咳嗽

1,咳 嗽,病例1张某，女，20岁咳嗽2天，干咳无痰，伴恶寒发热，鼻塞、流涕，头痛，苔白，脉浮紧。病例特点，如何辨证论治。,2,病例2陈某，男，30岁。身热咳嗽3天，咽喉肿痛，时有头晕目眩，苔黄厚，脉滑数。病例特点，如何辨证论治。,3,病例3田某，女，52岁慢性咳嗽3年余，2月前因外感后症状加重，经当地医院抗感染等治疗后，症状无减轻。胸部正侧位片示：肺纹理增粗。现症：咳嗽，咯痰，痰多质粘，胸闷恶心，疲乏无力，纳差，舌质淡红，苔白腻，脉濡。病例特点，如何辨证论治。,4,5,概述 概念,咳嗽是指肺失宣肃，肺气上逆而致的以咳嗽或伴咯痰为主要表现的一种病证。咳嗽既是独立性的一种疾患，又是肺系多种疾病的一个主要症状。,疾病 症状,明 张三锡医学六要“百病为咳嗽难医”,6,概述 病名释义,咳有声无痰嗽有痰无声咳嗽有痰有声,干咳 肺气不清 燥邪、气火痰嗽 脾家有湿 痰湿内蕴,素问病机气宜保命集“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”,7,概述 历史沿革 内经,病名出自素问 五脏生成篇：咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。 内经对本病的贡献：病因病机、症状、证候分类、转归、治疗等均有较多论述。 如素问宣明五气说:“五气所病肺为咳。”说明咳嗽乃肺系受病。,素问 咳论：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气,邪气以从其合也。” 素问 阴阳应象大论：秋伤于湿，冬生咳嗽。指出了常见病因。 素问 咳论：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调其他脏腑功能失调，病及于肺，也可以导致咳嗽。,8,9,概述 历史沿革 分类,素问 咳论以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。 诸病源候论 咳嗽候有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等 景岳全书 咳嗽“咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，切合临床且实用。,10,概述 历史沿革 治疗,金匮要略中“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证篇” 、“痰饮咳嗽病脉证并治”论述了多种咳嗽的症状和治疗，其许多方剂为后世沿用。如小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓桂术甘汤、金贵肾气丸等。,11,11,概述 历史沿革 治疗,喻昌医门法律论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。程钟龄医学心悟创立止咳散，根据肺为娇脏的特点，其配伍“温润和平，不寒不热”，成为治疗咳嗽的明方。 叶天士临证指南医案：风 辛平解之；寒 辛温散之；暑微辛微凉，苦降甘淡；湿理肺治胃；火（温热）甘寒。,12,概述 西医范围,上呼吸道感染急慢性支气管炎支气管扩张肺炎等,咳嗽,13,病 象,咳嗽、咳痰轻：风寒、风热等表证重：脾虚、肺虚、肝火等里证,14,病 位,在肺与肝脾肾关系密切,15,病 类,16,病 性,有虚有实。外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅致；内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。,17,病 程,外感咳嗽病程较短，内伤咳嗽病程较长。,18,病因病机,病机关键：肺气不清，肺气上逆,19,病因病机,咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。1外感六淫2内邪干肺,20,临床以风寒、风热、燥邪咳嗽较为多见,病因病机 外邪袭肺,21,病因病机 外邪袭肺,河间六书 咳嗽论“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳”景岳全书 咳嗽“六气皆令人咳，风寒为主。” “风为六气之首”、“风为百病之长”以风邪为先导。夹杂他邪”,22,病因病机 内邪干肺,23,病因病机 病理因素,24,1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。2. 外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证； 内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴 其他脏腑失调的症状。3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干、湿啰音。4. 血常规，血培养、胸部X线、肺部CT等有助于诊断。,诊 断,25,26,鉴别诊断,27,鉴别诊断,28,鉴别诊断,哮病和喘证可兼有咳嗽症状，但哮病：喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。喘证：呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平 卧。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。,29,鉴别诊断,30,辨证论治 辨证要点,辨外感与内伤 外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状，属于邪实。内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼他脏病证，多属邪实正虚。,31,如咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，咽痒 则咳作者，或咳声嘶哑，病势急而病程短者，多为外 感风寒或风热；咳声粗浊者多为风热或痰热伤津所致；早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多 为痰湿或痰热咳嗽；,辨证论治 辨证要点,32,病势缓而病程长者多为阴虚或气虚；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有咳嗽，咳声轻微 短促者，多属肺燥阴虚；夜卧咳嗽较剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久 咳致喘的虚寒证。,辨证论治 辨证要点,33,辨证论治 辨证要点,辨寒热虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主者多属实证；内伤咳嗽中痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，可与正虚并见。恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒；恶风，咯痰，鼻涕稠粘而黄，多属热；病势急，病程短，咳声洪亮有力属实；病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚；,34,咳嗽痰少，或干咳无痰者，多属燥热、气火、阴虚；痰多者，常属痰湿、痰热、虚寒；痰白清稀者，属风、属寒；痰白而稠厚者属湿；痰黄而粘稠者，属热；痰中带血者，多属肺热或肺阴虚。,辨证论治 辨证要点,35,辨证论治 治疗原则,36,辨证论治 分证论治,37,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,1风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚， 恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。,38,治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合止嗽散加减。二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。后方以荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。两方合用，尤宜于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,39,加减：（1）夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻：加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；（2） “寒包火证”：风寒外束，肺热内郁，症见见咳嗽音哑，气急似喘， 痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以 解表清里，或用麻杏石甘汤；（3） 咽痒者加薄荷、蝉衣；（4）鼻塞声重者加辛夷花，苍耳子；（5）素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白 滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,40,2风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,41,治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。本方具有疏风清热，宣肺止咳的功能。方中桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；杏仁、桔梗、甘草宣肺祛痰止咳；连翘、芦根清热生津。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,42,加减：（1）亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力；（2）咳甚加金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；（3）肺热甚者，加黄芩、鱼腥草清泄肺热；（4）咽痛加射干、马勃清热利咽；（5）若内挟湿邪，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，苔黄而腻，脉濡数者， 加砂仁、佩兰理气化湿；（6）热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津；（7）痰中带血丝者加白茅根、藕节；（8）若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红， 苔薄，脉濡数者，加鲜荷叶、鲜藿香、六一散，以疏风解暑；,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,43,3风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,44,治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。 桑叶、豆豉疏风解表；杏仁、象贝母化痰止咳；南沙参、梨皮生津润燥；山栀清热。本方用治温燥袭肺之证，可达清宣润肺止咳之功。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,45,加减：（1）若津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；（2）热重者酌加生石膏、知母清肺泄热； （3）痰中夹血配生地、白茅根清热止血；（4）若痰多难咯者加贝母、瓜蒌润肺化痰；（5）咽痛明显者加玄参、马勃、胖大海清润咽喉。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,46,若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用杏苏散加减。可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳；若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,47,凉燥犯肺症状：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗、 舌苔薄白而干等症，治法：疏风散寒，润肺止咳，方药：杏苏散加减。加减：可以酌加紫菀、款冬、百部等以温润止咳； 若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以散寒解表。,辨证论治 分证论治 外感咳嗽,48,4痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于 晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,49,治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。 痰湿较重者，而见咳而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻，加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力。后方以白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食；三者合用具有降气化痰止咳作用，适用于咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻的痰浊蕴肺证；若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,50,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,2痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄， 咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。,51,治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。药用：桑白皮、黄芩、山栀、知母清泄肺热；贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红健脾理气化痰；热灼肺津，故以知母、麦冬清肺养阴。,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,52,加减：（1）痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆 陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；（2）痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清 热化痰解毒；（3）胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；（4）痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,53,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,3肝火犯肺 主症：气逆作咳阵作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪 波动增减。兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。,54,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。前方能清肺泻热，用桑白皮、地骨皮、黄芩清肺泻火；甘草、粳米化痰止咳。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,55,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,加减：（1）火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶 以增清热止咳化痰之力；（2）胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；（3）胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；（4）痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；（5）火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉 养阴生津。,56,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,4肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。 兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。,57,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。药用沙参、麦冬、花粉、玉竹滋养肺阴，润肺止咳；桑叶清散肺热；扁豆、甘草甘缓和中。本方有甘寒养阴、润燥生津之功，用于阴虚肺燥，干咳少痰，可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。,58,辨证论治 分证论治 内伤咳嗽,加减：（1）咳剧，加蒸百部润肺化痰止咳；（2）咳而气促，加五味子、诃子敛肺止咳；（1）痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；（2）潮热酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；（3）盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；（4）咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；（5）手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺,59,转归与预后,外感咳嗽一般易治，若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。临床上夹燥、夹湿二者较为缠绵：湿邪困脾，脾湿生痰，久则脾气不运，转为内伤之痰湿或气虚咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为肺燥阴伤之内伤咳嗽。,60,转归与预后,内伤咳嗽多呈慢性反复发作，病变较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮。内伤咳嗽日久不愈，可累及它脏，由肺及脾及肾，常出现痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。,61,咳嗽在病理演变上有两方面的转归：一因阳气渐衰，病延及肾，表现为“肺气虚寒”的虚性咳喘；或因痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮，表现为本虚标实之“寒饮伏肺”证，二者之间又互有联系。至于肺虚咳嗽，虽然初起轻微，但如失治误治，则日益加重，致成虚劳。,转归与预后,62,1. 注意气候变化，防寒保暖，气候反常时更要注意调摄，预防感冒； 2. 饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。风热、气火、风燥、肺阴虚咳 嗽，不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热；3. 内伤久咳，戒烟酒等不良习惯；4. 痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，可翻身拍背等以助痰 排出，必要时吸痰，但吸时要避免刺激或损伤咽部；5. 适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力；6. 易感冒者可服玉屏风散。,预防与调护,63,咳嗽是多种肺系疾病的一个重要症状，又是具有独立性的一种病证，引起咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为风、寒、暑、湿、燥、火等外邪所致，其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽多因肺脏自病或它脏病及于肺所致，尤与肝、脾、肾关系最为密切，故临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。,小 结,64,咳嗽的病位主要在肺，其基本病机主要为肺失宣肃，肺气上逆。辨证当分清外感与内伤，虚实与寒热。外感咳嗽，多是新病，常突然发生，病程短，初起多兼有寒热，头痛鼻塞等表证，属于邪实。治以宣肺散邪为主，根据感邪性质不同而分别论治。切忌早用敛涩留邪之品，只要邪气得散，肺气宣畅，咳嗽自止。,小 结,65,小 结,内伤咳嗽，多是宿病，常反复发作，迁延不已，常兼它脏病证，多属邪实正虚。治当扶正法邪，分别主次，标本兼顾，还应重视治肝、治脾、治肾等。咳嗽虽有外感、内伤之分，但二者关系密切，常相互影响致证情复杂或加重，治疗常寒热并用，虚实兼顾。,66,治咳先治感 治咳要宣肺 治咳要治痰 久咳兼通络,67,治咳先治感外感所致十之八九，内伤则少。特点：喉痒则咳，咳则痒止。有痒多有邪，治咳先治痒。喉痒：咳 风 蝉蜕、防风、僵蚕 干 风燥 玄参、麦冬 痛 风热 射干、板蓝根、虎杖 沿胸骨下延 邪气下移 金荞麦、连翘、鱼腥草,68,治咳要宣肺宣肺平喘，首推炙麻黄凡咳嗽胸闷气紧或喘，无高血压，炙麻黄。炙麻黄+地龙，一阴一阳，地龙去炙麻黄辛燥；炙麻黄减地龙咸寒血压偏高，炙麻黄+生石膏肺气郁闭，加细辛、葶苈子,69,治咳要治痰刘河间云：“咳喘者，治痰为先，治者下气为上。”痰触气管则咳，痰阻气管则喘。治痰：化