预防艾滋病母婴传播有关知识和进展——赵梅

国内艾滋病流行特点,全国受影响人群增多，流行模式多样化。在艾滋病感染者中妇女、年轻患者有逐年增多趋势，部分地区性传播、母婴传播上升；性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度明显；专项调查显示：异性性传播中商业性行为占47.6%，50岁以上年龄组报告中异性性传播占84.4%；男男性行为（MSM）人群，全国调查61个城市：5.7万人次，HIV5.0%；贵阳、重庆、昆明、成都等感染率超过10%，个别达到20%。,母乳喂养29.2,我国艾滋病母婴传播模式,宫内37.5,产时33.3,艾滋病传播源,传播源：艾滋病病人和HIV携带者。病毒聚集部位： -最多：血液和精液 -偶然：乳汁、唾液、眼泪、宫颈分泌物、阴道分泌物、肺泡液、伤口渗出液,窗口期,当机体被人体免疫缺陷病毒感染后，有一段时间血清中不能测出艾滋病病毒抗体，从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期。窗口期虽血中HIV阴性，但已具有很强的传染性。输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长，2-3个月。窗口期：一般为1-3个月，也有6个月，个别甚至可达12个月。,如何发现HIVAIDS,高危人群应进行HIV抗体检测。高危人群：静脉吸毒者；性伴侣已证实HIV(+);有多个性伴侣；患有多种性传播疾病患者，尤其有溃疡型病灶；使用过不规范的血制品；输血史；来自HIV高发区。,如何发现HIVAIDS,症状与体征：原因未明的长期发热原因不明的消瘦原因不明的腹泻原因不明的淋巴肿大原因不明的皮疹无原因出现各种神经系统病变无明显原因出现各种机会性感染,如何诊断HIVAIDS,经确认证实HIV（+）；CD4淋巴胞总细胞数200mm3 ，200-500mm3；CD4CD81；合并机会性感染病原学或肿瘤病理依据可确立；血清P24抗原阳性；外周血WBC计数及血红蛋白含量下降；微球蛋白水平增高，均可协助诊断。,孕产期保健目的与要求,注：11年开始，妇幼有备份药,预防艾滋病母婴传播干预措施,PTMTC,A,B,E,D,C,HIV暴露婴儿早期诊断,使用安全助产/剖宫产,喂养咨询指导人工喂养,预防性应用复方新诺明,应用抗逆转录病毒药物,HIV感染妇女与妊娠,一旦HIV感染妇女明确妊娠，应提供咨询，由孕妇本人知情选择妊娠结局。,核心信息,指导孕产妇进行相关检测 -血常规 -CD4计数、病毒载量 -肝肾功能、血糖提醒阳性孕产妇比别人更容易感染其他疾病，如果有特殊症状或不适，应尽可能的寻找医学帮助 -发热，上呼吸道感染，持续腹泻，排尿困难，皮肤感染，孕期体重不断增加，外阴瘙痒，恶露异常,妊娠结局的选择,选择是否继续怀孕，建议孕产妇及家人考虑以下几个问题： -是否有抚养这个婴儿的经济能力 -孕产妇的感染情况，如果是新近感染或已经是艾滋病病人，传染给婴儿的危险性会很高 -能否承受一旦感染情况被周围人知道而引起的猜疑和歧视,妊娠选择的结局,若决定终止妊娠 -建议孕产妇到正规的医院接受终止妊娠的手 -在终止妊娠手术结束后，指导其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及经性传播HIV的危险若决定继续妊娠 -需要采取预防婴儿感染HIV的措施，如服用抗逆转录病毒药物、住院分娩和人工喂养等 -承担婴儿可能感染的心理压力,孕期,告诉孕妇开始服药的最佳孕周，提醒孕妇到产前检查或准备分娩的医疗机构服用抗病毒药物建议住院分娩，并尽早确定分娩的地点胎膜早破或先兆流产时尽快到医院讨论婴儿的喂养方式,分娩期,了解和核实孕妇在孕期是否已服用抗病毒药物，服用何种药物（如AZT,3TC）,以及服药的详细情况核实在临产后是否服用了奈韦拉平、齐多夫定、拉米夫定等抗病毒药物根据用药方案继续给予规范的抗病毒治疗依据产妇的情况和产程进展确定分娩方式，促进自然分娩,分娩期,应注意：HIV阳性不是剖宫产的指征提供安全助产，尽量避免侵袭性操作（如宫内胎儿头皮电极监测、人工破膜、会阴侧切术、产钳或胎吸助产等，在孕期要避免羊水穿刺等操作）。密切观察产程，避免滞产；如果出现胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。新生儿娩出后，要及时清除新生儿皮肤粘膜、鼻腔、口腔等处接触的母亲血液、羊水及分泌物，并及快用流动的温水清洗新生儿。,对于孕期未应用抗病毒药物，且病毒载量高于1000拷贝数/毫升以上孕晚期住院的产妇，应考虑选择择期剖宫产分娩，最好在38周，并在术前尽早服药，至少术前2小时开始服药。在分娩记录、病历中应记录所有服用的药物名称、用法及服用时间如果孕产妇需转诊，应将服用抗病毒药物情况详细记录在转诊记录中。,产后,指导安全处理被血液污染的卫生巾、被褥和其他物品等的方法 加强产后访视，访视次数和内容；产后42天进行产后检查，对母子情况做出进一步的评估提供避孕咨询,艾滋病感染产妇选择合适的喂养方式,原则：提倡人工喂养，避免哺乳喂养，杜绝混合喂养。选择人工喂养，要对其人工喂养条件评估：知识和技能、负担的费用、是否能持续获得足量、营养和安全的代乳品等。对于没有人工喂养条件，决定选择母乳喂养的产妇，要告知纯母乳喂养的标准，坚持纯母乳喂养6个月的重要性，以及可能感染婴儿的风险。要告知在患乳腺炎、乳头皲裂的情况时，避免哺乳。充分告知艾滋病感染的产妇及其家人，混合喂养的危险，以及如何避免。,避孕咨询,解释再次妊娠分娩对孕产妇及婴儿的健康有很大的危险 -孕产妇本人的病情加重 -在孕期、分娩或母乳喂养时可将HIV传播给胎婴儿 -可能发生流产、早产、死产、低出生体重、异位妊娠和其他并发症,避孕咨询,与孕产妇及其丈夫探讨选择合适的避孕方式 -感染妇女每次性生活时使用安全套是最佳的避孕方法 -解释其他避孕措施不适用于HIV感染妇女， 如哺乳闭经法、杀精剂、宫内节孕器（IUD）、自然避孕法、口服避孕药、避孕针剂或皮下埋植等,用药前艾滋病感染状况评估,依据艾滋病感染孕产妇的临床症状、 CD4T淋巴细胞检测和病毒载量测定，进行临床分期和评估感染状况。,根据临床分期和CD4细胞计数检查对妊娠妇女提出治疗的建议,（一）孕产妇预防性应用抗病毒药物,（二）婴儿应用抗病毒药物,（二）婴儿应用抗病毒药物,（三）孕期没有接受HIV检测临产时才发现艾滋病感染的孕产妇,（三）孕期没有接受HIV检测临产时才发现艾滋病感染的孕产妇,（三）孕期没有接受HIV检测临产时才发现艾滋病感染的孕产妇,（三）孕期没有接受HIV检测临产时才发现艾滋病感染的孕产妇,（一）孕产妇治疗性应用抗病毒药物,（二）婴儿应用抗病毒药物,应具备的能力,CD4细胞检测能力（管理和技术），开展定期检测；病毒载量的测定，进行评价；定期检测血常规，尿常规（每月检测1次），发现问题有能力解决；定期检测肝肾功能（至少每3个月检测1次，并能处理异常问题）；密切关注耐药性及药物毒副作用；更好的服药依从性（考虑终身服药）。,儿童保健,新的证据表明人工喂养HIV阳性的母亲的孩子不能降低儿童的死亡率，原因是卫生服务不可及，儿童死于腹泻和肺炎,男性和危险人群伴侣的介入,例如：当女性是HIV阳性时，她的男性伴侣还不知道其HIV状况，并拒绝进行检测可能解决的办法：男性和家庭在开始时就参与，在妻子检测是阳性时，应该在不告知其妻子检测是阳性状况下，召回男性，告诉她为了孩子的健康作检测,抗病毒药物与注意事项,开始应用抗病毒药物的支持向孕产妇及其家人解释，抗病毒药物应用可以大大降低母婴传播的危险性，提高孕产妇的生存质量，但不能治愈艾滋病如果孕妇在怀孕前已经接受抗病毒药物的治疗，应按照用药方案继续服用。如果孕妇处于早孕期，应以NVP（奈韦拉平）替代EFV（依非韦仑有致畸作用）如果孕妇还没有应用任何抗病毒药物，可以按照感染状况及孕周选择合适的用药方案,开始应用抗病毒药物的支持,如果计划使用AZT，需检测血色素，如果血色素低于8gdL，应建议到医院就诊应在孕产期保健手册中记录治疗计划应详细写出如何使用药物的书面指导，交给孕妇提供适当的预防机会性感染的措施,提高孕产妇对抗病毒药物应用的依从性,告诉孕产妇 -孕期、有临产征象（见红、宫缩和或破水） -产后需要服用的药物 -如果在孕期终止用药，病情会恶化，传播给婴儿的几率增加 -如果忘记按时服药，发现后立即补服，若未及时补服，不必在下次服用时加倍 -在就餐时或两餐之间服用药物可以减少副反应 -千万不要让家人或朋友服用孕产妇的药品,提高孕产妇对抗病毒药物应用的依从性,对新生儿 -出生后六小时之内尽早给予首次剂量NVP，超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不能超过48小时 -教会母亲如何给新生儿服药 -告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程 -在整个婴儿期内开展随访 -母乳喂养婴儿：NVP（奈韦拉平）直至母乳喂养停止1周 -非母乳喂养婴儿：AZTNVO6周在病历中记录所有的抗病毒药物应用情况。如果母亲或婴儿转诊，在转诊单中详细记录诊疗经过,常用抗病毒药物的副反应及安全性,服药后常见的副反应 -恶心、腹泻、头痛、发热常发生在用药初期，一般可在用药2-3周后消失其他的副反应 -巩膜发黄、面色苍白、腹痛剧烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛 -如果这些症状持续出现，患者应到医院就诊,常用抗病毒药物的副反应及安全性,几种特殊情况下的抗病毒药物应用,HIV感染合并贫血的孕妇 -有贫血（血红蛋白7gdL ）的妇女应该开始不含AZT的方案并进行贫血治疗 -HIV感染而又不具有抗病毒治疗指征的孕妇，要优先治疗严重的贫血,几种特殊情况下的抗病毒药物应用,合并活动性结核病的HIV感染的孕妇 -以EFV为基础的方案是同时患有结核和HIV患者推荐的一线方案HIV感染孕妇的注射吸毒的处理 -美沙酮替代方案 -药物的相互作用 -新生儿的撤退症状,孕期预防性应用复方新诺明,孕期预防性使用复方新诺明对母亲和婴儿都有好处，当HIV感染的孕产妇的CD4+T细胞计数350mm3时，建议应用复方新诺明，以预防机会性感染。可以明显降低绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、新生儿死亡的发生。怀孕妇女使用复方新诺明预防机会性感染需要遵循和其它成人青少年同样的给药标准。由于复方新诺明可能导致叶酸流失，因此营养不良的孕妇应慎用。进行母乳喂养的妇女分娩后应继续服用复方新诺明，但可以考虑在分娩后的第一周之内暂停使用，以避免婴儿黄疸。磺胺甲基异恶唑（磺胺甲恶唑，新诺明）与TMP何用简称复方新诺明（SMZco）,复方新诺明片：SMZco 0.4g，TMP0.08g。成人2片，po，Bid首剂加倍。,艾滋病感染孕产妇所生儿童预防性应用复方新诺明适应证,（1）艾滋病感染早期诊断检测结果为阳性；（2）CD4+T细胞百分比25%；（3）反复出现艾滋病机会性感染临床症状；（4）母亲应应用抗艾滋病病毒药物时间不足4周；复方新诺