病历书写和诊断方法

内科学教研室,病历书写和诊断方法,山东省千佛山医院急救中心 蔡卫东,定义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录,书写病历的重要性,1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。3）可作为健康保健档案和医疗保险依据。4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。,病历书写的基本要求严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改,病历书写的种类：住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）,住院病历（大病历）,一般项目,姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间记录时间 病史陈述者可靠程度,病史,主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史,病史 主诉,主诉 = 主要症状 + 时间,病史 主诉, 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 现病史,内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史 现病史,伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史 现病史,注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,病史 现病史,现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。,病史 现病史,（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。,病史 现病史,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史既往史,内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,病史既往史,既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,病史 个人史,内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,病史 婚育史,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,病史 家族史,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,查体常规查体,连续记录不分段，严格按顺序写。顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结： 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部： 视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：与病史无关者可略,查体常规查体,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体 专科查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,门诊检查结果, 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查； 如为外院检查，可予以注明时间及“院外”字样； 如未作门诊检查，可记录为“缺如”。,诊断与签名,内容： 完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。 对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。,病历书写的一般注意事项, 正确的格式； 用词准确、语句通顺，无错别字： 胆囊、早搏、年龄、感染、慢性、瓣膜、阑尾炎、器官、葡萄糖等 蓝黑钢笔记录； 新入院患者24小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。（院外治疗情况）曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。,再次住院病历,注意点： 用首页纸纪录； 于病历书写的第一行写“第n次住院病历”； 如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中； 如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写,转科病历,内容及格式： 用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央 一般项目：姓名、性别、年龄、职业等 转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因 接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划 诊断与签名,病程纪录 格式要求, 病程纪录； 年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名； 记录中不留空格或空行； 根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每23天记录一次，慢性病人每周12次。长期住院患者每月作月小结； 特殊病程纪录的标题,病程记录的内容要求首次病程记录,是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划 患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史 入院查体 门诊检查 入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划,一般病程记录,1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；3、诊疗操作的经过；4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；,一般病程记录,5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。,病程记录,存在的问题：1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。,特殊病程记录,1、交接班记录2、转科记录及接收记录3、出院及死亡记录4、术后记录： 是对手术的一个概括和总结,特殊病程记录,5、术前小结 患者姓名、性别、年龄。 术前诊断及诊断依据。 手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。 术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。 术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。 麻醉方式的选择。 手术人员。 手术时间。,门（急）诊病历的书写要求及内容,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门（急）诊病历的书写要求及内容,3.门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历的书写要求及内容,4. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。5. 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录,总结,1.内容要真实2.格式要规范3.描述要精炼,用词要恰当4.填写要全面,字迹要清晰,复习题,1.病历的重要性2.诊断过程的思维方法和诊断内容3.病历书写中的注意事项4.住院病历的格式与项目,内科学教研室,临床诊断方法与思维,临床思维-病案分析,男性，45岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急诊入院。3年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血丝，色鲜红。7天前又因劳累，出现寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现下肢浮肿。2小时前突然烦燥不安，神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史。,临床思维-病案分析,查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg 发育正常, 体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为1.0mm的出血点。颈静脉充盈明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径5cm，在第5肋间左锁骨中线外2cm处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，不传导，无心包摩擦音。,临床思维-病案分析,两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋下4cm，质软，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性。脾肋下2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的Osler小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。 请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？,诊断步骤三步曲,调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查分析综合 提出诊断 用正确思维方法进行推理判断临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断,收集资料时注意的问题,真实性 系统性全面性,分析综合时注意的问题（1）,抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点,分析综合时注意的问题（2）,透过现象看本质 通过临床表现推测病理过程 局部与整体 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来典型与不典型,确立诊断时应注意的问题,诊断的原则诊断的方法诊断的内容,诊断的原则,“一元论”原则 发病多的首先考虑的原则器质性病首先考虑的原则可治疾病首先考虑的原则实事求是的原则简化思维程序的原则,诊断的方法,直接诊断 病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断排除诊断 临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除鉴别诊断 诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别,诊断的内容（1）,一个疾病的完整诊断应尽可能包括：病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断,诊断的内容（2）,几种疾病并存时次序的排列为 主要疾病 并发病 伴发病,患多种疾病是时顺序排列原则,主要疾病排在前面，次要疾病则根据其重要性依序后排，影响病人健康最大或威胁病人生命的疾病是主要疾病，应排在最前；在发病机制上与主要疾病有密切关系的疾病，称为并发病，列于主要疾病之后，与主要疾病无关而同时存在的疾病，称为伴发病，应依