2012年ESC房颤治疗指南

2012年ESC房颤治疗指南更新,四川大学华西医院心内科 姜建 攀枝花.中国,概况,房颤总患病率为人群的1.5-2%，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，发生心衰的风险是正常人群的3倍，并增加死亡率和住院频度。 2010年，ESC首次颁布房颤治疗指南。由于近来一系列临床研究的颁布，为新的临床治疗提供了新的证据。 ESC与2012年8月颁布了对指南的更新。,概况,指南更新聚焦于： 1）心房颤动的筛出 2）抗凝治疗 3）左心耳封堵 4）房颤药物复律（急诊药物转律） 5）房颤口服抗心律失常药物（长期节律控制） 6）房颤的导管消融,1）心房颤动的筛出,早期确诊房颤对预防卒中尤为重要，从Holter及植入器械的数据表明：即使短阵的“无症状”房颤也增加脑卒中的风险。 指南更新推荐对于65岁患者实施房颤机会性筛查（ opportunist screeing ），即扪诊发现脉搏不齐者，行ECG检察确诊，实现早期发现。,1）心房颤动的筛出,2）抗凝治疗,缺血性卒中与出血风险的评估1）指南更新提出：更多关注和筛选出真正低卒中风险（Truly Low- risk）的患者（65岁以下，孤立性房颤），这些患者不需要任何抗 凝治疗（OAC）。2）更进一步强调采用CHA2DS2-Vasc评分对房颤患者进行更细致的卒中 危险分层。凡评分1的患者必须进行抗凝治疗。可选VKA（INR 2-3）或者NOAC。,CHA2DS2-VASc评分,Eur Heart J 2010; doi: 10.1093/euroheartj/ehq278,2）抗凝治疗,对于抗凝治疗时出血风险的评估，仍然推荐HAS-BLED评分，对于 HAS-BLED评分 3的患者，应权衡和纠正危险因素中可纠正的部分。,2）抗凝治疗,现有证据认为阿司匹林预防缺血性卒中的效果不佳。对于老年患者，阿司匹林发生严重出血和颅内出血的风险与OAC机率相似。抗血小板治疗预防卒中仅限于拒绝服用任何形式0AC的房颤病人。,2）抗凝治疗,新型口服抗凝剂（NOAC） NOAC包括两大类： 直接a因子抑制剂 直接a因子抑制剂,2）抗凝治疗,从RE-LY、ROCKET-AF 、AVERROES 、ARISTOTLE等大型临床研究证实：这两类NOAC在预防房颤患者缺血性卒中发生，疗效不亚于或优于华法林。而严重出血（主要是颅内出血）风险明显低于华法林，指南予以推荐（I类）。,2）抗凝治疗,2）抗凝治疗,2）抗凝治疗-房颤抗凝药物的选择,心房颤动,瓣膜病房颤,小于65岁，孤立性房颤（包括女性）,口 服 抗 凝 治 疗,脑卒中风险评估 CHAD2DS2-VASC评分,出血风险评估（HAS-BLED评分），结合患者风险与意愿,无 抗 栓 治 疗,2）抗凝治疗-NOAC出血的管理,指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议（1）,1：抗凝治疗推荐用于全部房颤患者，除非患者卒中风险极低（年龄小于65岁，不分性别），或者合并可能治疗的禁忌症。（I类适应证 证据水平A）,2：抗凝药物药物的选择应当基于患者发生卒中/血栓.出血的风险，以及净临床收益。（I类适应证 证据水平A）,3：推荐采用CHA2DS2-VASC评分以评估非瓣膜性房颤患者卒中风险（I类适应证证据水平A）,4：对于CHA2DS2-VASC评分=0的患者（年龄小于65岁的孤立房颤老年患者单用阿司匹林）发生大出血的风险与口服抗凝药物相似。（ I类适应证 证据水平B）,5：对于CHA2DS2-VASC评分大于等于2的患者，若无禁忌症，口服抗凝治疗采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(I类适应证 证据水平A),6：对于CHA2DS2-VASC评分=1的患者，基于出血风险的评估结果及患者医院，口服抗凝治疗应当采用：维生素K拮抗剂（INR 2-3），或直接凝血酶抑制剂（达比加群），或因子Xa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）。(IIa类适应证 证据水平A),7：女性患者，年龄小于65岁，患孤立房颤（CHA2DS2-VASC评分=1，由于性别之故），卒中风险降低，无需可能治疗。(IIa类适应证 证据水平B),8：当患者拒绝接受口服抗凝药物时，应当考虑抗血小板治疗，使用阿司匹林75-100mg联合氯吡格雷75mg qd，或者阿司匹林75-325mg qd （此时疗效更差）。(IIa类适应证 证据水平B),指南更新对非瓣性房颤的血栓栓塞预防的建议（2）,3）左心耳封堵,目前认为左心耳（LAA）是房颤患者血栓形成的主要部位，但非唯一部位。外科切除LAA或介入封堵LAA用于减少卒中风险。但缺乏大型对照试验提供肯定的证据，介入性左心耳封堵尚无法替代OAC用于预防卒中。指南建议：,4）房颤药物复律（急诊用药）,2010年ESC指南颁布后，一种新的静脉抗心律失常药物维那卡兰（Vernakalant）被批准用于房颤发作7天，或者心脏外科手术后房颤3天的快速复律。 维那卡兰是一种心房选择性多通道阻滞剂，起效快。,指南对新发房颤药物复律的建议,新发房颤复律的流程图,近期发作的房颤,血流动力学不稳定,急诊,电复律,择期,患者/医生选择,电治疗,药物治疗,严重,中度,无,器质性心脏病,静脉注射胺碘酮,静脉注射伊布利特维纳卡兰,静脉注射 氟卡尼 伊布利特 普罗帕酮 维纳卡兰,随身携带药物（高剂量口服） 氟卡尼 普罗帕酮,静脉注射 胺碘酮,静脉注射 胺碘酮,5）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）,一：上游治疗 近年发表的前瞻的安慰剂对照双盲试验，均未证实ARB或不饱和脂肪酸在房颤上游治疗中的作用。因此，对于无或轻微基础心脏病的房颤患者，无需使用此类药物。对复律后患者，为增加维持窦率的可能性，AAD联合使用ARB或者ACEI仍是合理的。,5）房颤的口服抗心律失常药物治疗（长期口服）,二:长期口服抗心律失常药物（AAD）的临床使用原则：长期口服AAD，在治疗房颤的同时，可能会增加不良事件和死亡率，因此指南强调： 1：AAD只用于房颤反复发作的严重症状患者。 2：药物选择时，安全性是第一优先考虑。,依据合并基础心脏病选择AAD,轻度或者无器质性 心脏病,严 重 器 质 性 心 脏 病,基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类,决奈达隆/氟卡尼普罗帕酮/索他洛尔,决奈达隆,决奈达隆,胺碘酮,胺碘酮,胺碘酮,6）心房颤动的导管消融,MANTRA-PAF和RAAFT 等文献随机研究证实：导管消融治疗房颤在维持窦率，改善生活质量，房颤复发率及复发时症状等方面明显优于AAD。 基于以上研究，指南更新中，对于使用过AAD的有症状的阵发性房颤患者，愿意接受节律控制治疗，在有经验的中心，推荐导管消融治疗（ 类推荐）。,导管消融的推荐,虽接受抗心律失常药物治疗（胺碘酮/决奈达隆/氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔）仍反复发作的伴明显症状的阵法性房颤患者，及这些患者有意愿接受进一步节律控制，在有经验的中心由接受正规培训的术者施行手术时，推荐导管消融治疗。,对于选择性的合并症状的阵法性房颤，综合考虑患者的选择/收益/风险时，房颤导管消融可作为一线治疗，替代抗心律失常药物治疗。,房颤节律控制的抗心律失常药物选择和（或）消融策略,无或轻度器质性心脏病,器质性心脏病,阵发性,持续性,患者选择,导管消融,患者选择,胺碘酮,决奈达隆，氟卡尼，普罗帕酮，索他洛尔,心力衰竭,房颤导致,胺碘酮,患者