颅内出血

PICU十二月份个案查房小儿颅内出血,主持人：李文芝 主讲人：邓超玲时间：2015-12-5参加人员：,查房目的,了解颅内出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。熟悉此病相关的护理诊断、措施及健康教育。帮助大家正确认识此病，了解出血量的计算方法。,病情简介,4,入院查体,病史,辅助检查,病情进展与诊疗,病史汇报,一、基本信息 姓 名：XXX 性 别：女 年 龄：1月 床 号：P06 入院日期： 2015-11-29至今二、主诉 因“拒食、精神反应差1天”入院。三、评估患儿精神、反应差，无发热、抽搐，无咳嗽、气喘，禁食下无呕吐，大小便未见异常。,入院查体,肛温T37.2，R40次/分，P170次/分， BP86/40mmHg, WT3.2kg神志欠清，精神反应差，全身皮肤黄染，无皮疹，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射稍迟钝，前囟饱满，张力高，四肢活动好，肌张力增高，肢端循环可。,6,辅助检查,头颅CT：化州人民医院头颅CT示脑出血生化报告：钾 3.20 mmol/L ，钠 132.00 mmol/L ，总胆红素 255.95 umol/L ，直接胆红素 23.36 umol/L ；血常规报告：血常规：白细胞(WBC) 6.48 109/L ，中性粒细胞% 53.30 % ，淋巴细胞% 36.5 %，血红蛋白(HGB) 87 g/L ，血小板(PLT) 259 109/L；凝血功能报告：凝血酶原时间 14.00 秒，激活部分凝血时间 49.20 秒，纤维蛋白原 3.30 g/L ；,7,诊断,1、脑出血 2、凝血功能障碍 3、电解质紊乱 4、高胆红素血症 5、中度贫血,病情进展与诊疗,19/11 14:55 告病危，予禁食。患儿入室时双目凝视四肢肌张力增高与咪达唑仑后缓解。持续低流量吸氧，心电监护及血氧饱和度监测。30/11 11:45 因凝血酶原时间 14.00 秒，激活部分凝血时间 49.20 秒。遵医嘱输“AB”型RH（D）阳性血浆50ml。输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反应。1/12 11:16 邓松青副主任医师查房患儿今早始见呼吸欠规则，注意脑出血致脑组织压迫影响脑功能情况，今予纳洛酮兴奋呼吸治疗，注意呼吸情况，必要时予呼吸机治疗；前囟张力较前缓解，今继续予甘露醇降颅压治疗；肠鸣音弱，暂继续禁食处理。2/12 13:30 因脑水肿明显，遵医嘱输人血白蛋白 5g1支。Q12h，输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反应,9,病情进展与诊疗,2/12 14:20 因HGB（血红蛋白） 72g/L。遵医嘱输“AB”型RH（D）阳性红细胞悬液0.3单位输血过程顺利，无寒战、发热、皮疹、呼吸困难、心动过速、血压下降等不良反应3/12 08:13 医生查房：头颅CT示颅脑CT扫描示：右侧小脑半球血肿，双侧大脑半球弥漫性肿胀，蛛网膜下腔大量出血，梗阻性脑积水。患儿头颅CT示出血量较前增多，但前囟较前平软，颅内压降低，凝血功能未见明显异常，今继续予原脱水方案治疗；出现体温上升，感染指标有上升，加用美洛西林舒巴坦加强抗感染治疗；肌张力稍高，予苯巴比妥降低脑代谢治疗；,定义,小儿颅内出血（ICH）又称为出血性脑血管病，系因脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致。根据出血部位的不同，颅内出血（ICH）可分为脑出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下出血等。无论何种原因所致的小儿颅内出血，其临床表现有颇多相似之处，但预后则视不同病因而有很大差异，且诊断与治疗是否及时也是直接影响预后的关键因素。,11,病因,脑血管畸形血液病 是小儿脑血管病的重要病因，血友病患儿中2.2%7.4%发生ICH。小儿特发性血小板紫癜病例中发生ICH者占10%。其他如白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、弥漫性血管内凝血、凝血障碍等血液病，以及抗凝疗法的并发症，均可发生ICH。新生儿颅内出血（NICH）主要发病因素为产伤及缺氧，前者正逐渐减少，后者有增加趋势。其中在34孕周、出生体重1500g的未成熟儿高达40%50%。 尚有部分小儿ICH的原因不明，称为小儿特发性脑出血。颅脑外伤、颅内肿瘤、中毒性脑病等，还可因维生素K缺乏、维生素C缺乏症、肝病、高血压或结缔组织病等其他各种原因所致的ICH。,12,临床表现,典型症状：对光反射迟钝感觉障碍高热昏迷惊厥颅缝过早闭合颅内高压面色苍白脑膜刺激征脑疝根据颅内出血特点进行以下分类1、硬脑膜下出血2、原发性蛛网膜下腔出血3、脑室周围-脑室内出血4、小脑出血,13,辅助检查,1、脑脊液检查2、影像学检查3、CT4、B超,护理要点,15,治疗要点,使用维生素K1，酚磺乙胺（止血敏），卡巴克洛（安络血）和巴曲酶（立止血）,防止再出血,如胞磷胆碱（胞二磷胆碱）脑活素,选用地西泮、苯巴比妥等,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,镇静止痉,应用脑代谢激活剂,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，降低颅内压，应用脑代谢激活剂，镇静止痉,常见护理诊断/问题,1、潜在并发症：颅内压增高2、低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损有关3、有窒息危险:与惊厥、昏迷有关4、体温调节无效：与体温调节中枢受损有关,护理措施,17,护理措施,严密观察病情 注意生命体征改变，如意识形态、眼症状、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。定期测量头围，及时记录阳性体征并与医生取得联系。保持绝对静卧 减少噪声，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度。维持血氧饱和度在95%以上即可，病情好转及时停用。,护理措施,合理喂养 根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。准时用药确保疗效 使用脱水降颅压药物时，如20%甘露醇注射液、呋塞米注射液、甘油果糖等，应注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。 维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。避免操作后包被松开。保持呼吸道通畅改善呼吸功能 及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。,健康教育,应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。有后遗症的患者应鼓励教会家长对患儿进行