HIS病历书写

THIS5护理病历系统用户操作,一.基本操作,1.1 系统登录打开护理病历系统以后，显示登录主界面。,1.2登录界面,1）输入工号、密码：选择登录系统以后，输入工号，按回车键，用户名自动录入，初始密码为空，后续界面可以修改密码。 登陆后进入选择科室、病区界面,2）选择完科室和病区，然后点击“确定”按钮，进入系统主 界面,3）在此界面上可以修改登陆密码。点击左上角钥匙标示的小图标。进入密码修改界面。,二.业务操作,一、1)体温单：从护理病历系统主界面选择菜单项中“护理病历”“体温单录入” 。,进入录入主界面,2）体温单界面。可以进行下列操作：病人的选择与体温的录入。 【左边】是当前病区的病人列表，可以勾选其中一个病人或者多个病人，可以给病人录入体温数据。选中病人后，可以录入当天常规时间段的体温，如果某次体温过高，则在进行降温措施后，在物理降温这一列填写降温后的体温。点击左下角的【全选】按钮，可以对所有的病人进行体温数据录入。,体温、脉搏、呼吸录入区。,当全选后，如果信息量过大，可以点击右下方时间列上的按钮，可以筛选时间，选中后对当天每个病人14:00的体温进行集体录入。如果想取消时间筛选功能，这点击左下角的小叉就可以了。,时间筛选按钮,取消时间筛选,A）系统默认的体温测量部位是腋表，如果是在其他部位测量，则将腋表的选项勾去，再选择所测量的部位如图1B) 上下标的标注（如无需要，可以不填）。【上标说明】例如，某病人九点三十分进行了分娩，需要标注。则点击上标右侧的小按钮（我们已提供很多选项，如入院、出院、转科、手术等），选中“分娩”，再输入具体时间。【下标说明】下标选中或手动输入，例如“拒测”。如图 2。而上下标也将在体温样式单上反应出来。如图3,图1,图2,图3,C）在病人体温录入区域的上方，有若干病人的指标和项目需要录入,如身高、体重、出量、入量等等（如无需要，则可不填）。这些指标的录入都可以手动输入，且部分带有下拉菜单。,出入量、血压、尿量、大便次数等其他项目录入区域,D) 如果您需要录入的一些指标或项目我们没有提供，则可以在备注里填写，点击主信息下拉列表，在空白列中输入空白列名称，点击【确定】，然后在备注中输入测量数据。如下图。,点击此按钮，在空白列中输入项目,3）在录入所有数据以后，一定要保存数据。有两种方式可以保存录入数据。一种是直接点击【保存】按钮保存数据；第二种是点击【体温单样式】选项，切换到当前病人的体温单样式页面，则数据也会自动保存。,体温单录入注意事项。,一、 术后天数的录入与自动更新:假设某病人3月1号当天做了手术，则术后天数这一指标中应该输入“手术（1）”（现已改为手动输入“0”），点击保存。第二日，3月2号再录入病人信息时，则需在【术后天数】中手动输入“1”，此后每天【术后天数】都会自动累加，术后14天后停止计算 ，如下图1、图2、图3。,图1,图2,图3,第一次手术当天手动输入“0”,第一次手术第二天手动输入,此后将自动累加，术后14天后停止计算。,假设病人又进行了第二次手术，例如3月4日病人又进行了一次手术，则录入病人信息时，应将术后天数这一指标中的“3”手动改为“手术（2）” （现已改为手动输入“0/3”） 。第二日，3月5日再录入术后天数时，应手动输入“1/4”，此后每天【术后天数】都会自动累加，术后14天后停止计算,如下图1、图2、图3 。总结：只要病人进行了一次手术，手术当天和第二天的术后天数都需要手动输入，此后自动更新，术后14天后自动停止计算。,第二次手术当天手动输入“0/3”,第二次手术第二天手动输入,此后将自动累加，术后14天后停止计算,二、 体温低于35C或高于42C的录入: 当某次测量病人的体温低于35C，录入体温单时，都直接在相应的格内输入“34.9”即可，在图表上会自动绘出 当测量温度高于42C时，直接在相应的格内输入“42.1”即可，在图表上会自动绘出,三、 物理降温失败：当病人体温过高时，在对其做了降温措施后，在【物理降温】中填写降温后，再测的温度，即使不变或升高，也直接录入。例如：某病人高烧39C，在做了降温措施后，再测仍然39C，则在【物理降温】中录入“39”，在体温单样式中，自动在其温度上方绘出。 如下图：,二. 护理记录单,该模块主要用来完成5.0护理病历系统的护理记录单录入、查询、打印功能。1）从护理病历系统主界面选择菜单项中“护理病历”“护理记录单,进入录入主界面,现已输液全部改为补液，不用写具体名称，出量只需输入尿、粪、呕吐物等。,2）在护理记录单界面，可进行下列操作：病人的选择,点击倒三角按钮，弹出病人选择框，双击需要选择的病人,病人明细信息的录入,a、新增明细:病人选中后，点击【新增明细】按钮，则会生成一空白行可录入病人明细信息，如体温，血压，神志，出入量，皮肤情况，饮食护理等等。其中时间是自动生成为当天当时的时间，如需修改，则手动修改。,时间为当天当时时刻，如需修改，则手动修改,b、删除明细:则是删除某条选中的明细。c、插入明细:是在当前选中的明细上方插入一条明细。 例如：已经录入了某病人在13:28分和15:00的明细，此时想起该病人在14:30时有300ml的葡萄糖入量忘记录入。此时可以选中15：00的那条明细，然后点击右键选择【插入明细】，或者直接点击上方的【插入明细】按钮，即可插入一条空白明细，以便补录。此处需要注意的是，要将插入明细的时间手动改为需要补录的时间。如下图。,此条为插入的明细， 需要手动修改插入的时间,.插入小结和插入总结,插入小结:是对之前一段时间的出、入量数据进行小结，自动生成总和。每次小结统计的是上一次小结到本次小结之间的入量、出量汇总数据。具体操作方法是，先新增一条空白明细，右击此空白明细，选择【插入小结】,先新增一条空白明细，然后选中这条明细，点击右键，选择【插入小结】。,此条为插入的小结,.插入总结,插入总结:适合于较长时间的总结，例如一天的出入量总结。总结统计的也是上一次总结到本次总结之间的入量、出量数据，具体方法与插入小结一样。录入完成后，需要按【保存】按钮保存数据，在打印预览中也可以看到小结与总结的情况。,3） 病人病情模板的保存和调用：在护理措施后面有一列空白列，以便需要时记录病人的病情，自由输入，并且提供模板的保存和调用,在空白列，输入病情后，如要保存模板，右击后选择【保存模板】，弹出保存模板框。,选择模板类别，输入模板名称后，点击确定则保存成功,在模板保存过后就可以调用模板了,选中需要调用模板的空白列，点击右键，选择【调用模板】，弹出模板调用框。,点开护理模板，选择需要调用的模板，点击确定,在用模板时需要注意，就是当空白列中之前已输入过文字，再调用模板时，点击确定后，会弹出一个确定对话框。,在调用模板前，已输入过文字。,选择“是”则覆