淋巴瘤护理

淋巴瘤,查 房 目 的,掌握淋巴瘤的定义、分类、临床表现及护理措施 掌握移植病人的护理措施熟悉淋巴瘤的实验室检查及治疗了解淋巴瘤的病因、病理,内 容 提 纲,疾病相关知识病史简介护理问题附：骨髓移植的护理,一、疾病相关知识定义,淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。,一、疾病相关知识病因,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与下列因素有密切关系：感染因素：病毒感染如EBV、HTLV、HIV; 细菌感染如幽门螺旋杆菌免疫因素: 宿主的免疫功能与淋巴瘤的发病也有 较高程度的相关性理化因素 环境污染,一、疾病相关知识病理和分型,病理特征： 正常滤泡性结构、被膜周围组织、被膜及被膜 窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。分型：霍奇金病 以肿瘤组织中存在里-斯（Reed- Sternberg）细胞为特征。非霍奇金淋巴瘤 1982年国际工作分型：小淋巴细胞型、滤泡性小裂细胞型等。,一、疾病相关知识临床表现,霍奇金病 多见于青年，儿童少见 浅表淋巴结无痛性进行性肿大 常为首发症状，以颈部最多见，其次为腋下和腹股沟。发热 30%50%的HD病人以原因不明的持续发热为主要起病症状皮肤瘙痒 为HD较特异的表现，可为HD的唯一全身症状肝脾大淋巴结外器官受侵犯,一、疾病相关知识临床表现,非霍奇金淋巴瘤 淋巴结肿大 多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较HD为少 淋巴结外器官受侵犯发热、盗汗、消瘦等全身症状和皮肤瘙痒均较HL少NHL一般发展迅速，易发生远处扩散。,一、疾病相关知识实验室检查,外周血象 HD的血象变化较早，常有轻或中度贫血。骨髓象 找到R-S细胞对诊断HL有意义。骨骼受累时血清碱性磷酸酶和血钙升高。免疫学检验示细胞免疫功能低下。,一、疾病相关知识诊断要点,对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大，尤其伴发热时应考虑本病可能。淋巴结活检是淋巴瘤确诊和分型的主要依据。胸部X线、腹部超声或 胸腹部CT等有助于确 定病变的部位及其范围。,图: 胸部CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大,一、疾病相关知识分期和分组,根据病变范围 及全身症状进 行分期：分组 A组无全身症状 B组有全身症状，如发热、盗汗等,一、疾病相关知识治疗方案,以化疗为主、化疗与放疗相结合常用化疗方案：HD：MOPP、ABVDNHL：COP（基本方案）、CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）、m-BACOB、COP-BLAM复发淋巴瘤：ESHAP(依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂),二、病史介绍,患者 刘旺生 男 51岁 住院号主诉：确诊非霍奇金淋巴瘤近1年，左下腹疼痛近2月 现病史：入院后查血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、输血全套均基本正常。10/1在肝胆外科行剖腹探查术+肠系膜淋巴结活检术，见肿瘤位于左下腹，大小约20*12*8cm，于小肠结肠紧密连结，并侵犯肠系膜动脉，主动脉，于肝胃韧带等处广泛转移。 17/1病检结果提示“淋巴结弥漫大B细胞淋巴瘤（A型）。遂转入我科继续治疗，拟行造血干细胞移植治疗。体格检查：T 36.8,R 20次/分,P 80次/分,BP 110/80mmHg,神志清楚，左下腹部可触及肿大包块直径约5CM，质硬，有触痛，腹部伤口愈合良好，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统病理征未引出。既往史： 否认高血压病糖尿病史，否认乙肝病史；8年前有结核病史，已治愈；否认药物过敏史，有血吸虫疫区接触史。,二、病史介绍,治疗经过 9/1起执行行ICE方案化疗，诉化疗开始后双侧下腹部疼痛不适。查体：左下腹部肿大包块质地较前稍有软化，仍有压痛，腹部伤口愈合良好。考虑患者腹痛原因可能为化疗后肿瘤溶解所致，暂以对症处理。26/1诉下腹部隐痛不适，无发热，伴有腹泻，解暗褐色稀水样便，量不多, 下腹部肿大包块体积较前明显缩小, 复查血常规提示“WBC 0.78G/L,N 0.09G/L，Hb 89.1g/L，PLT 116.6G/L”。已加用升白细胞治疗, 及对症支持治疗.。29/1查血常规“WBC 0.51G/L,N 0.02G/L，Hb 80.2g/L，PLT 38G/L”，血象仍明显低下.。患者精神、睡眠尚可，无发热，腹泻情况明显减轻，无黑便等症1/2查肝肾功能、电解质示阴性，血常规示WBC1.26G/L N0.83G/L Hb78.7g/L PLT7.0G/L。血象提示白细胞较前有所上升，但血小板仍低下，输机采血小板1.00治疗量，同时行预防出血（止血敏，止血芳酸）治疗. 3/2复查血常规示WBC5.96G/L N5.34G/L Hb76.0g/L,PLT26.0G/L,血象较前明显上升, 9/2双肾彩超示左中腹部可见多个低回声光团，边界尚清，最大一范围约1.7cm*0.9cm左中腹部占位性病变（考虑淋巴结肿大）,包块较前明显减小。本次化疗已达缓解。2012年02月10行腰穿+鞘注（预防中枢神经性淋巴瘤）10/2腹部床边彩超示左侧腹部实性占位性病变（淋巴结肿大），腹主动脉旁淋巴结增大；10/2血常规示Hb68.5G/L,PLT32.0G/L 。02月12日起执行第二次ICE方案化疗 查体：生命体征正常，左下腹部可扪及包块，较小，质稍硬。,三、护理问题,疼痛,活动无耐力,知识缺乏,有出血的危险,静脉炎,潜在并发症：出血,三、护理问题1,P1 疼痛 与化疗后腹部包块溶解有关I1 1.遵医嘱给予止痛剂。 2.转移患者注意力，使疼痛缓解。 3.评估患者，正确引导，制订合适护理计划。O1 患者疼痛较前减轻,三、护理问题2,P2 活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关I2. 1.保证足够的休息和睡眠。 2.严重贫血时遵医嘱输血。 3.评估其活动能力，协助日常生活，降低耗氧。O2 患者未诉心慌胸闷等不适,三、护理问题3,P3潜在并发症：出血 与血小板减少有关I3.1.告知预防出血措施：不用硬毛牙刷刷牙，不 用牙签剔牙齿，不用手搔抓皮肤。 2.禁食辛辣、刺激性饮食，保持大便通畅。 3.进行各项操作时，动作轻柔。避免进行有损伤性的操作。进行穿刺术后延长按压时间，每次按压不少于5分钟。O3 无出血情况发生,三、护理问题4,P4 静脉炎： 与静脉穿刺时机械性损伤有关I4 1.加强巡视，多询问病人感受。 2.每班交接班，查看穿刺处情况。 3.予庆大霉素+地塞米松局部湿敷，沿穿刺处血管上方予以金黄散+蜂蜜调敷。O4 静脉走向未见条索状改变，未诉疼痛,三、护理问题5,P5 有感染的危险 与化疗后骨髓抑制期有关I5 1.保持皮肤清洁、干燥每日用温水擦洗全身，勿搔抓皮肤，勤剪指甲避免损伤。 2.保持口腔及肛周皮肤清洁卫生，勤用盐水含漱，用PP粉浸泡肛周。 3.改善营养状况，进高蛋白易消化的营养饮食。 4.保持病室空气清新，每日开门窗通风两次，每次半小时。 5.严格执行无菌操作，接触病人前后要认真洗手，预防医院感染。 6.严格执行PICC维护常规，按时维护。O5 无感染的症状发生,三、护理问题6,P6 知识缺乏：与对疾病认知缺乏有关I6 1.加强护患沟通，了解病人对疾病的认知程度，随时进行健康教育。 2.发放健康手册，使病人全面了解基础知识。 3.与患者家属进行宣传解释，从而间接使患者对治疗更有信心。06 病人对疾病知识有一定了解,移植病人的护理,心理护理,一、无菌病房的准备,无菌病房的消毒隔离病人入室前各种检查及消毒隔离病人入室后消毒隔离,二、移植前的预处理,1.严格执行消毒隔离2.执行化疗护理常规3.严密观察病情变化，注意药物的不良反应，如消化道反应、有无出血症状等，及时记录。4.鼓励病人多饮水，增加尿量，促进毒物的排泄。5.加强无菌护理,三、移植术中的护理,输注异体干细胞的护理 采集后不需要冷冻，立即经颈静脉通过无虑网的输液器以最快的速度输入干细胞，严密观察患者的脉搏，血压，呼吸等。自体外周造血干细胞的回输 自体外周造血干细胞移植的患者，在预处理前动员后在血库用CS-3000分离机采集，采集的外周造血干细胞约50ml，加入冷冻保护剂10%二甲基亚砜处理后回输。在4情况时,体外放置5min使造血干细胞损失15%，放置30min则可造成干细胞损失75%，为了确保患者能回输到高质量冷冻保存的造血干细胞，减少干细胞损失，回输前1520min应用抗过敏药物，静脉注射地塞米松10mg，在床旁以42水浴迅速复温。一旦复温的造血干细胞立即用无虑网的输液器从颈静脉导管输入，根据患者年龄、身体情况调整滴数，一般510min输完。最后用生理盐水50ml冲洗回输袋或瓶内，以减少造血干细胞损失。,四、移植术后护理,1.严密观察病情，有无发热、感染、出血或移植物抗宿主病的症状。2.记录24小时出入量，观察大小便的颜色，量，性状，尿PH值3.营养护理，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，调节口味，鼓励多进食、多饮水，保持大便通畅。必要时提供肠外高营养。4.严格执行无菌操作及无菌护理5.严格执行层流病房规则制度，保持无菌环境6.做好成分输血的护7.详细记录各种护理单8.帮组病人与家属之间沟通和联系，可隔离探视、传递书信、使用电话，电脑，使病人消除孤独感，增强治病信心,五、心理护理,移植前的心理准备移植期间的心理护理,六、出仓,出舱时患者的造血功能 恢复但免疫功能尚未完 全恢复，所以出舱后仍 然需要注意保护性隔离， 从普通病房再