眼科糖皮质激素合理应用ppt课件.ppt

糖皮质激素 胡天圣北京协和医院眼科 1 利剑双刃既能杀敌亦可伤己 莎士比亚 2 糖皮质激素 GCC 生物合成与分泌 循环内皮质醇 调控 对代谢的影响 3 GCC 生物合成 合成部位 肾上腺皮质 束状带细胞 网状带细胞 激素 皮质醇 皮质酮 4 GCC 分泌 皮质醇 氢化可的松 成人分泌15 20mg d 90 与 2球蛋白结合 无生物活性 10 皮质醇 清蛋白皮质醇清蛋白复合物 贮槽 游离皮质醇生物效应 外源性糖皮质激素 药物 游离皮质醇为35 5 皮质醇分泌调控 下丘脑 垂体 肾上腺轴 HPAaxis 负反馈效应 6 HPA 兴奋 应激下丘脑垂体前叶肾上腺皮质 CRH ACTH 皮质醇 CRH 促肾上腺皮质激素 ACTH 释放激素 7 HPA抑制 负反馈效应 决定因素 血浆皮质醇水平CRH 皮质醇 ACTH 皮质醇 生理性 自发性节律 清晨最高 逐渐下降 午夜最低 8 外源性糖皮质激素的抑制效应 抑制效应 上午 轻 下午 较重 午夜 十分显著 地塞米松 0 5mg 口服检测次日8 00血浆皮质醇 正常值 16 g dl 11 2 18 8 服药时间血浆皮质醇 g dl 抑制率 8 0011 22416 005 66524 000 994 9 HPA抑制后恢复 恢复顺序下丘脑垂体前叶肾上腺皮质CRH ACTH 皮质醇 恢复时间 5 9月 甚至长达数年 应用ACTH不能缩短恢复时间 10 糖皮质激素与代谢 蛋白及脂肪 合成 降解 碳水化合物 糖元异生 肝脏 撷抗胰岛素 葡萄糖利用 血糖 钠潴留 皮质醇 强地松 地塞米松 代谢紊乱 周身并发症病理生理基础 11 糖皮质激素的生物效应 作用机理 GCC 细胞外 GCC 胞浆内 R 胞浆内 GCC R合成特异蛋白mRNADNAGCC R 细胞核内 生物效应 转录 翻译 生物效应 12 糖皮质激素的抗炎效应 白细胞循环内动态变化 炎性细胞功能改变 可溶性介质修饰 13 GCC对循环内白细胞动态变化 数量 中性粒细胞 从骨髓释放加速 循环内中性粒细胞半衰期延长 抑制中性粒细胞移行至循环外中性粒细胞 为正常反应 不必加用抗生素 减少 嗜伊红白细胞 嗜碱白细胞 单核细胞 淋巴细胞 聚集于胸腺导管及脾脏 14 循环内白细胞动态变化 时间 4 6小时最显著 24小时恢复正常 效应抑制白细胞移行循环外炎性细胞浸润 减少中性粒细胞及CD4 淋巴细胞浸润 特点 15 GCC 白细胞功能改变 1 中性粒细胞大剂量抑制溶酶体蛋白水解酶释放组织损伤 单核细胞 表面受体表达 嗜伊红白细胞 趋化效应 16 GCC 白细胞功能改变 2 淋巴细胞 T淋巴细胞 皮肤延缓超敏感性 对其他淋巴细胞影响 激活 增殖 分化 B淋巴细胞抑制 激活及增殖 免疫球蛋白 17 GCC 对可溶性介质修饰 抑制炎性介质产生 前列腺素 组织氨 白三烯 抑制炎性细胞因子产生 IL 1 IL 2 干扰素 肿瘤坏死因子 补体 影响小 18 糖皮质激素抗炎主要机理 抑制白细胞移行循环外抑制白细胞聚集炎症组织 减少组织炎性细胞浸润 19 药用糖皮质激素比较 品种等效剂量 mg 钠潴留HPA抑制 h 氢化可地松20 6 12泼尼松5 12 36地塞米松0 75 48 72泼尼松 无生物活性 泼尼松龙 生物活性 肝脏转化 肝功能不正常 应直接服强地松龙 20 泼尼松 无生物活性 泼尼松龙 有生物活性 肝脏转化 泼尼松 泼尼松龙 无生物活性 有生物活性 肝脏转化 OH 21 糖皮质激素选择 泼尼松优于地塞米松 地塞米松 对HPA抑制长达48 72小时 地塞米松对代谢影响大易发生并发症 22 给药方式 尽量不用静脉点滴 顿服优于分次口服 顿服 与内生皮质醇同步衰减对HPA抑小 分次口服 对HPA抑制大Myles 强地松治疗18例病人 正常值 11 2 17 g dl服药方式效疗血浆皮质醇 g dl 抑制率 单次口服相似11 6 6 432分次口服相似3 0 4 882 23 隔日口服 隔日口服有效 巩固疗效 对HPA几无抑制Akerman 泼尼松 70mg qod 7个月血浆皮质醇 g dl 对照16 6 2 0病人15 1 1 4 NewEngJMed1968 278 405 24 并发症 周身 发生率 静脉点滴 口服 QD QOD 医源性柯兴综合征表现 满月脸 牛臀肩 高血压 糖尿病 糖皮质激素血糖 抑制胰岛素 25 并发症 周身 续 消化道溃疡 糖皮质激素胃酸 消化道溃疡 抗酸药 股骨颈坏死 26 例1 强的松 治疗VKH 首次剂量 2mg kg d 以100mg为例 QD 3天 每3日减量 100mg80mg60mg50mg40mg QOD 5次 每10日减量 减10mg 70605040 减5mg 35302520 减2 5mg 17 51512 5107 552 5 2 5mg持续至10个月 总疗程时间 10个月 27 眼部并发症 后囊下白内障 与发生率相关因素 剂量 时间强的松治疗类风湿性关节炎 4年 剂量 mg 发生率 1580 28 眼部并发症 续 激素性青光眼 高危人群 糖尿病 高度近视 相关因素 局部激素 周身激素 激素品种地塞米松 泼尼松龙 FML 艾氟龙 29 应特别注意精神行为 激素效应 欣快感激动失眠 可诱发精神病 应注意精神病家族史 大剂量糖皮质激素 应服镇静剂 30 葡萄膜炎的糖皮质激素治疗 适应证 内因性葡萄膜炎 全葡萄膜炎 后葡萄膜炎 方案 Schaegel治疗方案 1982 品种 泼尼松 首次剂量 100 200mg 日 短期 减量 隔日一次 维持 根据病情决定 大剂量方案 一般剂量方案 调整方案 31 大剂量激素方案 适应证 后葡萄膜炎及全葡萄膜炎 严重及病程长 如VKH 未经糖皮质激素治疗 急性视神经炎 禁忌证 儿童 孕妇 老年人 精神病病人 32 大剂量激素方案注意事项 注意事项 检测尿糖 感染性病灶 结核 消化道溃疡 精神病家族史 大剂量激素 应服镇静剂 如硝基安定 5mg tid 33 大剂量激素方案 剂量 给药原则 每日顿服 QD 隔日顿服 QOD 剂量大 减量快 减量幅度大 剂量小 减量慢 减量幅度小 34 结果 满意 协和眼科 VKH51例 炎症缓解 视力提高视力 0 10 2 0 4 0 5 0 8前54 427 917 70后15 55 994 179 9 肾上腺皮质功能正常 n 11 M SD 28 6 7 6 范围 21 6 51 0 UFC g 24h 正常值 20 78 g 24h 治疗 35 UFC 大剂量激素方案治疗前vs 治疗后 36 例2 急性视神经炎 剂量 2 5 3 0mg kg d 最大剂量 200mg d剂量范围 mg 服药方式服药次数减药幅度 mg 200 120QD340120 60QD32060 40QD31070 40QOD21040 20QOD2520 2 5QOD22 5 结果 n 30 治疗前视力 0 1 82 4 治疗后视力 0 8 100 1 0 90 3 37 一般剂量方案 适应证 轻度或中度炎症 后葡萄膜炎 全葡萄膜炎 剂量 0 5 1mg kg d 38 激素调整方案 补救性措施 适应证曾经较长时间糖皮质激素治疗 目的 促进炎症缓解 促进HPA功能恢服 39 40 病人应用糖皮质激素历史 地塞米松静脉点滴炎症缓解改为口服炎症复发地塞米松再次静脉点滴 41 病人现状 炎症基本稳定糖皮质激素减量复发多次反复上述治疗HPA抑制 UFC 周身及眼部并发症 42 措施 更换糖皮质激素品种地塞米松泼尼松 调整剂量及方式 多次口服总剂量单次剂量 7天 加倍剂量 QOD 14天 如炎症稳定缓解继续QOD 减量 43 例 地塞米松0 75mg tid 地塞米松 0 75mg tid强的松15mg qd 7天强的松 30mg qod 14天如炎症稳定缓解 提示 此方案有效继续qod 减量幅度小 服7 10次后减量 44 例 协和眼科VKH85例 炎症缓解 视力提高 0 5 58 5 0 8 42 6 肾上腺皮质功能恢服正常UFC g 24h n 14M SD范围 g 24h 前5 3 5 8 0 25 1