心脏瓣膜病个案

瓣膜置换,心外科 王玉宇,心脏瓣膜病,由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常导致瓣口狭窄或关闭不全,心脏瓣膜病,按病因分类： 风湿性、先天性、老年退行性、相对性按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病,二尖瓣狭窄,Mitral Stenosis,病因和病理 二尖瓣狭窄,最常见病因为风湿热2/3为女性半数患者无急性风湿热史急性风湿热后2年始形成明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变,主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联合受累：增厚、粘连、融合、挛缩、钙化左房扩大，左主支气管抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞,MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响,病理生理 二尖瓣狭窄,左房室跨瓣压差增加左心房压增高，左房扩大肺静脉和肺毛细血管压升高肺动脉高压右心室扩张及右心衰竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,症 状 二尖瓣狭窄,中度狭窄时开始出现明显症状呼吸困难 劳力性呼吸困难 静息呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿咯血 大咯血肺静脉压骤升，支气管静脉破裂 血丝痰夜间阵发性呼吸困难 粉红色泡沫痰急性肺水肿咳嗽声嘶左喉返神经受压,体 征 二尖瓣狭窄,二尖瓣面容心尖区低调的隆隆样舒张中晚期杂音， 常可触及舒张期震颤。瓣叶柔软第一心音亢进及开瓣音 瓣叶僵硬第一心音减弱，开瓣音消失肺动脉高压及右室扩大的体征 P2亢进、右室抬举样搏动、 Graham Steell杂音肺动脉扩张 胸骨左缘4、5肋间全收缩期吹风样杂音 相对三尖瓣关闭不全,辅助检查 二尖瓣狭窄,X线检查 左房、右室增大征象 肺动脉高压、肺淤血征象心电图 二尖瓣型P波 右心室肥厚,辅助检查 -MS,超声心动图 M型： EF斜率下降，后叶前向移动 二维： 显示瓣膜形态、活动度 测定瓣口面积 多普勒超声： 测定跨瓣压差,心导管检查： 测定跨瓣压差， 明确狭窄程度,诊 断 二尖瓣狭窄,心尖区隆隆样舒张期杂音（运动后左侧卧位呼气末易听诊） 伴左心房增大的证据（X线或ECG）超声心动图可确诊,治 疗 二尖瓣狭窄,一般治疗 预防风湿热复发 预防感染 避免劳累、输液过快、限制钠盐、纠正贫血等并发症处理介入及手术治疗 中度狭窄伴有症状，或出现肺动脉高压时进行,根本治疗-介入及手术治疗 MS,经皮球囊二尖瓣成形术 单纯二尖瓣狭窄首选 适于瓣叶活动度好者 并发症：二尖瓣关闭不全、脑栓塞、左房穿孔等外科手术 闭式分离术：已少用 直视分离术： 钙化、有左房血栓、腱索乳头肌受累者 人工瓣膜置换术： 严重瓣叶、瓣下结构钙化畸形者 合并明显二尖瓣关闭不全者,二尖瓣关闭不全,Mitral Incompetence,病因和病理 二尖瓣关闭不全,慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 二尖瓣环和环下钙化 感染性心内膜炎 左室显著扩大 其他,急性 腱索断裂 （感染性心内膜炎、 急性心肌梗死） 二尖瓣创伤 其他,病理生理 二尖瓣关闭不全,急性：左房左室容量负荷增加， 代偿扩张能力有限；左房压及左室压升高，肺淤血/水肿； 左室心搏量减少,慢性： 左室舒张末容积代偿增大，左房扩大，左房压及左室舒张末压增加不明显，早期不出现肺淤血代偿期心搏量正常，晚期左心衰竭，导致肺淤血、肺动脉高压和右心衰竭。,症 状 二尖瓣关闭不全,急性轻度反流轻微劳力性呼吸困难严重反流急性左心衰，肺水肿或心源性休克慢性轻度反流可终生无症状严重反流心排血量减少，疲乏无力等， 呼吸困难较晚出现,体征,急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减型，不如慢性者响,体征,慢性 1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2. 心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3. 心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导,二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导,辅助检查 二尖瓣关闭不全,超声心动图： 脉冲多普勒及彩色多普勒显像： 于左心房探及收缩期 高速血流，半定量反流程度二维超声： 显示二尖瓣结构的形态特征， 有助明确病因心室造影,辅助检查,X线： 急性者-肺淤血征 慢性者左房左室增大， 晚期肺淤血征心电图： 慢性重度二尖瓣关闭 不全见左房增大,诊 断 二尖瓣关闭不全,慢性 心前区典型杂音 左房左室增大的证据超声心动图检查可确诊,急性 突然出现呼吸困难 心尖区出现收缩期杂音， X线心影不大， 肺淤血明显 有病因可寻,治 疗 二尖瓣关闭不全,急性：内科治疗： 应用硝普钠、利尿剂减低心脏前后负荷，降低肺静脉压，增加心排血量，争取手术机会外科治疗：根本措施,治 疗 二尖瓣关闭不全,慢性内科治疗： 无症状、心功能正常者不需治疗，定期随访 预防感染、风湿热 治疗房颤、预防血栓拴塞 改善心功能：ACEI、利尿剂、洋地黄外科治疗： 人工瓣膜置换术 二尖瓣修复术,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,病因和病理 AS,风心病；多伴关闭不全和二尖瓣病变先天畸形：二叶畸形等老年退行性钙化性主动脉瓣狭窄其他,病理生理 AS,瓣口1 cm2,左室收缩压升高，跨瓣压差显著左心室代偿肥厚左室舒张末压增加，左房肥厚晚期出现左室舒张末容量增加，左室衰竭严重AS引起心肌缺血,症 状 AS,出现较晚，一旦出现则病情恶化快、预后差呼吸困难：劳力性，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸、急性肺水肿心绞痛： 心肌缺血、冠脉开口阻塞、合并冠心病晕厥： 运动时外周血管扩张，心肌缺血加重，心排血量减少 心律失常,体 征 AS,抬举性心尖搏动S1正常A2减弱或消失S4主动脉喷射音杂音：主动脉区吹风样、粗糙、递增递减型 收缩期喷射样杂音， 向颈部，胸骨下缘、心尖传导， 常伴震颤细迟脉,辅助检查 AS,X线：主动脉型心心电图：左室肥厚伴ST-T改变 传导阻滞、房颤、室性心律失常超声心动图： 二维超声判定瓣膜异常，帮助病因诊断 多普勒测定跨瓣血流，计算跨瓣压差及瓣口面积心导管检查： 测定左心室-主动脉收缩期峰压差 平均压差50mmHg,或峰压差70mmHg为重度狭窄,诊 断 AS,根据典型杂音不难诊断病因诊断： 合并关闭不全、二尖瓣损害风心病 单纯AS： 65岁退行性老年钙化性病变多见超声心动图有重要诊断价值,治 疗 AS,内科治疗 无症状者随诊 对症治疗 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术,主动脉瓣关闭不全,Aortic incompetence,病因和病理 AR,主动脉瓣疾病风心病感染性心内膜炎先天畸形粘液样变性强直性脊柱炎,主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎Marfan 综合征强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样硬化,病理生理 AR,左室舒张末容积增加，心搏量增加左室扩张晚期出现左心衰竭心肌缺血,临床表现 AR,症状：心搏量增加症状 晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛 体征：脉压增加周围血管征（+） 杂音： *高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音 * Austin-Flint 杂音,辅助检查 AR,X线：心影大小正常（急），左室扩大ECG：无特异改变超声心动图： 多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。主动脉造影磁共振显像,治 疗 AR,内科治疗： 预防感染、改善心功能，治疗并发症外科治疗： 慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极,三尖瓣和肺动脉瓣疾病,三尖瓣狭窄,常见于风心病，较少单独存在右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血临床表现疲乏、腹胀等， 可并发房颤及肺栓塞胸骨左缘4、5肋间舒张期隆隆样杂音， 吸气时增强UCG检查可确诊,三尖瓣关闭不全,多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。右房增大，右室增大，体循环高压， 右心衰竭胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音继发性者可同时行瓣环成型术,肺动脉瓣关闭不全,最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。临床表现被原发病表现掩盖胸骨左缘2肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射音Graham Steell杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。治疗以原发病为主。,多 瓣 膜 病,Multivalvular heart disease,病因 多瓣膜病,一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损 如：MS致TR、PR不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见,病理生理 多瓣膜病,严重损害掩盖轻损害近端瓣膜损害较显著总的血流动力学异常更加明显,常见多瓣膜病,MS+ARMS+ASAS+MRAR+MRMS+TR/PR,有时掩盖并存疾病手术治疗为主要措施，风险较高，术前详细检查，全面考虑手术方案,瓣膜置换术前护理,同体外循环心内直视手术术前护理，并向患者及家属阐明抗凝知识及其重要意义。,瓣膜置换术后护理,同体外循环心内直视手术术后护理。特别重视术后早期心律失常的预防。感染的护理：术后正确、合理的使用抗 生素。,瓣膜置换术后护理,抗凝护理：术后第3d晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值1.52倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物，需注意以下几点：(1)住院期间护士应将每日的凝血酶原时间及口服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录小本子以利找出用药规律，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。(2)口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。(3)注意抗凝过量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1d。(4)观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。,健康指导,按时定量服用华法林抗凝药物。定期随访出院后每2周来院门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周12次测定凝血酶原时间。休息出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量。饮食注意营养。按医嘱服用强心利尿药物。避免服用影响凝血酶原时间的药物,病例介绍,姓名：X550床 性别：王玺 年龄： 63 岁 住院号：2012052788入院时间：2012-10-08 入院诊断：风心病患者因活动后胸闷气急20余年，加重4年入院，心脏超声示：二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣狭窄伴关闭不全。入院后予完善术前准备后，于10-16在全麻体外循环下行双瓣置换术，术后进ICU监护，顺利脱机拔管后10-17转入我科，术后主要治疗：特级护理，病重，半流质，心电监护，胸腔闭式引流，心包引流，吸氧，深静脉置管保留，保留导尿，记24小时尿量，抗炎化痰、强心、利尿、抗凝、营养心肌治疗。,护理计划,（一）恐惧护理目标病人及家属能运用应对机制，主诉恐惧感减轻。护理措施1、鼓励病人及家属说出恐惧的原因，给予适当的疏导，回答其提出的疑问，给予适当的安全保证。2、告诉家属手术完毕，和术中顺利、安全的一般情况。3、安慰病人及家属，稳定情绪，减轻心理压力。4、帮助病人进行交流，了解其需要，尽可能满足。5、告诉每天的康复情况。尽早开始术后康复指导，增强战胜疾病的信心。,护理计划,（二）知识缺乏：缺乏术前准备知识护理目标1、家属能说出术前准备的意义。2、能积极配合作好各项术前准备。护理措施1、评估病人知识缺乏的程度和接受能力，及时给以必要的帮助。2、向病人及家属解释术前准备的目的和意义，使病人能积极配合。3、加强与病人的沟通，做好心理护理，保证病人以稳定良好的状态迎接手术。4、观察病人的情绪反应，检查各项术前的准备工作完成情况。,护理计划,（三）心输出量减少护理目标病人维持正常的心输出量，维持主要器官的灌注护理措施1、给予心电监护，严密检测生命体征变化，如皮肤发白、出汗、血压下降、尿量减少、心动过速、脉搏细速，及时汇报医生处理。2、保持病人安全舒适，勿烦躁，注意休息，减少耗氧。3、正确执行医嘱，准确应用强心药物。4、每小时测量尿量一次，如成人每小时尿量30毫升，儿童每小时20毫升，应立即汇报医生。5、定期检查外周循环灌注情况，脉搏，皮肤温度和色泽6、注意听诊心脏，观察心律有无异常。7、观察神志变化，有无烦躁不安。,护理计划,（四）呼吸功能受损护理目标病人保持良好的呼吸功能。护理措施1、观察呼吸深度，呼吸频率，胸部起伏程度，皮肤颜色，动脉血色，以判断有无不张，胸腔积液气胸。2、观察胸腔引流通畅情况和引流物质及量，术后8小时内每15-20分挤压胸部一次。3、每2小时翻身，叩背一次。4、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每2小时一次，必要时作深部气管吸痰。5、雾化吸人每日二次。6、遵医嘱给予镇定剂，以减轻疼痛，减轻恐惧，降低心肌耗氧。,护理计划,（五）呼吸模式的改变护理目标1、患者能适应呼吸机的呼吸模式。护理措施1、妥善固定插管，记录插管长度，严密观察其他是否移位，避免管道扭曲、脱落。2、适当约束病人并解释原因。3、遵医嘱给予肌松剂、镇静剂、止痛剂，以减轻病人呼吸做功和心肌做功。4、必要时吸痰，严格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。5、吸痰前后，应给予病人过度通气，高浓度吸氧。6、若病人害怕呼吸机，给予心理支持，降低恐惧感。7、指导病人如何表达在使用呼吸机期间的感受。,护理计划,（六）潜在体液不足 护理目标病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢需要。护理措施1、严密监测低血容量的症状体症，包括：血压下降，心率加快，中心静脉压下降和尿量减少。2、准确记录出入量，每8小时计算一次，如出入不平衡，及时与医生联系。3、了解术中失血情况，评估引流情况，如术中出血多，引流量增多，及时输血。4、遵医嘱给予止血剂，血制品。5、术后1-2天内输液速度为1-1.5ml/h/kg,根据中心静脉压的变化和尿量的多少而增减。,护理计划,（七）潜在出血护理目标及时发现出血现象，及时处理。护理措施1、严密监测出血现象：血压下降，烦躁不安，脉率加快，四肢厥冷。2、观察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性质和量，如成人每小时超过150ml,或小儿超过5ml/kg,立即报告。3、监测血小板，血红蛋白，出凝血时间，凝血酶原时间。4、按医嘱输全血，血浆或成分输血，给予止血剂应用。,护理计划,（八）潜在感染护理目标住院期间感染的危险因素降至最低护理措施1、术前讲解有效咳嗽的重要性，并指导训练，掌握有效咳嗽的方法。2、术后予有效半卧位，以利于体位引流。3、定时拍背，手成锲状自下而上叩击背部。4、予雾化吸入，必要时气管内吸痰。5、鼓励进食高蛋白、高维生素食物，提高机体抵抗力。6、对各种侵入性导管，按无菌操作原则，做好各导管护理，每天更换无菌敷料。7、认真做好各项基础护理，如会阴护理，口腔护理，皮肤护理。8、观察体温变化，监测白细胞计数，按医嘱按时给予抗生素。,护理计划,（九）活动无耐力护理目标病人能按要求进行各项活动，从事日常自理活动。护理措施1、解释早期活动的重要性，可降低血栓栓塞的危险，防止肺不张。2、活动时给予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。3、活动时给予止痛剂，以利于病人积极配合。4、活动前后让病人好好休息，减轻心脏负荷。5、与病人一起制定康复计划，根据