护理查房

1,2014年5月护理查房,郭秀平,2,主要内容,1、病例资料2、疾病相关知识3、护理诊断/问题4、护理措施,3,第一部分 病例资料,患者常新英，女，73岁，因“右上肢外伤15天余，吞咽困难5天余”在当地医院就诊治疗效果不佳，为求进一步治疗，于2014年4月29日3时收入我院。病史：患者于15天前不慎被压面机挤压伤右上肢，当即出现流血不止，伴皮肤撕脱伤，自行简单包扎，未到医院救治。患者于5天后出现喉部疼痛不适，随后出现张口困难，无法进食，伴躯干及四肢僵直，颈部强硬后仰，轻微恶心呕吐，无肢体抽搐及大小便失禁，呈逐渐加重趋势。遂后到当地医院就诊，效果不佳，为求进一步治疗转入我院，急诊以“脑梗塞”收入院。,4,第一部分 病例资料,既往史：否认乙肝结核病史；否认药物过敏史；否认高血压、糖尿病史；否认手术史，15天压面机挤压伤右上肢，预防接种史不详。体检：T:37，P:106次/分，R:24次/分，BP:166/100mmHg,神志尚清，对光反射灵敏，张口困难，咬肌紧张，颈强，角弓反张，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。右前臂可见2处皮肤缺失约5cmx6cm，创面可见少许脓性分泌物，四肢肌张力及躯干肌张力较高。,5,第一部分 病例资料,辅助检查 1、急诊颅脑CT示 ：脑萎缩 2、心电图示：陈旧性心肌梗死可能 3、查血常规示白细胞升高、红细胞减少、 血生化示低钠血症、凝血功能未见明显 异常，痰培养结果未归。初步诊断： 1、右上肢皮肤撕脱伤并感染； 2、破伤风感染可能；,6,第一部分 病例资料,病程：2014年4月29日入我科后行中心静脉穿刺，完善相关检查，告病危通知，暂行抗破伤风毒素，抗炎、镇静、激素、预防癫痫，对症支持治疗。经普外科、感染科、神经内科会诊后，考虑破伤风可能性大。建议伤口清创，双氧水冲洗，破伤风球蛋白肌注、解痉、抗感染等治疗。患者于4月30日夜间突发氧饱和度下降至80%左右，紧急予以气管插管，呼吸机辅助呼吸，氧饱和度维持在96%以上，4月30日16时患者家属放弃出院。,7,第二部分 疾病相关知识,这是怎么了,8,第二部分 疾病相关知识,破伤风定义致病条件临床表现治疗原则破伤风的预防,9,第二部分 疾病相关知识,破伤风的定义 破伤风是指破伤风杆菌侵入人体伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引起的急性特异性感染。 破伤风是一种毒血症 临床特点：全身肌肉强制性收缩和阵发性 痉挛,10,第二部分 疾病相关知识,破伤风杆菌,革兰染色阳性厌氧性芽孢菌广泛存在于泥土和人畜粪便中不能侵入正常的皮肤和粘膜,11,第二部分 疾病相关知识,致病因素（发病的三个条件） 破伤风杆菌 直接侵入人 体伤口内 机体抵抗 力降低 伤口有 厌氧环境,12,第二部分 疾病相关知识,破伤风的病 理生理 破伤风 毒素,脊髓前角灰质 全身横纹肌强制 和脑干神经核 痉挛和阵发性抽搐 血液循环 痉挛毒素 血压 淋巴系统 阻断脊髓对 心率 交感神经的抑制 大汗溶血毒素 局部组织坏死，心肌损害,13,第二部分 疾病相关知识,14,第二部分 疾病相关知识,临床表现潜伏期：一般为6-10天，最短为24小时，最长可达数月或数年，潜伏期越短，预后越差。前驱期症状：无特征性表现，病人感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼肌紧张、烦躁不安、打哈欠等。常持续12-24小时。发作期表现：肌肉强直性痉挛收缩。通常最先受影响的是咀嚼肌。,15,第二部分 疾病相关知识,肌肉强直性,咬肌咀嚼不便、张口困难、 牙关紧闭面肌苦笑面容颈项肌颈项强直、头向后仰、不能做点头动作背腹肌角弓反张、腹肌紧张四肢肌屈膝、弯肘、半握拳膈肌 呼吸困难、窒息肋间肌,16,第二部分 疾病相关知识,17,第二部分 疾病相关知识,治疗原则1、清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷 。2、中和血中游离毒素 a、注射TAT1万6万U b、注射破伤风人体免疫球蛋白30006000U3、镇静解痉（最主要的治疗手段）,18,第二部分 疾病相关知识,a、病情较轻者，可使用一般镇静剂，减少对刺激的敏感性。选用：地西泮10mg静脉注射，每日3-4次；苯巴比妥钠0.1-0.2g，肌肉注射；10%水合氯醛20-40ml直肠灌注，每日3次。b 、病情较重者，可用氯丙嗪50-100mg，哌替啶50mg，异丙嗪50mg加入5%葡萄糖溶液250ml内静脉注射，每日2-3次。用药过程中应严密观察呼吸和血压。c、抽搐频繁者，用上述药物仍不能控制痉挛时，可使用硫喷妥钠或肌肉松弛剂，但应在气管切开及控制呼吸的条件下使用。,19,第二部分 疾病相关知识,治疗原则4、防止并发症 a、防治呼吸道并发症 b、防治水电解质紊乱和酸碱平衡 c、防治感染,20,第二部分 疾病相关知识,破伤风的预防1、健康时预防方法（自动免疫）注射破伤风类 毒素。 方法如下：“基础注射”时需皮下注射3次，第一次05ml，以后每次1ml，注射间隔4-6周，第年再注射1ml，作为强化注射,以后每5-10年重复注射1ml。凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素05ml，即能发挥免疫作用。,21,第二部分 疾病相关知识,破伤风的预防2、受伤时预防法（被动免疫）：最有效的措施是彻底清理伤口，及早进行被动免疫。a、注射破伤风抗毒素（TAT）b、被动免疫适用于以前未注射过类毒素者c、伤后12h皮下或肌肉注射TAT1500U，儿童与成人剂量相同,22,第三部分 护理诊断/问题,1、有窒息的危险 与持续性喉头和呼吸肌痉挛有关2、有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关3、营养失调 低于机体需要量与咀嚼和吞咽障碍致营养摄入减少，而能量消耗增加有关4、有传播感染的危险 与消毒隔离制度执行不严有关5、潜在并发症 水、电解质 、酸碱平衡紊乱，肺部感染，心力衰竭,23,第四部分 护理措施,1、一般护理,(1) 环境要求:单间、安静、避光、隔离(2) 减少外界刺激：谢绝探视，治疗和护理尽量安排在使用镇静剂发挥作用30分钟内集中进行(3) 尽量不搬动病人,24,第四部分 护理措施,2、保持呼吸道通畅（1）急救准备：床边常备气管切开包，急救药品和物品准备齐全，保证急救所需；（2）有效清除呼吸道分泌物，对频繁抽搐、无法咳出者，用吸痰管吸出呼吸道分泌物；对频繁抽搐不易控制者，应尽早行气管切开，及时清除呼吸道分泌物，必要时行人工辅助呼吸，痉挛发作控制后，应协助病人翻身、扣背，以利排痰；（3）饮食：频繁抽搐者，禁止经口进食，以防误吸；（4）加强观察，详细记录抽搐发作的症状、持续时间和间隔时间，以便及时调整药量，控制痉挛发作。,25,第四部分 护理措施,3、保护病人，防止意外损伤（1）病人发生抽搐时，应用合适的牙垫防止舌咬伤；（2）摇起床档，必要时加用约束带固定病人，防止痉挛发作是坠床或自我伤害；（3）关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂或骨折。,26,第四部分 护理措施,4、保证营养素的摄入 病情严重不能经口摄入者，予以鼻饲和静脉输液,27,第四部分 护理措施,5、严格消毒隔离制度 破伤风杆菌具有传染性，应严格执行接触隔离措施， 防止播散。护理人员接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、手套；身体有伤口者不能参与护理；所有器械及敷料均需专用，使用后器械要以2%戊二醛浸泡1小时以上，洗净后进行高压蒸汽灭菌处理，用后的敷料须焚烧；病人的用品和室内用品均应严格消毒，防止交叉感染。,28,接触隔离的隔离措施：用于具有高度传染性疾病或具有重要流行病学意义的微生物的感染者，而不必严密隔离的病人。如：破伤风、气性坏疽等。隔离措施：1、病人要收入隔离室，同种病原菌感染的病人可同住一室。2、接触病人时要戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣。护理不同病种病人时需要更换隔离衣并洗手，工作人员的手或皮肤有破损者应避免接触病人，必要时戴手套。,29,3、凡病人接触过的一切物品，如被单、衣物、换药器械均应先灭菌，然后再清洁、消毒、灭菌。被病人污染的敷料应装袋标记后送焚烧处理。4、为病人更换伤口敷料或冲洗伤口时应采用不触摸技术。接触过伤口或分泌物的物品和器械必须先消毒，再清洁后进行灭菌。5、病人出院或死亡，病室应进行终末消毒。,30,第四部分 护理措施,6、维持体液和营养的平衡，应用抗生素（1）遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱及酸中毒，给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，少食多餐，在痉挛控制后给予鼻饲，必要时可经胃肠道外补充营养；（2）应用抗生素，控制感染（首选青霉素配合应用甲硝唑）；（3）加强心脏监护，注意防治心力衰竭。,31,健康教育,1、宣传破伤风