结直肠癌病人的护理

结、直肠癌病人的护理,大肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位 ，大肠癌包括结肠癌，直肠癌和肛管癌。,一.概述,大肠癌流行病学特点,大肠癌病人的性别差异不大,直肠癌的发生率较结肠癌高,不同地区大肠癌的发生部位有所差异,大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升,大肠癌是由什么原因引起的?,病因,遗传因素：家族性息肉病、结肠腺瘤癌前病变 ： 肠道腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病等饮食结构：与少纤维、高脂肪饮食有关。,病理型态分型,肿块型 浸润型 溃疡型,病理 组织学分型,腺癌（最常见）腺鳞癌粘液癌未分化癌（预后最差）,病理 Dukes分期,A期：癌肿限于肠壁内，未超出浆肌层，无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或周围组织，但能整块切除，无淋巴结转移。C期：癌肿已侵犯肠壁全层，伴淋巴结转移。D期：癌肿已侵犯邻近脏器，已有淋巴广泛转移或肝、肺、骨等远处器官转移。,转移途径,直接浸润,淋巴转移,血行转移,种植播散,结肠癌临床表现,（1）排便习惯和粪便性状改变 首发症状。表现为大便次数增多、粪便不成形或稀便。癌肿造成部分肠梗阻时，可出现腹泻与便秘交替现象。癌肿表面破溃、感染等，会出现脓、血、黏液便。（2）腹痛 早期症状之一，持续性、定位不清的隐痛。肠梗阻时，腹痛加剧，甚至出现阵发性绞痛。,结肠癌临床表现,（3）腹部肿块 多为肿瘤本身，也可为粪块。可有明显压痛。（4）肠梗阻 属晚期症状，属低位、慢性、不完全性梗阻表现。（5）全身症状 因长期慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，病人有贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期出现恶病质。,右半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主肠，梗阻较少发生 。右半结肠肠腔较宽大，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，中毒等全身症状。左半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。,左、右半结肠癌的比较,直肠癌临床表现,直肠刺激症状：排便不适、排便不尽感，肛门下坠感，腹泻、里急后重。癌肿溃烂或感染时癌肿破溃感染症状：大便带血及粘液，脓血便。肠腔狭窄症状：大便变形、变细，梗阻后有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进，大便困难。晚期症状：癌肿侵犯膀胱，可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；,直肠癌临床表现,晚期症状癌肿侵犯膀胱，可发生尿道刺激征、血尿、排尿困难等；侵犯骶前神经，可发生骶尾部、会阴部持续性疼痛发生肝转移时有腹水、肝大、黄疸、贫血、水肿、恶病质表现,心理-社会状况,焦虑需做人工肛门，而失去对生活、工作的信心担心自尊、自我形象受损,辅助检查,大便潜血检查 普查的初筛手段直肠指检简单易行，是诊断直肠癌的最主要方法。内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜检，可取活检，是诊断结肠癌的最有效、可靠的方法。影像学检查：钡剂灌肠或气钡双重造影检查及B超、CT等血清癌胚抗原（CEA）测定：术前CAE明显升高者，术后复发率较正常者高，预后差。,纤维结肠镜检,治疗,结肠癌根治术：右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术,治疗方式,结、直肠癌的内镜治疗：适用于肿瘤早期，常用术式有电切、套圈切除、经肛内镜显微外科手术结肠癌根治术：右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠切除术。直肠癌根治术：经腹直肠癌切除手术，腹会阴联合直肠癌根治术。结肠造口术:适于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌放疗和化疗。,结肠癌根治术,其他治疗,直肠癌姑息性手术放疗和化疗,直肠癌根治术切除范围,经腹直肠癌切除手术,适用于距肛门5cm以上的直肠癌,腹会阴联合直肠癌根治术，适用于距肛门5cm以下的直肠癌,直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术）,直肠癌手术过程,在左下腹壁做瘘造口,从造瘘口拉出结肠断端,人工肛门术中,人工肛门放大视图,保护腹壁切口,用塑料薄膜将腹壁切口与造口隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口,扩 肛,为预防造口狭窄造口处拆线愈合后，每周扩肛两次，每次510钟，持续23月 。,人工肛袋的使用,根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，一般比造口大11.5mm。撕去粘胶保护纸。与造口周围皮肤 粘贴紧密。,人工肛袋的使用,按压固定,护理诊断,恐惧/焦虑: 与对癌症、手术的恐惧及担心愈后有关营养失调（低于机体需要量）：与癌肿慢性消耗、慢性出血、感染有关自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、 排便途径改变有关知识缺乏：缺乏有关肠道准备及结肠造口的护理知识潜在的并发症：尿潴留、出血、感染、造口坏死等,术前护理,一般护理：饮食、心理护理、营养支持、输液等。病情观察肠道准备：目的：排空粪便，减少细菌数量，防止术后腹腔和切口感染。 1、传统肠道准备 2、全肠道灌洗 3、口服甘露醇法,传统肠道准备,1、控制饮食术前23天进流质；术前12小时禁 食，4小时禁水。2、清洁肠道术前23日口服缓泻剂， 术前一日晚及术日晨作清洁灌肠（细肛管）。禁高压灌肠，避癌细胞扩散3、药物使用术前3d口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K。,全肠道灌洗,术前1214h口服37的等渗性电解质液（氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠配制）6000ml,造成容量性腹泻已达到彻底清洗肠道的目的。全过程持续时间为34h，可加入适量抗生素。开始饮用速度可较快达20003000ml/h，排便后速度逐渐减慢至10001500ml/h，直至排出的粪便呈无渣、清水样为止。注意监测病人心肺功能，对于老年体弱、心肾功能不全者禁用。,口服甘露醇法,1、术前1天午餐后0.52h内口服5%-10%甘露醇约1500ml2、高渗性甘露醇口服后可吸收肠壁水分，促进肠蠕动，起到有效腹泻而达到清洁肠道的作用3、注意：甘露醇被肠道细菌分解产生的气体遇到电刀可以产生爆炸，对于心肾功能不全者也须慎用。,术前护理,抑制肠道细菌：术前2-3日起，口服肠道不吸收的抗生素，如甲哨唑、卡那霉素等，另加用维生素K其他准备：直肠癌病人术前2日每晚用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，女病人同时作阴道冲洗。术日晨放置胃管和留置导尿管,术后护理,(一)一般护理1.体位 ：平卧6h病情平稳后改半卧位。2.病情观察 ：每1h测量生命体征一次，注意记录。3.饮食指导 ：早期禁食，胃肠减压，胃肠功能恢复后拔出胃管进食流质饮食。,4.引流管的护理 导尿管、骶前引流管等。5.切口的护理 保证伤口敷料干燥、清洁，注意及时更换。会阴部切口护理应注意在术后47D，予以1：5000的高锰酸钾温水溶液坐浴，每天2次。6.输液、抗感染护理,（三）结肠造口的护理,1、心理护理 安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡。 2、造口观察 造口于术后23d，肠蠕动恢复开放。注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死、感染等现象。肠管坏死颜色变暗、发紫、变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。,3、保护腹壁切口及造口周围皮肤,造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水纱布覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。观察造瘘口肠黏膜的色泽、造口段肠有无回缩、出血或坏死等。开放造口后，病人应取患侧卧位。周围皮肤用塑料薄膜隔开，防止造口流出物污染周围皮肤。及时用肥皂液或洗必泰液清洁造口周围，注意用凡士林纱布保护外翻的肠粘膜。,4、人造肛门袋使用,（1）选择合适大小的肛门袋。根据造口大小，选择肛门袋的口径大小。（2）肛门袋须与病人下腹壁粘附紧密，防止出现缝隙，可以用弹性绷带进行固定。粘帖时注意让病人平卧，保持腹壁平坦无皱褶。（3）及时更换人造肛门袋 造口袋内容物超过1/3时，需更换、清洗。更换时平卧，防止排泄物污染周围皮肤，注意清洁皮肤，涂氧化锌软膏保护，防止出现糜烂、炎症等。（4）非一次性人造肛门袋使用后应注意清洗，可以备34个肛门袋以便于使用。（5）教会病人及其家属使用肛门袋,5、饮食指导,注意饮食卫生，避免引起腹泻、腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷、腐败食物以及豆制品等，但也须控制过多粗纤维食物的摄入。,6、造口并发症的护理,（1）造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便、排气等症状。可于术后1w左右造口拆线后，用示指、中指持续扩肛每日1次每次510min。扩肛时指套涂石蜡油缓慢插入，避免暴力。（2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜（3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理。注意饮食预防。,正常造口,造口回缩,造口坏死,健康教育,1、保持良好的饮食习