU作为治疗GD的首选,Nakamura et al. JCEM 2007 92(6):2175-2162,美国药物引起的急性肝功能衰竭而进行的肝移植的调查,Liver Transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,病人收集时间： 1990.01.012002.10.31 51741 肝移植受体：51294 例为非药物所致急性肝坏死 492例为药物所致急性肝坏死 135例来自非UNOS 357例来自UNOS 87 例被排除：18例有器官移植史； 69例药物未确定 270 例明确药物服用史者纳入本研究 平均年龄: 33岁 女性：76% 高加索白人：76%,Liver Transplantation 2004,10( 8) :1018-1023,研究概况,资料来源：United Network of Organ Sharing (UNOS).器官资源共享网络,Acetaminophen（对乙酰氨基酚）：124（46%）INH（异烟肼）：24 （17.5%）PTU：13 （9.4%）（4 children150 Ci/g ，可以应用当明确需要改变治疗治疗方案但选择131I年龄又太小时，应选择手术治疗,Rebecca S. Bahn, et al. ATA and AACE Guideline for hyperthyroidism,治疗药物的选择 治疗剂量 监测指标 治疗目标,甲减的治疗问题,甲减替代治疗药物,剂 量,取决于患者的年龄、体重和病因 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 甲状腺癌术后的患者需要大剂量抑制 2.2g/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加 30-50%或2.4g/kg/天,Jacqueline Jonklaas. Endocr Pract. 2010;16:71-79,性别和激素状态对L-T4剂量的影响,未停经女性 停经女性 男性 未停经女性 停经女性 男性,前瞻性研究：50例年龄18-65岁做甲状腺全切术患者，术后6-8周、12-16周、6月、12月随访，LT4起始剂量按Kg计算（良性结节 1.7g/Kg.d；甲状腺癌： 2.2g/Kg.d,不同病因甲减影响L-T4增加的剂量,Loh et al thyroid 2009, 13:269,(A) 妊娠期所有病人； (B) 原发性甲减 ；(C) GD或甲状腺肿治疗后甲减 ；(D) 甲癌治疗后甲减,每天服药一次，空腹服药与其他药物服用间隔4小时起始剂量和达到完全替代剂量所需时间 根据年龄、体重和心脏状态确定 一般人群：起始剂量25 - 50 g/d，每3-7天增加增加25g老年、有心脏病者：小剂量起始1.25 - 25 g/d，每1-2周增加25g，至治疗目标妊娠妇女：尽快增至治疗剂量,服用方法,监测指标及频率,剂量调整期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每6-12个月复查一次妊娠期甲减每4周复查一次,临床症状和体征消失，TT4或FT4值维持在正常范围。 一般人群0.5TSH2.0 mIU/L; 老年人：正常高限； 甲状腺癌术后：高危：0.1 mIU/L; 低危：0.5 mIU/L继发于下丘脑和垂体的甲减，治疗目标为血清TT4或FT4达到正常范围，不能把TSH正常作为目标妊娠早期TSH2.5 mIU/L，妊娠中晚期TSH3.0mIU/L 或妊娠期特异性的TSH正常范围，T4在正常范围的上1/2,治疗目标,亚临床甲减的治疗,L-T4是否伍用T3治疗,抑郁改善,生活质量改善,Simona Grozinsky-Glasberg,et al. JCEM, 200