COPD-培训班

慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease,长征医院呼吸内科赵黎明,内 容,概念及进展 （ Definition)流行病学（ Epidemiology ）危险因素 (Risk factor)发病机制 (Pathogenesis)病理及病理生理 (Pathology and Pathophysiology)临床表现 (Clinical Manifestation)诊断及鉴别诊断（Diagnosis）治疗（Treatment）,Definition of COPD（2007中华医学会）,一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体、颗粒的异常炎症反应有关。可伴有全身不良反应。,气流受限的确定Confirmation of Airflow Restriction,肺功能检测（Lung Function Test） 在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（Forced Expiratory Volume in one second, FEV1）/用力肺活量（Forced Vital Capacity, FVC）10070%,肺量仪(Spirometer) : 正常人和COPD,慢性支气管炎,气流阻塞,1,11,2,3,5,4,6,8,7,9,10,COPD的疾病范围(Ranges of COPD),诊断为慢性支气管炎或肺气肿并具有气流受限哮喘合并慢支或/和肺气肿同时具有气流受限已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支扩、肺结核纤维化等均不属于COPD部分仅有气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状,流 行 病 学（Epidemiology）,与烟草消耗量密切相关，男性多于女性居全球死亡病因的第四位过去10年全球范围内死亡率增加22我国40岁以上人口发病率8.2%2008年我国死因第三位,流行病学美国1998年的主要死亡原因,死亡原因 数 量,心脏病 724,269,危险因素（Risk Factor）,暴 露 (Exposures) 吸烟（最常见原因）(smoking) 职业粉尘和空气污染感染(infection)社会经济状态(social and economic status),危险因素（Risk Factor）,宿主因素 (host factors) 基因缺陷(gene defect) 如 1-抗胰蛋白酶 气道高反应性(airway hyperreactivity, AHR) 肺发育不良(pulmonary dysplasia ),发病机制 (Pathogenesis),有害颗粒和气体,肺部炎症,抗氧化剂,氧化应激,COPD 病理,修复机制,蛋白酶,抗蛋白酶,宿主因素,炎 症,气流受限,小气道疾病气道炎症气道重建,肺实质破坏肺泡牵拉作用消失弹性回缩力下降,哮喘致敏剂,COPD毒性剂,哮喘性气道炎症CD4+T淋巴细胞嗜酸性粒细胞,COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨噬细胞嗜中性粒细胞,气流受限,完全可逆,不完全可逆,病 理,病 理气 道 （Airway Pathology）,气管、支气管以及内径大于2mm的细支气管 炎症细胞浸润表层上皮；粘液分泌腺和杯状细胞增生使粘液分泌增加。,病 理气 道 （Airway Pathology）,内径小于2mm的小支气管和细支气管 慢性炎症导致气道壁损伤和修复，修复导致气道壁结构重构，胶原增加，瘢痕形成，气腔狭窄，气道阻塞。,病理肺血管（Pathology of Pulmonary Vessel）,血管内膜的增厚 (thickness of endangium)血管平滑肌增生 (proliferation of vascular smooth muscle)血管壁炎症细胞浸润 (Inflammatory cell infiltration in vessel wall)血管壁蛋白多糖和胶原的增加 (increasing of proteoglycan and collagen),病理肺气肿(Pathology of Emphysema),小叶中心型：终末或一级呼吸性细支气管管腔狭窄， 二级呼吸性细支气管呈囊样扩张全小叶型: 呼吸性细支气管管腔狭窄、所属终末肺 组织（肺泡管、肺泡囊、肺泡）扩张。 特点是气肿囊腔小，遍布肺小叶内,终末,二级,一级,病理生理（Pathophysiology）,通气功能障碍(ventilation dysfunction)换气功能障碍(gas-exchange dysfunction )肺动脉高压 肺心病(pulmonary artery hypertension and pneumocardial disease ),通气功能障碍,可逆 (reversible)支气管内炎性细胞、黏液、渗出物集聚 中央和外周气道的平滑肌收缩,通气功能障碍,不可逆 (irreversible)气道的狭窄和纤维化 由于肺泡的破坏导致弹性回缩丧失 维持小气道支撑的肺泡支持结构破坏,换气功能障碍,肺泡扩大、回缩障碍，使残气量增加，肺气肿严重后使肺泡毛细血管受压 大量减少，导致: 通气-血流比例失调 (disproportion of V/Q ratio) 弥散功能障碍 (diffusion dysfunction),26,临床表现症状(Symptoms),咳嗽、咳痰等(cough, expectoration) 逐渐加重的呼吸困难(aggravated dyspnea) 严重时可出现呼吸衰竭(respiratory failure) 右心衰竭 全身症状 (right heart failure) (systemic symptoms),临床表现症状(Symptoms),临床表现体征(signs),视: 桶状胸(barrel chest)、呼吸运动减弱。触: 触觉语颤(tactile fremitus)减弱或消失叩: 过清音(hyperresonant note)、心浊音界 缩小或叩不出、肺下界和肝浊音界下移听: 呼吸音 、呼气延长、心音遥远、 肺部啰音(rales),辅 助 检 查Auxiliary Examination,肺功能检查(lung function)胸部X线检查(chest X-ray)胸部CT检查(chest CT scanning)血气检查(arterial blood gas analysis)血常规检查(blood routine test),肺量仪(Spirometer) : 正常人和COPD,慢性支气管炎,肺 气 肿,肺 气 肿,金标准肺功能,症 状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,危险因素,烟草,职业性,室内/外污染家族、遗传史,诊断 (Diagnosis),体征桶状胸呼吸音低语颤减弱,检查肺功能影像学血气分析,鉴别诊断(Differential Diagnosis),肺结核 (pulmonary tuberculosis)支气管哮喘 (asthma)心衰 (heart failure),严重性分级Grading of Severity,分级 肺功能特征I: 轻度 FEV1/FVC 80% 预计值 有或无慢性症状(咳嗽、咳痰) II: 中度 FEV1/FVC 70%; 50% FEV1 80% 预计值 慢性症状(咳嗽、咳痰) III: 重度 FEV1/FVC 70%; 30% FEV1 50% 预计值 慢性症状(咳嗽、咳痰) IV: 极重度 FEV1/FVC 70%; FEV1 30% 预计值或FEV1 50%预计值 伴慢性呼衰、心衰,COPD分期,急性加重期 (acute exacerbation of COPD, AECOPD)稳定期(stable period),Acute Exacerbation of COPD,定义(definition) 患者出现症状加重和（或）需要增加药物治疗。原因(causes) 多数急性加重是由气管-支气管的感染和空气污染诱发，但仍有约1/3的严重急性加重的原因不能明确。,AECOPD,临床征象： 原有症状加重 (咳嗽、气急加重，脓性痰) PaO2 呼吸衰竭 肺性脑病 右心衰竭 PaCO2,AECOPD,肺性脑病（pulmonary encephalopathy）： 由二氧化碳潴留和缺氧导致的神经精神障碍症候群。又称二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）。,并发症（Complication）,慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病继发性红细胞增多症,治疗（Treatment）,1、急性加重期治疗(treatments of AECOPD)2、稳定期治疗(treatments in stable period)3、减少危险因素(reducing risk factors),病因治疗改善通气并发症治疗 肺性脑病治疗 水、电解质、酸碱平衡紊乱 心力衰竭对症支持治疗（symptomatic and support treatments）,急性加重期呼衰的治疗,改善通气,保持呼吸道通畅 抗生素：经验治疗、细菌涂片培养祛痰、辅助咳嗽 ，纤支镜吸痰解除气道痉挛 支气管舒张剂：加量、联合、短效为主 激素：可静脉或口服,改善通气,控制性氧疗监测血气给氧浓度吸氧方法,改善通气,改善CO2潴留 呼吸兴奋剂 无创呼吸机 有创呼吸机,改善CO2潴留,机械通气（mechanical ventilation） 无创(non-invasive) 清醒能够合作 血流动力学稳定 无面部疾病 能够耐受鼻/面罩,改善CO2潴留,机械通气（mechanical ventilation） 有创(invasive) 急性呼吸衰竭昏迷逐渐加深 呼吸不规则或出现暂停 呼吸道分泌物增多 咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失,并发症治疗,肺性脑病 改善通气基础上加用脱水及利尿药物,纠正水电解质紊乱和酸碱失衡(rectify electrolyte disturbances and acid-base imbalance) 呼酸 (respiratory acidosis) 呼酸代碱 (respiratory acidosis plus metabolic alkalosis) 呼酸代酸 (respiratory acidosis plus metabolic acidosis ) 低钠血症 （ hyponatremia ）,并发症治疗,并发症治疗,心力衰竭利尿剂 小剂量、间隙、联合强心药 洋地黄类慎用,对症支持治疗,高蛋白高脂肪低碳水化合物,稳定期COPD治疗 Treatments in Stable Period,目 的(purpose)减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降改善活动能力，提高生活质量降低病死率,稳定期治疗 Treatments in Stable Period,教育与管理(education and management)教育与督促戒烟使患者了解COPD的基本知识学会自我控制病情的方法了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访和管理控制职业性和环境污染,稳定期COPD治疗 Treatments in Stable Period,支气管舒张剂 糖皮质激素吸入 祛痰剂 免疫调节治疗 康复治疗,支气管舒张剂 Bronchodilators,抗胆碱能药物 (anticholinergic agents) 短效 异丙托溴胺 商品名:爱全乐 长效 噻托溴胺（Tiotropium) 商品名:思力华,支气管舒张剂 Bronchodilators,2受体激动剂 (2 receptor agonist) 短效(short-acting) :沙丁胺醇 间羟舒喘宁（特布他林） 长效(long-acting) : 福莫特罗(速效) ; 沙美特罗(缓效),支气管舒张剂 Bronchodilators,茶碱类药物 (Theophylline),支气管舒张剂 Bronchodilators,复合制剂 长效2受体激动剂（LABA, Long-Acting Beta2-Agonist dilators ）吸入糖皮质激素, 沙美特罗+氟替卡松 商品名:舒利迭 福莫特罗+布地奈德 商品名:信必可,支气管舒张剂 Bronchodilators,稳定期COPD治疗中起中心作用 采用按需或规律性使用吸入治疗应优先选择长效比短效更有效，方便，但价格贵联合使用支气管扩张剂比单药增加剂量更有效， 并能减少副作用的危险,吸入治疗与口服治疗的比较,吸入法 口服法平喘药剂量小 大起效速度快 慢副作用少 多用药方法 需指导病人 容易作用时间56小时 56小时作用部位 直接作用于气道 间接到达气道,支气管舒张剂 Bronchodilators,糖皮质激素 Glucocorticosteroids,吸入性激素适合于以下情况的患者：FEV1 15h/d目的(purpose)达到PaO260mmHg ,和(或)SaO290%,康复和手术治疗Rehabilitation and Surgery,康 复(rehabilitation)生理治疗(physiological therapy)肌肉训练(muscle training