肾结核

肾结核,流行病学,肾结核：多在成年人发生（20-40岁多发，占70.9%）；男女 2939例报告：男性占 63.1%， 女性占36.9%；,1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。2. 泌尿系统结核是全身结核病的一部分，泌尿系统其他器官结核，多继发于肾结核。3.结核菌(1)自原发灶经血行播散引起肾结核， (2)也可通过尿液引起泌尿系其它器官及生殖系统结核。,概论,肾结核,病理 临床表现与诊断 治疗,早期结核病主要在双侧肾皮质内，由于该处血运丰富，修复力较强，病人免疫状况良好，可自愈。此时临床上无症状，也没有影像学改变，称为-病理肾结核。 若结核病灶逐渐扩大至髓质则称为肾髓质结核；病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎出现临床症状及影像学改变便称为-临床肾结核。,病理,发病原理,肾结核常见的病理改变包括：结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化；,肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。但病灶内仍存有活的结核杆菌,不能因症状不明显而予以忽视。,肾结核,2040岁的青壮年,男性较女性多见。儿童和老人发病较少,儿童发病多在10岁以上,婴幼儿罕见。约90%为单侧性。 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。 肾结核早期常无症状及影像学改变。,临床表现与诊断,临床症状1.尿频：是肾结核的典型症状之一，约80%病人会出现，是出现最早，持续时间最长的症状。晚期有尿失禁；2.血尿：发生率约70%，一般与尿频、尿急、尿痛等症状同时出现，常为终末血尿；3.脓尿：为肾结核的常见症状，尿液中有大量脓细胞，严重者尿如洗米水样，也可为脓血尿；4.腰痛和肿块：因血块或脓块堵塞输尿管而引起腰部钝痛或绞痛，腰部有时可触及肿块；,5.全身症状：晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型症状：严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿；,并发症,1.膀关挛缩2.对侧肾积水,诊断 1.尿检查：尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色：50%-70%包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌,易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养：阳性率可达90%, 这对肾结核的诊断有决定性意义。,2.影像学检查 B超 简单易行,对于中晚期病例可初步确定病变部位, 也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。X线检查 泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别。,3.静脉尿路造影（IVU）： 肾盏边缘不光滑如虫蛀状,随着病变进展,肾盏失去杯形,不规则扩大或模糊变形。若肾盏颈纤维化狭窄或完全闭塞时,可见空洞充盈不全或完全不显影。肾结核广泛破坏肾功能丧失时,病肾表现为“无功能”,不能显示出典型的结核；,4.逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整,5.CT和MRI ：CT对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断；,6.膀胱镜检查 膀胱粘膜充血水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿、及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。结核性肉芽肿易误诊为肿瘤 必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“高尔夫洞”状,有时可见混浊尿液喷出。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。,7.肾功能检查一侧肾脏结核肾功能检查并无影响，若一侧严重肾结核引起对侧肾积水则肾功能指标增高；,鉴别诊断 1.非特异性膀胱炎：主要系大肠杆菌感染,多见于女性,发病突然,开始即有显的尿频、尿急、尿痛,经抗感染治疗后症状很快缓解或消失,病程短促,但易反复发作。,2.泌尿系肿瘤引起的血尿：全程无痛性肉眼血尿。3.肾输尿管结石血尿：肾绞痛相伴随;4.膀胱结石引起的血尿：排尿有时尿线突然中断,尿道内剧烈疼痛。,治疗 肾结核是全身结核病的一部分。,1.药物治疗 适应证： 主用于早期肾结核,如尿中有结核杆菌而影像学上肾盏、肾盂无明显改变,或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蛀状。,首选药物：杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等二线药物：为抑菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等,药物治疗应早期、联合、足量、规律全程。早期病例用药69个月 药物治疗失败的主要原因是治疗不彻底。 连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈。,2.手术治疗 凡药物治疗69个