止血与凝血障碍检验ppt课件.ppt

止血与凝血障碍检验 1 血栓与止血 thrombosisandhemostasis 涉及血管壁 血小板 血液凝固 抗血液凝固 纤溶系统和血液流变学等基础理论 也涉及上述各方面相应的实验检查 为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需 本讲就血栓与止血的基础理论 实验室检查和临床诊断作一简述 2 基本理论 1 出血的概念 BLEEDING 血栓的概念 THROMBOSE 出血性疾病 BLEEDINGDISORDER HEMOPHILIA 血栓性疾病 THROMBOTICDISORDER 易栓症 THROMBOPHILIA 高凝状态 HYPERCOAGULABLESTATE 低凝状态 HYPOCOAGULABLESTATE 3 Bleeding 血液从血管内外流至组织间隙 体腔或体表的现象 Thrombose 在活体的心脏或血管内 流动着的血液发生凝固或血液中某些成分析出凝集形成的固体快 Bleedingdisorder 人体的正常止血功能发生障碍 发生自发性出血或损伤后出血不止的疾病的总称 4 Thromboticdisorder 因动脉 静脉或微循环血栓形成所引起的一类疾病 Hypercoagulablestate 血液比正常易于发生凝固的状态 即血液凝固性增高 Hypocoagulablestate 由于抗凝因素增加 血液呈现不易凝集的状态 多见于DIC的高凝期之后 由于coagulablefactors和platelet的大量消耗 特别是PLT II V VIII X XII等因子及血小板明显降低 形成了所谓消耗性凝血障碍 出现广泛性出血 5 基本理论 2 血栓止血理论的适用范围小血管和微血管大血管与粥样硬化的问题血液流变学问题 6 Capillariesaremadeonlyofendothelium 7 8 基本理论 3 参与血栓的因素有形成分 血小板 红细胞 中性粒细胞 单核细胞 淋巴细胞 内皮细胞无形成分 凝血因子 蛋白 血液凝固调节蛋白 细胞因子 炎性因子 趋化因子 黏附分子等 血流 9 Endothelium Organisms TheRoleofActivatedProteinCinSevereSepsis 10 LaboratoryInvestigationofHemostasis 11 一百年前确定的Virchow s血栓模式 导致血栓的各种因素 血管壁受损 血流改变 主要是血流缓慢 涡流 血液凝固异常 12 TypesofMucocutaneoushemorrhage Petechia 出血点 瘀点 pinpointhemorrhage3 5mmindiameterEcchymosis 瘀斑 commonbruise 5mmHematoma 血肿 localelevationandfluctuationEpistaxis 鼻出血 Bleedinginskin mucousmembrane jointcavityandviscera 内脏 13 血管的血栓止血检查 血管基本上是一个密闭的管道系统 以保证血液有序地在其中不停顿 不外溢地流动 这种管道是由连续的管壁所围绕而成的 要保证血管的正常作用就必须是一个具有完整管壁结构不至于发生血液外渗 又具良好管壁顺应性和光滑平整的内侧面 并有释放活性物质的功能 而不至于血液流动受阻 甚至中止 这就涉及血管壁的结构以及相关的止血作用 14 一 血管壁的结构 血管壁的结构大致可分为三层 最内侧与血液接触的内膜层 中间具有保持血管形状 弹性和伸缩作用的中膜层 最外侧由结缔组织来分隔血管壁与机体 其他组织的外膜层 所有血管都有内膜层和外膜层 但外膜层因血管的大小而厚薄不等 中膜层则毛细血管完全缺如 小血管较薄 大血管或动脉血管较厚 15 一 大血管的基本结构 传统上把直径大于100 m的血管称为大血管 在血栓止血机制中 大血管的作用并不明显 但大血管管壁的三层结构界定清楚 并有着与其他血管不同的特殊结构 1 内膜大血管的内膜 intima 由内皮层 endothelium 和内皮下组织 subendothelium 组成 在大血管内皮细胞具有特异性结构的成分是 胞质中都包含一个Weibel Palade小体 小体的内容物是vonWillebrand因子 也叫血管性血友病因子 vWF 外裹的膜上表达了P选择素 P selectin 生理情况下 内皮细胞紧密排列在基底膜上 内皮细胞和基底膜共同构建起了双重防止血液外渗的屏障 内皮下组织则由少量平滑肌细胞和零散的巨噬细胞及其中填充的细胞外间质所组成的内皮下基质所构成 16 2 中膜大血管的中膜 media 是较厚的一层 往往由一层基本的弹性蛋白质 elasticlamina 来隔离内膜 并最大限度地保持血管壁的形状和维持血管壁的质地 中膜层还具有相当数量的平滑肌细胞及其分泌的糖蛋白 glycoprotein 和蛋白聚糖 proteoglycans 3 外膜处在中膜外的一层疏松结缔组织被称为外膜 advertitia 外膜中有些神经末梢和滋养血管 其主要作用是完整地 连续地将血管与周围组织器官分隔开 17 二 小血管结构 小血管是参与止血作用的主要血管 其中的小动脉 小静脉与大血管的结构基本相同 只是中膜略薄 最具特殊性的是毛细血管 capillary 和后毛细血管 post capillaryvenule 的管壁 是仅有内皮细胞和间质细胞组成的单层细胞结构所围成 这两种细胞根植于基底膜 依赖血管床而排列 细胞间存在大量基质 基质中的不少蛋白都由内皮细胞和间质细胞分泌而来 两种细胞可借助细胞旁小孔完成必要的联系 如果说小血管与大血管的内皮细胞具有类似的作用 那么长型的间质细胞却有着不同的功能 对间质细胞功能比较一致的看法是 具有收缩功能以调节进入组织的血流量 调节毛细血管的生长机制 具有促进脂肪细胞 巨噬细胞 成骨细胞和平滑肌细胞分化的潜能 18 二 血管的止血作用 血管的止血作用主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用 血管与血小板共同构成止血所需初级血栓 完成机体的一期止血 而内膜的主要成分是血管内皮细胞 在此 以内皮细胞为例来阐明血管的止血作用 19 一 内皮的止血作用 血管内皮止血作用主要表现在两个方面 参与小血管的收缩 内皮细胞表面表达的活性物质和分泌释放入血的活性成分参与对血小板 血液凝固和血液凝固的调节作用 20 1 收缩作用血管收缩是血管参与止血最快速的反应 可直接引起血流减慢 血管损伤处的闭合 血管断端的回缩 以及出血的终止 这种反应 最快时仅需0 2秒左右 对大血管而言 血管收缩通常是中膜层平滑肌细胞在神经调节下完成的 这种血管收缩不至于导致血管闭合 只会影响血流 小血管收缩 则依赖于内膜层中的周皮细胞 这种收缩是强烈的 主要依赖体液中的活性物质 发生持续的收缩反应 在血栓止血中具有重要作用 21 2 激活血小板作用内皮细胞在补体 纤维蛋白 葡萄糖 甚至某些药物 如1 去氨基 8 D 精氨酸加压素 DDAVP 的作用下可增加vWF的合成和释放 进而激活血小板 使血小板通过vWF粘附在内皮细胞表面 胶原 凝血酶 肿瘤坏死因子 tumournecrosisfactor TNF 等均可促使内皮细胞释放血小板活化因子 plateletactivatingfactor PAF 而PAF是迄今已知最强的血小板诱聚剂 可诱导血小板活化 聚集 当血中PAF浓度达到相当高的时候 可直接引发血栓形成 22 3 促进血液凝固作用人类已知的14个凝血因子中有9个存在于内皮细胞中 当内皮细胞破损时 组织因子 tissuefactor TF 因子V和纤维蛋白原 fibrinogen Fg 可进入血液 在局部引起快速的凝血激活和纤维蛋白形成 另外 在细胞因子和其他尚不明确的因素作用下 内皮细胞可表达因子IX 因子X 促进血液凝固 而内皮细胞参与合成和释放的因子XII 无论是否已被活化 都已证实与因子XI或因子IX以及高相对分子质量激肽原一样不参与体内的凝血过程 内皮细胞中的Ca2 可自由进出内皮细胞膜内外 对调节血液凝固速度有着重要作用 23 4 血液凝固的调节作用内皮细胞受损时 由它合成和分泌入血的纤溶酶原活化抑制剂 plasminogenactivatorinhibitor PAI 特别多 远大于组织纤溶酶原活化物 tissueplasminogenactivator t PA 的合成和释放 PAI活性的增高 显然在血液凝固调节中起到阻止血液凝块溶解的作用 可以加强止血作用 在内毒素 凝血酶 TNF 和IL 1的刺激下 内皮细胞都能合成PAI 缺氧时 又能促使内皮细胞释放PAI 24 二 内皮细胞的抗血栓形成作用 1 血管松弛和舒张作用前列环素 prostacyclin PGI2 和一氧化氮 NO 是内皮细胞直接产生的两种血管松弛舒张物质 可有效防止因小血管的持续收缩导致的血栓形成 NO可使平滑肌细胞内cGMP水平升高 使平滑肌松弛 另外 NO还能抑制ADP等对血小板的诱聚作用 以及减少血小板内Ca2 而直接抑制血小板聚集 25 2 抑制血小板聚集的作用上述NO有血小板聚集抑制作用 PGI2在扩张血管的同时 也有血小板聚集抑制作用 只不过PGI2的一个较稳定代谢产物6 酮 PGF1 和这两者稳定的代谢产物6 酮 PGE1也有抑制血小板聚集作用 但血中6 酮 PGE1的量很低 内皮细胞还具备亚油酸中成分13 羟 十八碳 二烯酸 13 hydroxyoctadecadienoicacid 13 HODE 能较强地抑制血小板粘附和聚集 并对抗血栓烷A2的作用 但13 HODE的合成和释放可被凝血酶 胰蛋白酶所抑制 26 3 血液凝固和调节作用血管内皮细胞是抗凝血酶 antithrombin AT 蛋白C系统的血栓调节蛋白 thrombomodulin TM 组织因子途径抑制物 tissuefactorpathwayinhibitor TFPI 和t PA合成和释放的主要场所 这些产物可直接或间接地通过灭活凝血活化因子 促进血块溶解 抑制血小板活化等途径来对抗血栓形成 27 三 血管内皮的异质性 不同组织中的血管内皮细胞存在着很多不同的特性 有的很活跃 activity 有的很安静 quiescent 有的呈扁平状 有的较肿胀 还有的具有高生物合成能力 现在把内皮细胞的这种特点 称之谓异质性 endothelialheterogeneity 有一些内皮细胞比较活跃 可能在血栓止血功能中扮演更加重要的角色 由于此类内皮细胞较肿胀 主要集中在后毛细血管内膜中 被称为高内皮细胞微静脉 highendothelialvenule HEV HEV的内皮细胞具有高生物合成能力 在缺氧 高血糖 细胞因子等作用下 可合成分泌各型胶原 collagen 在很晚抗原 2 verylateantigen 2 VLA 2 的协同下 刺激内皮细胞增殖 还可合成分泌纤维连接蛋白 fibronectin Fn 玻璃连接蛋白 vesonectin Vn 和凝血酶敏感蛋白 thrombinsensitiveprotein thrombospondin TSP 他们都参与血小板糖蛋白IIb IIIa或Ic IIa或IIIb的结合 在血小板粘附于内皮细胞表面以及血小板聚集中 发挥重要作用 28 四 血管内皮的生长及调控 血管的生长很大程度上依赖血管内皮的生长 无论是新生血管还是损伤血管的修复 都取决于血管内皮的生长 一般情况下 血管内皮的更新速度很慢 大鼠主动脉24小时内更新率小于0 6 如果人或其他动物血管内皮受损后也是如此慢的速度修复 那一定会发生很多出血或血栓性疾病 目前已知的促进内皮细胞增殖及血管生长的活性物质有 肝素结合性生长因子 heparinbindinggrowthfactor HBGF 血小板衍生生长因子 plateletderivedgrowthfactor PDGF 转化生长因子 transforminggrowthfactor TGF 有 两种 其中TGF 具有促进内皮细胞增殖作用 29 内皮细胞在血栓止血中的作用 30 1 一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷 常用筛选试验如下 1 毛细血管脆性试验 capillaryresistancetest CRP 2 出血时间 bleedingtime BT 3 血小板计数 plateletcount Plt 4 血块收缩试验 clotretractiontest CRT 目的 结果判断 临床意义 评价 31 毛细血管抵抗力试验 TourniquetTest CRT 原理对毛细血管壁施加压力 观察血管壁 血管内皮 血小板等综合止血作用 方法束臂法参考值男性 5女性和儿童 20临床意义毛细血管抵抗力降低 即脆性增加 见于 Plt减少如ITP AA Plt功能异常原发或继发血小板减少或增多如血小板无力症 血管性病变如血管性血友病 坏血病等血管通透性增加的疾病 32 BleedingTimeTest Timerisstarteduponincision BT Timetocompletecessationoffreebloodflow 33 BT 1 34 BT 2 Surgicutinsteadoflancet Apply40mmHgbloodpressure Takebloodevery30sec Normalrange 2 8min 35 36 血管壁 内皮 检验 血管性血友病因子检测血浆血管性血友病因子抗原检测 参考值 94 1 32 5 临床评价 vWF Ag检测是临床常用的较为敏感和实用试验之一 是研究和诊断vWD的重要指标 1 减低见于血管性血友病 vWD 是诊断vWD及其分型的重要指标之一 2 增高vWF是一种急性反应蛋白 在很多应激情况下都可增高 常见于血栓性疾 如病心肌梗死 心绞痛 脑血管病变 肾小球疾病 糖尿病 妊娠高血压综合征 大手术后等 37 血浆vWF瑞斯托霉素辅因子检测 原理 血浆vWF瑞斯托霉素辅因子 vWFristocetincofactor vWF Rcof 检测 在瑞斯托霉素存在的条件下 vWF与血板膜GPIb 相互作用 使血小板发生凝集 凝集的强度与受检血浆中vWF的量和 或 质有关 将混合正常人血浆作为100 vWF Rcof 用缓冲液稀释成不同稀释度 不同稀释度混合正常血浆代替受检血浆在同样条件下测定血小板凝集反应 根据正常血浆的稀释度及其相应的透光度 绘制标准曲线 受检血浆的透光度从标准曲线中计算出受检血浆中vWF Rcof的含量 参考值 50 150 临床评价 本试验是检测vWF功能活性较敏感而实用的筛选试验 绝大多数vWD病例聚集率减低 而其它诱聚集诱导的血小板聚集率均正常 并且不同类型vWD血浆中vWF Rcof的含量是不同的 型和 型患者减低 B型正常 而 型的其它亚型可减低 因此 本试验可作为诊断vWD及其分型的主要指标 38 血浆内皮素 1检测 原理 血浆内皮素 1 endothelin 1 ET 1 检测 ELISA法 用抗兔IgG单抗包被固相载体 加入兔抗ET 1抗体 受检血浆或标准品 酶标记ET 1抗体 然后加底物显色 根据A值从标准曲线上可推算出受检血浆中ET 1的含量 参考值 血浆ET 1浓度小于5ng L 临床评价 血浆ET 1检测可作为了解血管内皮的损伤程度 估计心脑血管病患者的疗效和预后 进行血栓性疾病的流行病学研究的一项可靠指标 血浆ET 1增高见于各种类型心绞痛和心肌梗死发作期 冠状动脉手术患者 原发性高血压 肺动脉高压 原发性醛固酮增多症 高脂血症 缺血性脑中风 急慢性肾衰 支气管哮喘 细菌毒素引起的休克或DIC血管内皮广泛受损时 39 血浆血栓调节蛋白检测 原理 血栓调节蛋白抗原 thrombomodulinantigenTM Ag 检测 采用酶联兔疫吸附双抗体夹心法 包被单克隆抗TM抗体 待测血浆中TM与包被抗体结合后 加入过氧化物酶抗体 三者形成复合物 然后与邻苯二胺作用 呈现显色反应 其颜色的深浅与TM含量成正比 参考值 25 52 g L 临床评价 TM是由内皮细胞合成和分泌 具有十分重要的抗凝作用 正常情况下 血浆中TM水平很低 当血管内皮损伤后 血浆TM水平明显升高 且与损伤程度相关 目前认为 TM Ag检测是了解血管内皮损伤的最好指标 此外 在DIC病理生理过程中 通过TM水平的改变 还能估计其疗效和预后情况 血浆TM水平增高常见于糖尿病 SLE DIC 急性心肌梗死 血栓性血小板减少性紫癜 溶血性尿毒症综合征 脑血栓 白血病等 血浆TM水平下降没有太大的价值 40 血浆6酮 前列腺素F1a检测 原理 血浆6酮 前列腺素F1a 6 Keto PGF1a 检测 ELISA法 将抗原 6 酮 PGF1a牛血清白蛋白连接物 包被酶标反应板 加入受检血浆或6 酮 PGF1a标准品和一定量的抗6 酮 PGF1a抗血清 作用一定时间后 再加入酶标记第二抗体 最后加入底物显色 标准品或受检血浆中的6 酮 PGF1a与包被抗原竞争性地与抗体结合 抗体与包被抗原结合的量与受检血浆或标准品中6 酮 PGF1a的量呈负相关 如受检血浆中抗原的量越高 抗体与包被抗原结合的量也越少 根据显色程度 A值 从标准曲线中计算出受检血浆中6 酮 PGF1a的含量 参考值 17 9 7 2 Pg ml 临床评价 6 酮 前列腺素F1a是血管内皮细胞膜上PGG2和PGH2代谢的终未产物 检测血浆6 酮 前列腺素F1a水平能客观的反映血管内皮的功能 对血管内皮损伤程度的了解和疗效评价具有一定的价值 血浆6 酮 前列腺素F1a减低见于血栓性疾病 如急性心肌梗死 心绞痛 脑血管病变 糖尿病 动脉粥样硬化 肿瘤转移 肾小球病变 周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜等 41 Vascularwalldisorders DamagetocapillaryendotheliumAbnormalitiesinthevascularsubendothelialmatrixDefectofextravascularconnectivetissuesthatsupportbloodvesselsFormationofabnormalbloodvessels 42 DefectsonCapillaryWall HereditaryTelangioectasia 毛细血管扩张 AcquiredAllergicpurpura 过敏性紫癜 SenilepurpuraNon thrombocytopenicpurpura Severeinfection VitaminCdeficiency Uremia 43 过敏性紫癜 概述 过敏性紫癜 allergicpurpura 好发于儿童和青年人 20岁以前的发病率占80 以上 发生在10岁以内儿童时 也称许兰一亨诺综合征 Schonlein Henochsyndrome 本症是一种变态反应性出血性疾病 主要是由于机体对某些致敏物质 过敏原 发生变态反应而引