ACS诊断与冠心病二级预防

从心出发，收获健康,ACS诊断与冠心病二级预防管理,中国心血管疾病的现状,心血管疾病发病率20%年轻化趋势,57%,43%,other,CVD 死亡,中国每年因CVD死亡人数约350万第一杀手!,发病率和死亡率逐渐增高,中国心血管报告2013显示，2004-2010年全国心血管死亡率从2004年的240.03/10万升至2010年的268.92/10万，该趋势主要是由于缺血性心脏病死亡上升所致。,中国心血管病死亡率中缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显,中国心血管报告2013 .,临床应尽早识别三类急性致命性胸痛,主动脉夹层,急性肺栓塞,急性冠脉综合征,发生率：32%,发生率：0.3%,发生率：0.4%,张健, 胡大一等. 临床心血管病杂志. 2010;26(8):618-620,2006年1月-2007年12月因急性非创伤性胸痛急诊就诊的患者共696例。其中胸痛中心接诊328例，非胸痛中心接诊368例。,急性冠脉综合征的概念,急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病ACS包括STEMI、NSTEMI和UA，其中NSTEMI和UA合称NSTE-ACS,中国医师协会急诊医师分会。中华急诊医学杂志，2016;25(4):397-404,当病人突发胸痛来到急诊室,这个病人是ACS吗？,ACS的诊断方法,先兆和症状,心电图,影像,心脏标志物,病史，危险因素，体格检查,ACS的典型临床表现,部位：,性质：,持续时间：,多位于胸骨后，可放射至颈肩部、下颌、上腹或左前臂,呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等,稳定性心绞痛一般持续2-10min，休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解UA的胸痛持续时间通常在20min以上或发作频率增加心肌梗死的胸痛持续时间常30min,诱因：,稳定性心绞痛常有劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等诱因UA和心肌梗死可无诱因，可在静息下发病,中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志.2014;42（8）：627-632,值得注意的是：老年、糖尿病等患者症状可不典型，需仔细鉴别,心肌缺血的不典型症状,下颌,肩膀,肘部,背部,手臂,胸部,气促/呼吸困难,冷汗,恶心/呕吐,腹部,耳朵,咽喉,心电图是早期快速识别ACS的重要工具,NSTE-ACS的心电图表现：典型表现为至少2个相邻导联ST段压低0.1mv或者T波改变，并呈动态变化变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高初始心电图正常，不能除外NSTE-ACS，如胸痛持续不缓解，需要每间隔5-10min复查1次心电图STEMI的心电图表现：典型表现为2个或以上导联ST段弓背抬高新发的左束支传导阻滞也提示STEMI心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超急性期,10 min 内完成首份12导联心电图检查,中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志.2014;42（8）：627-632,ACS时不同的心电图表现,/topics/gerontology/acute-myocardial-infarction.html,30%的心肌缺血发作时ST段抬高，50%AMI发病初始时心电图无异常,病例心电图：,V3V5导联轻度ST段下移,可疑NSTE-ACSUA ？or NSTEMI？需要结合心肌标记物,急性冠脉综合征相关心肌标记物,心肌损伤标志物是鉴别患者是否存在心肌梗死的重要指标,肌钙蛋白（cTn）的2种亚型cTnI和cTnT是首选标志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死也有较好的特异性对于无法早期确诊的胸痛患者在首次留取cTn标本后，间隔4-6h复查以排除心肌梗死,心肌损伤标记物水平升高,心肌梗死,心肌损伤标记物水平不高,UA,中华心血管病杂志编辑委员会胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志.2014;42（8）：627-632,通俗来说，心肌缺血证据+心肌坏死证据=心肌梗死2015 ECS指南中对心肌梗死的诊断标准：检出心血管标志物检测（最好是高敏肌钙蛋白）升高，至少1次测定值超过第99百分位的数值，并伴有至少下列一项：1）缺血症状；2）新发或者疑似新发缺血性ECG改变ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）;ECG提示病理性Q波形成；影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；造影或者尸检证实冠状动脉内血栓,心肌梗死的诊断,心肌梗塞的同一时间可见不同图形,心肌梗死心电图演变和分期,心肌梗死病例心电图,cTn,时间就是“心肌”!,斑块脱落,胸痛,急诊到达,诊断时间,0,-12 to 0 hrs,心肌细胞存活率,3,6,9,12,24,1 hour?,2 hour,2 hour?,AMI快速诊断和排除非常重要！,ACS的快速诊断：通过临床表现、心电图和心肌坏死标记物,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA）小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,ACS的急诊诊断流程,症状提示ACS,可疑ACS,确诊ACS,ECG（-）；标记物水平正常,ST抬高,无ST抬高,提示STEMI依据指南处理,ST-T改变持续胸痛标记物,提示NSTE-ACS收住院，依据指南处理,观察；再次ECG；4-8h后测标记物,无再发胸痛；复查ECG或标记物（-）,再发胸痛；随访ECG或标记物（+）,负荷试验,检查（-）：门诊随访,检查（+）,冠心病的康复二级预防,虽然ACS诊治技术不断提高当前中国冠心病总体防控形势依然严峻,中国冠心病患病率高1,1. 陈伟伟, 等. 中国心血管病报告2014概要. 中国循环杂志, 2015, 30(7): 617-622.2. 陈伟伟, 等. 中国心血管病报告2015概要. 中国循环杂志, 2016, 31（6）: 521-528.,2008 年中国大陆地区有1031.59万人患缺血性心脏病。1根据中国卫生和计划生育统计年鉴，2002 年2014 年冠心病死亡率呈上升态势。2014 年中国冠心病死亡率城市为107.5/10万， 农村为105.37/10万， 较2013年均有所上升。2,中国冠心病死亡率不断攀升2,过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降,美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人）,流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。,1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002.2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6): 2-12.,英国65-84岁人群冠心病死亡率趋势2（单位：/10万人）,年份,55-64岁男性,55-64岁女性,65岁以上男性,65岁以上女性,过去四十年发达国家冠心病死亡率大幅下降,流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。,1. Wilmot KA, et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011 Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation, 2015, 132(11): 997-1002.2. Guzman Castillo M, et al. Future Declines of Coronary Heart Disease Mortality in England and Wales Could Counter the Burden of Population Ageing. Plos One, 2014, 9(6): 2-12.3. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.,美国55岁以上人群冠心病死亡率趋势1（单位：/10万人）,流行病学显示，美国与英国冠心病死亡率大幅下降。,英国65-84岁人群冠心病死亡率趋势2（单位：/10万人）,年份,55-64岁男性,55-64岁女性,65岁以上男性,65岁以上女性,冠心病康复与二级预防中国专家共识明确指出：”发达国家冠心病死亡率大幅度下降得益于冠心病康复与二级预防“,疾病治疗与预防“两手抓”可降低冠心病死亡率,英格兰及威尔士,多项欧美国家研究表明，治疗因素（血运重建、以及阿司匹林、华法林和康复治疗等二级预防药物治疗）和危险因素控制（血压、血脂、血糖的变化）是不可忽视的因素,*包括阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI、他汀、华法林、康复治疗,美国19802000冠心病死亡率降低原因分析,心肌梗死或血运重建后二级预防*,急性心肌梗死/不稳定心绞痛起始治疗,心衰治疗,慢性心绞痛血运重建,其他治疗,血脂降低,收缩压降低,吸烟率下降,活动增加,BMI增加,治疗因素占47%,危险因素变化占44%,糖尿病患病率增加,N Engl J Med 2007;356:2388-98.,何谓“心脏康复”、“冠心病二级预防”？,心脏康复发展：已有50年历史，经历了由否定、质疑到普遍接受的过程1。,1. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.2. 李森, 等. 冠心病患者心脏康复依从性的影响因素及干预措施的研究进展. 中华护理杂志, 2008, 43（5）: 454-456.3. 毛贵如, 等. 冠心病患者二级预防依从性研究进展. 中华现代护理杂志, 2016, 22(9): 1322-1326.,心脏康复涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素纠正、健康教育、心理咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态2。,冠心病二级预防：对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、防止病情进展，改善预后、防止冠心病复发。主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素，另一个是可靠持续的药物治疗3。（ABCDE）,心脏康复,冠心病二级预防是冠心病康复的一部分1,冠心病二级预防,澳大利亚,冠心病康复与二级预防已成为多国关注的焦点,多国陆续发布临床指南与专家共识。,1. Best Practice Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention_ A Synopsis. Victoria, Australia_ Department of Human Services Victoria.2. Cardiac rehabilitation programs: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 1994, 90（3）: 1602-1610. 3. BACPR. BACPR scientific statement: British standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation. Heart, 2013, 99(15): 1069-1071.4. Authors/Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis, 2016, 252: 207-274.5. 中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.,美国,英国,冠心病康复与二级预防的措施,心脏康复的五大处方1,2,1.中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.2.胡大一,等.心脏康复五大处方推动社区康复发展.中华内科杂志.2014;53(9):744-745.3.刘遂心,等.心脏康复五大处方之运动处方.中华内科杂志.2014;53(10):820-821.,运动处方,安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能,阻抗运动能够增加心内膜下血流灌注、增加心肌氧供。3,心理处方,忽视精神心理因素，会使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低,药物处方,改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的药物,戒烟处方,戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，具有优良的成本-效益比,营养处方,医学营养治疗、治疗性生活方式改变经济、简单、有效、无副作用,阿司匹林是权威指南一致推荐,中华心血管病杂志. 2007, 40(4): 271-277.中华心血管病杂志. 2013, 41(3): 181-194.European Heart Journal . 2012, 33: 25692619.Eur Heart J. 2013 Oct;34(38):2949-3003.J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):e44-e164.J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140.,1,2,4,5,6,3,二级预防阿司匹林,A,META分析证实：阿司匹林显著降低冠心病患者各类心血管事件,APTC2009荟萃分析显示：长期应用可降低冠心病患者各类心血管事件,非致死性卒中,血管性事件,全因死亡,非致死性心梗,0.5,1.0,1.5,2.0,P 0.001 35631 24,P值 n 研究数,P 0.001 36386 26,P 0.001 33253 20,P 0.001 35544 24,阿司匹林组更优,安慰剂组更优,Fundam Clin Pharmacol.2010 Jun;24(3):385-91,二级预防阿司匹林,A,超过半数冠心病患者伴有高血压中国三甲医院冠心病患者仅1/3血压达标,ACTION研究,52%,n=7665稳定性冠心病患者,合并高血压（140/90）,Lubsen J, Wagener G, Kirwan BA, et al. J Hypertens. 2005 Mar;23(3):641-8.胡大一等. 中华心血管病杂志. 2010, 38(3): 230-238.,伴发其他疾病的血压达标率（%）,伴发冠心病患者血压达标率仅为31.3%2,二级预防B,B,1个月内有效降压显著减少各项心血管事件,Michael A Weber, et al. Lancet 2004; 363: 204951,*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.,一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者（患者多有合并症）入组。随机分为CCB组和ARB组,早期降压有效患者 9336例，非早期降压有效患者n = 5663例。,早期降压有效患者*与非早期有效患者相比不同终点事件的风险比,*,*,二级预防B,B,1. Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.2. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),多重危险因素干预试验1(MRFIT) (n=361,662),每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,5040302010,Framingham 研究2 (n=5209),血脂异常与冠心病密切相关胆固醇升高增加冠心病危险,C,冠心病死亡率随胆固醇升高而增加,冠心病发病人数率随胆固醇升高而增加,125,100,75,50,25,二级预防C,中国绝大多数冠心病患者伴有糖代谢异常而合并糖尿病使患者心血管风险倍增,1.中国心脏调查组. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22(1):7-10.2. Sarwar N, Gao P, et al. Lancet 2010;375:221522,患者比例,二级预防D,76.9%冠心病患者伴有糖代谢异常1,糖调节受损,合并糖尿病将使患者心脑血管风险倍增2,冠心病冠脉死亡非致死性心梗,卒中各亚型缺血性卒中出血性卒中不明原因卒中,其他血管性死亡,病人例数,HR(95%CI),I2(95%CI),该分析基于102个前瞻性研究，入选总共530083例患者HR值经过年龄、吸烟状态、BMI、收缩压和试验分支及性别分层的校正,D,冠心病康复的分期与心脏康复路线图1,1.孙佩伟,等.冠心病的康复进展.中国康复理论与实践.2015;21(12):1425-1429.2.中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.,稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、急性心肌梗死、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗、各种原因导致的慢性心力衰竭、心脏瓣膜置换或修复、心脏移植术后等均能从心脏康复中获益。2,中华医学会心血管病学分会. 冠心病康复与二级预防中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2013, 41(4): 267-275.,推荐措施：以科室为单位建立随访系统；组成人员：临床医生、护士、营养咨询师、心理治疗师、运动教练等。实施方案：制定方案、确定评估参数、评估时间、数据来源等。,现代信息技术有巨大的应用潜力,建立随访系统可保证康复的安全性、有效性和依从性,我国冠心病患者二级预防用药依从性差,药物使用率（%）,PURE研究调查了全球17个国家628个城市和乡村社区、153996位居民的心血管疾病二级预防用药情况，结果显示，我国冠心病患者二级预防用药依从性差，与发达国家和全球平均水平均呈现较大的差距。,Yusuf S, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet, 2011, 378(9798): 1231-1243.,中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复,中国传统运动方式有利于冠心病心脏康复，且易学易练易推广适合我国国情动静结合的心脏康复运动模式也必须遵循中医学辨证论治的基本原则,不同体质、不同季节、不同年龄、不同性别以及不同生活背景的人采用的不同的运动方式的个体化“运动处方”,个体化的运动处方,传统康复运动有气功、太极拳、八段锦、五禽戏等,杨环, 等. 中医心脏康复新模式初