医院感染管理制度及流程

医院 医院感染管理制度及流程医院感染管理制度及流程医院感染管理制度及流程 第一章 医院感染预防与控制工作流程 一 医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程一 医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程 临床科室及检验科 发现医院感染病例 3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现 象 短时间发现 3 例以上同种同源感染病例 对怀疑患有同类感染的病例进行确诊 计算 其罹患率 若罹患率显著高于本院或科室历 年医院感染一般发病水平 则证实有流行或 暴发 报告分管院长和 有关上级卫生行 政部门 院感办核实流行 或暴发 院感办 前瞻性监测时发 现监测 报告院感办 发生以下情形时应当按照 国家突发公共卫生时间 相关信息报告管理工作规 范 试行 的要求 在 2 小时内逐级报告 3 10 例以上的医院感 染暴发 4 发生特殊病原体或 新发病原体的医院感染 5 可能造成重大公共 影响或严重后果的医院感 染 对病例的科室分布 人群 分布和时间进行描述 分 析流行或暴发的原因 推 测可能的传染源 感染途 径或感染因素 结合实验 室检查结果和采取控制措 施的效果综合作出判断 发生以下情形 12 小时逐级上报 1 5 例以上疑 似医院感染暴发 2 3 例以上医 院感染暴发 同时查找感 染源 隔离病人 查找引起感染的因素 制定控制措施 分析调查资料 写出调查报告 总结经验 制定防范措施 对感染病人 周围人群进 行详细的浒 病学调查 对感染病人 接 触者 可疑传染 源 环境 物品 医护人员及陪护 人员进行病原学 检查 二 医院医疗废弃物处置流程二 医院医疗废弃物处置流程 治疗室 注射室 手术室 检验科 临床检查等 手术室 产房 母婴同室 门诊各科室 由产生废物的各科室负责分类 包 装 损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物 1 医用针头 缝合针 2 各类医用 锐器 如刀 片 手术锯 等 3 载玻片 玻璃试管等 1 被病人血液 体液 排泄物污染 的物品 2 医疗机构手指 的隔离传染病病人 或疑似传染病病人 产生的生活垃圾 3 使用后的一次 性医疗器具 血袋 废弃钢板 4 病原体的培养 基 标本和菌种 毒种保存液 需蒸 汽灭菌 等 1 废弃的人 体组织 器 官 2 病理切片 后废弃的人 体组织 病 理蜡块等 1 废弃的细胞 毒性药物和遗 传毒性药物 2 废弃的疫苗 血液制品等 3 废弃的一般 性药品 1 医学影像室 实验室实验废弃 的化学试剂 2 废弃的过氧 乙酸 戊二醛等 消毒剂 3 废弃的汞血 压计 温度计 利器盒 黄色包装袋 隔离的传染病双层 黄色包装袋 1 大批量需与药剂科 设备科联 系 或汇报领导后由专人处理 2 少量可随感染性废物处理 每日由后勤 保洁人员 按指定路线负责收集与运送 医院医疗废弃管暂存点 保洁安排专人负责 安庆市发投环保科技有限公司 医疗废物处置中心统一处理 转运集中处置 保存转运三联单 治疗室 注射室 手术室 检验科 临床检查等 手术室 产房 母婴同室 门诊各科室 由产生废物的各科室负责分类 包 装 损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物 1 医用针头 缝合针 2 各类医用 锐器 如刀 片 手术锯 等 3 载玻片 玻璃试管等 1 被病人血液 体液 排泄物污染 的物品 2 医疗机构手指 的隔离传染病病人 或疑似传染病病人 产生的生活垃圾 3 使用后的一次 性医疗器具 血袋 废弃钢板 4 病原体的培养 基 标本和菌种 毒种保存液 需蒸 汽灭菌 等 1 废弃的人 体组织 器 官 2 病理切片 后废弃的人 体组织 病 理蜡块等 1 废弃的细胞 毒性药物和遗 传毒性药物 2 废弃的疫苗 血液制品等 3 废弃的一般 性药品 1 医学影像室 实验室实验废弃 的化学试剂 2 废弃的过氧 乙酸 戊二醛等 消毒剂 3 废弃的汞血 压计 温度计 利器盒 黄色包装袋 隔离的传染病双层 黄色包装袋 1 大批量需与药剂科 设备科联 系 或汇报领导后由专人处理 2 少量可随感染性废物处理 每日由后勤 保洁人员 按指定路线负责收集与运送 医院医疗废弃管暂存点 保洁安排专人负责 安庆市发投环保科技有限公司 医疗废物处置中心统一处理 转运集中处置 保存转运三联单 三 医院感染病例监测流程三 医院感染病例监测流程 医院感染管理专职人员病人入院 前瞻性监测目标性监测床位医生填写 医院感染调查表 医院感染监控率针对高危人群 高发 感染部位及其危险因 素 开展目标性监测 每日在 HIS 网上监 控病例 专职人员 定期巡视各病区 发现医院感染病例 填写 医院感染病例登记表 24 小时内报医院感染管理办公室 疑似爆发时立即上报 感染办 审核 排除医院感染病例 确认医院感染病科室记录于 医院感染病例监测登记本 出院病例 漏报病例监测 资料汇总 每季度在 医院感染通讯 中汇总 分析 反馈全院 持续质量改进 每月在 监控小组工作手册 中 汇总 分析 持续质量改进 四 环境卫生学 消毒灭菌效果监测流程图四 环境卫生学 消毒灭菌效果监测流程图 院感办 每月抽查重点科室 普通病区 疑似暴发时监测 各科室 每月自测 具体见表 医院各类空气 物体表面 医务人员手 使用中的消毒液 灭菌 物品菌落总数卫生标准及监测频次 不合格 合格 分析原因 再次监测 合格 监控护士在 环境卫生学 消毒灭菌效果监测登记本 资料汇总 记录 加强整改 科室在 医院感染管理监控小组工作手册 中 汇总 分析 持续质量改进 医院感染办每月进行汇总 分析 在 医院感染管理通讯 上反馈全院 持续质量改进 结果上报医院感染管理办公室 五 医院感染知识培训流程五 医院感染知识培训流程 三级网络人 员每年专项 培训 2 次 针对人同人 群的专业特 点进行分层 培训 全员性医院 感染相关知 识培训 4 次 年 参加省医院感 染管理质量控 制中心组织的 岗位培训 考试合格 持证上岗 参加省级以上院感相 关知识的培训或学术 交流会 1 次 年 定期与不定期检查考核 总结评估培训效果 制订下一轮培训计划 岗前培训 3 学时 培训 6 学时 年 培训 6 学时 年 新上岗或从事 院感 5 年 从事院感 5 年 考核合格 上岗 医院感染知识培训计划 分层培训准入培训 新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员 六 医护人员职业暴露处理与报告工作流程六 医护人员职业暴露处理与报告工作流程 1 立即在伤口旁轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤 用生理盐水冲洗粘 膜 被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液 体液时 2 用肥皂和流动水清洗伤口 之后用 75 乙醇或者 0 5 碘伏消毒 包扎 向科室负责人及感染管理科报告并填写职业暴露登记表 核实病人带病情况 暴露者必要时检查相应的抗原及抗体 Anti HIV HBV Mark Anti HCV TP 病人 HIV 病人 HBV Mark 阳性病人 Anti HCV 病人 TP 活动期 医务 人员 HbsAg 或 Anti HBs 医务人 员抽血 检查 Anti HIV 可先服 用双汰 芝 医务 人员 Anti HCV 医务人员 Anti HCV 医务人 员预防 注射长 效青霉 素 医务人 员 HbsAg Anti HBs 已完 成疫苗 注射未 产生 24 小时 内注射 HBIG 并补一 剂疫苗 医务人 员 HbsAg Anti HBs 未注射 疫苗 24 小时 内注射 HBIG 并 一周后 接受 HBV 疫 苗注射 不需 要注 射疫 苗或 HBIG 暴露后 一个月 三个月 六个月 一年定 期追踪 医务人 员 HbsAg Anti HBs 正接 受疫苗 注射未 产生 24 小时 内注射 HBIG 并 继续完成 疫苗注射 继续 追踪 肝功 能 暴露后三 个月 六 个月 九 外月 一 年定期追 踪肝功 Anti HCV 暴露后 三个月 追踪 TP 暴露后六个月 一年 追踪 如发现阳性及时治疗 第二章 医院感染管理各项制度 一 一 医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会工作制度 1 根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法 律 法规 行业规范及技术规范 标准等要求 及时制订或修改本院医 院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施 2 负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划 定时对 计划的实施情况进行检查和效果评价 并持续改进 3 在医院发生医院感染爆发或流行事件 出现不明原因的传染性疾 病 特殊病原体感染等事件时 及时开会进行原因分析 做出决策处理 方法 4 对医院感染重点部门 重点部位 重点环节 重点流程 危险因 素等采取的管理措施 提出合理化的管理方案 5 根据医院感染管理和卫生学要求 参与医院的建筑设计 重点科 室改建 扩建的设计与上报省质量控制中心审核 6 定期检查与考核感染办工作开展情况 并提出指导意见 7 根据本省 本院病原体分布特点和耐药现状 配合药事管理委员 会 提出本院合理使用抗菌药物的指导意见 8 定期和必要时召开委员会会议 研究解决医院感染管理方面的问 题或事件 9 对医院使用的消毒灭菌药械 一次性灭菌医疗用品实行采购前的 核证 10 处理医院感染管理的其他事宜 二 二 医院感染控制管理总制度医院感染控制管理总制度 1 建立健全医院感染管理组织 医院感染委员会 医院感染管理办 公室 科室医院感染管理小组 认真贯彻执行 中华人民拭和国传染病 防治法 中华人民共和国传染病防治法实施细则 医院感染管理办 法 医疗机构消毒技术规范 等有关规定 并认真履行各项职责 制 订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施 2 医院根据有关规定 制订医院感染的诊断 预防 消毒 灭菌 隔离及医疗废弃物管理等工作程序 3 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案 对策 措施 效果 评价和登记报告制度 并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核 的重要内容 4 医院要加强消毒隔离工作 做好手术室 产房 母婴同室 微生 物室 化验室 供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作 5 医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导 对临床科室抗 菌药物使用率 菌检率 清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计 6 应当按照 医疗废弃物管理条例 医疗机构医疗废物管理办法 医疗废物的分类 的规定对医疗废弃物进行管理 并有医疗废弃物的 流失 泄露 扩散 和意外事故的应急预案和执行措施 7 医院建立全员医院感染控制培训教育制度 定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训 8 医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案 能有效控 制事件的发展 10 医院应对医院感染控制持续改进 三 三 医院感染办工作制度医院感染办工作制度 1 在分管院长及医院感染委员会的领导下 开展医院感染管理工作 2 负责拟定医院感染管理工作规划及年 月工作计划 提交感染委 员会审定后 组织实施 负责拟定全院各科室医院感染管理制度 并督 促 执行 3 每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测 对灭菌物 品 消毒灭菌剂 灭菌效果监测结果进行总结 分析与评估 加强对风 险因素的评估与监测 4 每月对全院医院感染管理进行综合质量考核 并将考核结果与科 室绩效挂钩 5 对消毒灭菌设施 定期督导监测 6 经常深入科室了解情况 协调院科之间医院感染管理各项工作 发现问题及时解决 7 对医院感染爆发或流行进行时 在分管院长的组织下 积极参加 调查及监测 分析原因 采取有效控制措施 事后及时写好总结报告 8 对医院使用的消毒药械 一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证 并对其使用与保管状况进行检查 9 对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察 10 加强医院各级各类人员的院感知识培训 积极开展多种形式的 院感知识培训 提高医务人员感控意识 保障医疗 护理质量 11 加强对手卫生规范 消毒隔离规范 空气净化规范等的贯彻 落实与实施 12 加强传染病的院内交叉感染的防控 对特殊感染和公共事件及 时提供有效的处置措施 13 定期开展重点部门 重点环节 重点人群的风险评估 及时发 现与评估医院感染风险 14 每季度对医院感染信息进行统计 总结与分析 并实行信息反 馈 四 四 医院医务人员职业卫生防护制度医院医务人员职业卫生防护制度 一 为维护医务人员的职业安全 有效预防医务人员工作中发生 职业暴露感染疾病 特制定本制度 二 本制度所称职业暴露是指医务人员从事诊疗 护理等工作 过程中意外被病毒感染者或被病人的血液 体液污染了皮肤或者粘膜 或被含有细菌的血液 体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤 有可能 被感染的情况 三 各科室应当按照本制度的规定 加强医务人员预防与控制 感染的防护工作 四 预防措施 1 医务人员预防感染的防护措施应当遵照标准预防原则 对所有病 源物质采取防护措施 2 医务人员接触病源物质时 应采取以下防护措施 1 在诊疗 护理操作过程中 有可能发生疾病感染时 医务人员 应戴手套 具有防渗透性能的口罩 防护眼镜 面罩 有可能发生污染 医务人员的身体时 还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙 2 医务人员手部皮肤发生破损 诊疗和护理时必须戴双层手套 3 医务人员在进行侵袭性诊疗 护理操作过程巾 要保证充足的光 线 并特别注意防止被针头 缝合针 刀片等锐器刺伤或者划伤 4 使用后的锐器应当直接放入耐刺 防渗漏的利器盒 也可以使用 具有安全性能的注射器 输液器等医用锐器 以防刺伤 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套 禁止用手直接接触使 用 后的针头 刀片等锐器 五 发生职业暴露后的处理措施 1 医务人员发生职业暴露后 应当立即实施以下局部处理措施 1 用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜 2 如有伤口 应当在伤口旁端轻轻挤压 尽可能挤出损伤处的血液 再用肥皂水和流动水进行冲洗 禁止进行伤口的局部挤压 3 受伤部位的伤口冲洗后 应当用消毒液 如 75 乙醇或者 0 5 碘伏进行消毒 并包扎伤口 被暴露的粘膜 应当用生理盐水冲洗干净 4 如被 HBV 阳性病人血液 体液污染的锐气刺伤 应在 24 小时内 注射乙肝免疫高效价球蛋白 同时进行血液乙肝标志物检查 阴性者皮 下注射乙肝疫苗 5 发生 HBV 职业暴露 根据暴露级别 暴露源病毒载量水平等不 同采取基本用药或强化用药程序 六 登记和报告 医务工作人员在工作过程中发生职业暴露后 按照医院 职业暴露处置方案 进行登记 上报 处理及追踪 五 五 医院消毒 隔离工作多部门协作管理制度医院消毒 隔离工作多部门协作管理制度 为加强医院消毒 隔离管理 最大程度的预防和减少因消毒 隔离 工作执行不力造成医院感染事件 保障患者生命财产安全 提高医疗和 护理质量 根据我院实际情况 特制订院内多部门与科室之间的管理协 作制度 一 在医院感染委员会下设立消毒 隔离工作领导小组 成员名 单如下 组 长 副组长 成 员 工作职责 1 负责制订全院各部门消毒 隔离制度 2 定期对全院各类医护人员进行消毒 灭菌 无菌操作和隔离技术 的教育培训及考核 3 监督指导医护人员严格执行无菌技术操作及消毒 灭菌 隔离技 术 监督一次性使用无菌医疗用品的规范执行 对消毒 隔离工作进行 监督 检查和指导 发现问题及危险因素认真分析 针对问题协助查找 原因 提出整改措施 4 一旦发生医院感染暴发 应立即到现场进行调查 分析原因 采 取相应对策 改进消毒灭菌方法和隔离措施 以降低医院感染发病率 5 定期召开会议 研究 协调和解决有关医院消毒隔离管理方面的 问题 遇到问题随时召开 充分发挥小组的领导 决策与协调能力 二 医院消毒隔离的管理主要由院感办 护理部 医疗质量管理 科 医教科 药学部 设各科及各临床科室协作进行 1 院感办职责 1 负责指导全院各部门制定消毒隔离制度 2 定期对全院各类医护人员进行消毒 灭菌 无菌操作和隔离技 术的教育培训及考核 3 定期对医院环境卫生学 消毒 灭菌效果进行监督 监测 并 及时汇总 分析监测结果 发现问题及时与职能科室和临床科室沟通 制订 控制措施 并督导实施 4 对消毒药械 一次性医疗用品的购入 储存 使用及用后处理 进 行监督 2 护理部职责 1 负责监督 指导护理人员严格执行手卫生规范 消毒 灭菌 隔 离 职业防护 一次性医疗用品管理制度 定期对护理人员进行消 毒 灭 菌 无菌操作和隔离技术的教育培训及考核 2 各护理单元设立医院感染监控护士 检查督促本部门消毒隔离 工 作 3 医教科 医疗质量管理职责 1 协助组织医师和医技人员参加消毒隔离知识培训 2 监督 指导医师和医技人员严格执行手卫生规范 无菌技术操 作规程 抗菌药物的合理使用 一次性医疗用品 职业防护等管理制度 的落实 4 后勤保障科职责 负责监督和检查全院医疗废弃物的规范收集 运送 交接登记 暂 存及转运等工作 对全院保洁人员定期组织培训 加强其对消毒隔离知 识培训 指导 并监督其做好职业防护 5 设备科与药学部职责 1 为医护人员提供合格的消毒药品与防护用品 按照相关规范索 取和保存证件 2 采购消毒 灭菌器械 一次性物品时 按照相关规范索取和保 存证件以备查 3 负责对消毒器械的维护管理 并备案 4 负责对本科室维修人员的职业防护教育 5 药学部仓库负责消毒灭菌剂的正确保管 三 科室感控小组 1 结合实际 制订本科室消毒隔离相关制度 并落实到位 2 负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作 落实消毒隔离和标 准预防各项措施 3 负责监督本科室人员严格遵守消毒灭菌原则 掌握科室使用的消 毒剂的性能 作用 使用方法 影响消毒灭菌效果的因素等 正确选择 和使用消毒灭菌剂 4 按规定做好消毒灭菌效果的各项监测 不合要求的及时查找原因 并以改进 5 组织科室工作人员学习消毒 隔离及职业防护知识 6 保持病房整洁 做好病人 陪客 探视人员管理 多部门与科室的协作管理机制旨在加强各部门与科室对医院消毒隔 离工作的重视 保障医院消毒隔离各项工作层层落实 同时 通过多部 门的监督 指导及干预 提高临床科室的执行能力 使医院消毒隔离工 作取得成效 六 六 医院医院感染病例监测 报告与控制制度医院医院感染病例监测 报告与控制制度 组织全院医务人员认真学习卫生部 医院感染诊断标准 掌握各系 统 各部位医院感染部位的医院感染诊断方法和要点 正确区分医院感 染 和非医院感染 及早发现医院疑似病例和医院感染的暴发 及时做 好医院 感染病例的诊断 治疗和上报工作 一 医院感染病例监测 患者住入病房 住院医生就应开始对其 医院感染危险因素的监测 24 小时内填写感染调查表 怀疑有医院感染 时 及时查找感染因素 并采集相应标本送病原微生物检查 二 医院感染散发的报告与控制制度 怀疑或确诊为院内感染病 例 经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人 并于 24 小时 内填写 医院感染病例报告卡 报送医院感染办 医院感染办应对上报 病例进行核实 并与临床医师 护士共同查找感染原因 采取有效控制 措施 三 当科室内在短时间内有三例或以上相同病原体感染或患者有 相同感染症状时 按照医院感染暴风的监测报告程序立即上报 四 发现院感病例为传染病时 还应按照传染病报告制度及时向 防保科报告 五 如遇院感病例是特殊病原体感染或新的病原体感染 按照突 发公共事件管理要求上报 六 感染办通过前瞻性监测 对上报病例的调查 核实和回