慢性肾衰

欢 迎,第二节 慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency, CRI ),内容(contents),概述 (introduction) 慢性肾功能不全 (CRI ) 尿毒症(Uremia)的概念,概念 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为慢性肾功能不全 。,肾内分泌功能障碍,肾性高血压肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激肽与PG分泌不足钠水潴留,肾性骨营养不良VitD3活化不足低钙血症肾灭活PTH,肾性贫血促红细胞生成素（EPO）,消化性溃疡肾灭活胃泌素,慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency , CRI ),一、病因,肾小球疾病（如慢性肾小球肾炎等）肾小管间质疾病肾血管疾病（如高血压性肾小动脉硬化）尿路慢性梗阻,二、发病过程及其机制,二、发病机制 慢性肾衰发病机制的主要学说 1、健存肾单位减少,正常肾单位 健存肾单位肥大,病理变化 肾小管肥大或萎缩、间质炎症与纤维化，肾小管管腔内细胞显著增生、堆积，阻塞管腔。原因 来自血液、组织液和尿液中的多种损伤因素如尿蛋白、炎症介质、细胞因子和补体成分等部分肾小管上皮细胞凋亡甚至坏死脱落、或增殖炎症、纤维化。,2、肾小管-间质损害 （约20%）,3、矫枉失衡（trade-off）,甲状旁腺素(PTH),机体损害肾性骨病(失衡),促进排P 抑制近端肾小管重吸收P,三、机能代谢变化（一）泌尿功能障碍 1、尿量的变化夜尿：早期多尿：成人24h尿量超过2000ml 1. 残存肾单位过度滤过、原尿流速增快 2.渗透性利尿 3.肾浓缩功能障碍,少尿：晚期,早期，低渗尿: 尿密度1.020 （浓缩功能，稀释功能正常）晚期，等渗尿: 尿密度固定在1.0081.012 （浓缩功能，稀释功能）,2、尿渗透压的变化,正常尿相对密度为 1.0011.035。,蛋白尿：蛋白直接损伤肾小管 血尿、脓尿 管型,3、尿成分的改变,WBC in Urine,Granular Cast (粒性管型),（二）氮质血症 (NPN),NPN：尿素、肌酐、尿酸,（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱,1、水代谢失调: 进水水中毒 进水脱水 摄入钠潴留 摄入低钠血症 渗透性利尿、钠泵的极性分布改变、心房肽分泌增多、甲基胍抑制Na+重吸收。,2、钠代谢失调,3、钾代谢失调 早期：正常 或低钾血症晚期：高钾血症(1.6mmol/L,GFR下降，使血磷排出减少,继发性甲状旁腺功能亢进，PTH增多,高血磷,抑制近曲小管重吸收磷促进肾排磷,促进骨盐溶解骨磷释放增多,低血钙：血清钙2.25mmol/L。,儿童: 佝偻病 成人: 骨软化、骨质疏松、纤维性骨炎,发生机制,1. 血磷、血钙2. PTH：骨的破坏、吸收；新骨的形成3. 1, 25(OH)2D3：肠吸收钙减少4. 酸中毒,5、肾性骨营养不良,6、代谢性酸中毒,早期：肾小管泌酸保碱功能障碍， AG正常晚期：GRF，固定酸排泄障碍，AG,(四) 肾性高血压,机制: 1. 钠水潴留-钠依赖性高血压 2. RAS活动-肾素依赖性高血压 3. 肾减压物质生成-PGA2；PGE2,（五）肾性贫血与出血倾向 1. 肾性贫血,机制: 1. 促红素生成 2.骨髓造血功能受抑制 3. RBC生存期缩短 4. 出血 5. 铁利用障碍,2、出血倾向,目前多数学者认为是主要由于血小板质的变化，如血小板粘附和 聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。 此外，部分患者血小板数量减少，也可能是出血的原因之一。,尿毒症 (uremia),概念发病机制机能代谢变化,各系统功能障碍和物质代谢紊乱 集各系统症状于一身,尿毒症 (uremia),概念 急、慢性肾衰的严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起的自体中毒症状，称为尿毒症。,发病机制-尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用PTH 胍类化合物尿素胺类中分子毒素其他物质,慢性肾衰与尿毒症的 防治原则,防治原发病 避免和消除加速肾疾病进展的因素 饮食疗法：低蛋白、低磷、高热量 透析疗法 肾移植,血透示意图,腹透示意图,典型病例,患者 女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量约3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐渐加重。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛，全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/