手术与切口分类及愈合评级、手术部位感染控制医专

手术与切口分类及愈合评级手术部位感染预防与控制,西安医学高等专科学校附院院感部2016.09,西安医专附属医院,手术与切口分类,阑尾切除术的切口是哪类切口？,西安医专附属医院,一.手术分类,按手术目的分类,按病情缓急分类,急诊手术、限期手术、择期手术,诊断性手术、根治性手术、姑息性手术,西安医专附属医院,二.手术切口分类,手术切口（operative incision）,西安医专附属医院,手术切口分类,类（清洁）切口,类（污染）切口,类（清洁-污染） 切口,类（污秽-感染）切口,西安医专附属医院,手术切口的分类,西安医专附属医院,卫生部办公厅关于印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知2010.12.14,类（清洁）切口 : 手术未进入感染炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道及口咽部位。,西安医专附属医院,类（清洁）切口 :,类切口手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备，可以做到无菌，应为类。,西安医专附属医院,类（清洁-污染）切口： 手术进入呼吸、消化、泌尿生殖道及口咽部，但不伴有明显污染。例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。,胃癌根治术、总胆管切开取石、,肺切除术、阑尾切除、胆囊切除术。,西安医专附属医院,类（清洁-污染）切口：,类（清洁-污染）切口的手术：子宫次全切除术、输卵管切开和结扎术、泌尿外科输尿管切开术、膀胱肿瘤切除、睾丸鞘膜切除、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、胆总管切开取石术、肺切除术、阑尾切除术、胆囊切除术等。这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的空腔脏器，应分为类。,西安医专附属医院,类（污染）切口： 手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷者。,西安医专附属医院,类（污染）切口：,易将类切口混淆为类切口的手术：骨科开放骨折、断指再植术、化脓性阑尾炎、窦道切除、肛瘘等。,西安医专附属医院,类（污秽-感染）切口： 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。,西安医专附属医院,类（污秽-感染）切口：,易将IV类切口混淆为类切口的有化脓性阑尾炎穿孔、坏死组织清除术等。,西安医专附属医院,手术切口,只有外科手术切口才需填写切口类型和愈合等级，非手术操作（如介入手术、腰椎穿刺术、腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、椎间盘介入融核术、胃肠镜检查术等）不需填写切口类型和愈合等级。对于个别分类有困难的手术，一般定为下一类，即不确定为类的定为类，以此类推。,西安医专附属医院,愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。,愈合优良，无不良反应.,切口化脓，需切开引流。,三.切口愈合分级,“甲”级愈合,“乙”级愈合,“丙”级愈合,西安医专附属医院,西安医专附属医院,手术部位感染预防与控制,什么是SSI,Surgical Site Infection- 手术部位感染取代了原先外科伤口感染（Surgical Wound Infection SWI）的名称 SSI 切口感染,SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。 【 SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。 】 SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染 比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。,SSI是外科医生的恶梦”,SSI更是患者的“灾难”,安徽宿州眼球事件【事件回放】 2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。次日上午10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。17日9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。【深度调查】 1、无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱； 2、手术器械可能存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌； 3、连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染 4、操作过程中污染； 5、使用的医疗器材被污染【新闻延伸】 1、取消宿州市立医院二级甲等医院称号并对医院进行重罚。 2、主刀医生被吊销执业证书。 3、宿州市立医院院长被免职。深圳妇儿医院手术切口分支杆菌感染爆发，手术的292例病人中发生术中伤口龟型结核分枝杆菌感染158例切口感染率达54.11%.广东汕头市华侨医院手术切口感染，38名剖宫产产妇中至少18名发生手术切口非结核分枝杆菌感染,且经久不愈.,SSI,SSI占医院感染的14-16%SSI是外科患者最常见感染,占38%1999,美国CDC颁布SSI预防指南 2008,英国卫生部颁布SSI预防指南2010，中国外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）,SSI分类,浅表切口SSI,深部切口SSI,脏器/腔隙SSI,皮肤,皮下组织,深部软组织,器官/腔隙,下列情况不属于浅部切口感染 缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和 分泌物）； 会阴侧切或新生儿包皮环切术后的感染； 烧伤部位感染；切口脂肪液化，液体清亮；表浅切口无炎症表现，虽培养有菌生长，也不列为切口感染。,浅表手术切口感染,浅表切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。临床诊断：具有下述两条之一即可诊断1、表浅切口有红、肿、热、痛，或有浓性分泌物；2、临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断：临床诊断的基础上，细菌培养阳性。鉴别诊断：脂肪液化通常见于肥胖病人或脂肪丰富部位；切口有脂肪滴及少于坏死组织；局部无明显炎症反应；镜检可见大量脂肪粒；培养无细菌生长；血常规检查正常。一般局部分泌物涂片有较多脓细胞者为感染；较多脂肪球而脓细胞不多者为脂肪液化。,问 题,急性化脓性阑尾穿孔术后的切口部位有脓性分泌物是否为医院感染？,虽然化脓性阑尾穿孔为感染性手术，但其感染部位为腹腔，如果手术后发生切口感染即说明手术过程中存在问题，导致手术部位被腹腔或环境的细菌所污染，故应划分为医院感染，这也符合医院感染诊断标准中提到的“在原来感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体的基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染”。还有，临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，也可诊断,深部切口感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋膜和肌肉，并至少符合下列之一 深部切口流脓；深部切口自行裂开或由医生有目的地开放切口，且具有以下症状或体征之一：发热（38），局部疼痛或压痛； 直接检查、再次手术或组织病理学或放射学检查发现深部切口脓肿或其它深部切口感染的证据 ；同时累及浅部及深部切口的感染应报深部切口感染； 通过切口引流的器官/腔隙的感染视为深部切口感染；病原学诊断：临床诊断的基础上，分泌物细菌培养阳性。,器官/腔隙感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染涉及解剖学结构任何部位（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外的器官或腔隙感染），至少符合下列之一：器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性；从器官/腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原微生物；直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现有涉及器官（或腔隙）感染脓肿或感染的其它证据；病原学诊断：临床诊断的基础上，细菌培养阳性。穿刺口周围感染依据其深度分为皮肤与软组织感染，而不应视为SSI,1、临床和（或）有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断；2、手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。3、经切口引流所致器官（或腔隙）感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染；4、手术操作所致的感染扩散属医院感染；5、病原学诊断应是多次分泌物培养或定量培养出同一病原微生物；或血液培养与分泌物培养出同一病原微生物。医院感染诊断标准(2011)及执行标准,说 明,美国CDC认为，SSI是手术患者最常见的不良事件 2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构（CMS），将不再支付医院由于可以预防的差错、伤害和感染而导致的住院费用 如清洁切口、深静脉置管等 单病种收费也将对SSI say NO!,WHO 10大安全手术检查指南,手术小组应确信是针对正确的患者和正确的部位施行手术。手术小组将使用已知的合适方法，既要让患者处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。 手术小组应知晓并有效地做好准备，应对可能出现威胁生命的气道阻碍或呼吸功能的丧失。 手术小组应知晓并有效地做好准备，应对手术期间可能出现的大量失血。手术小组应事先了解患者用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。 手术小组应坚持采用已知可行的方法，尽量减少外科手术部位感染的风险。 手术小组应避免无意中遗留任何器械或海绵于手术切口内。手术小组应妥善保存并准确识别所有取之于患者的手术标本。 手术小组之间应有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。 医院和公共卫生系统应建立例行制度和程序，以监测手术的能力、数量和结果。,手术切口的分类,手术切口与SSI 的相关性,SSI的6种干预措施,根据指南使用预防性抗菌药物,缩短术前住院时间,强制性感染报告：向公众报告NI率,术前皮肤清洁,维持手术患者的正常体温,血糖控制,预防SSI,核心策略 正确的抗生素使用 正确备皮方式 患者保温 控制血糖 皮肤消毒 非手术部位感染灶的治疗 外科手消毒 人员管理 伤口护理,预防手术部位感染WHO措施（2002）,证实有效的： 手术技巧 清洁的手术环境 手术人员装束 术前住院天数 术前淋浴 抗生素预防 无菌技术 术后伤口监测,外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知的通知卫办医政发2010187号（2010年11月29日）,三、外科手术部位感染预防要点（二）感染预防要点。1.手术前。 （1）尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以 外感染治愈后再行手术。 （2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，使用避免刀片刮除毛发。 （4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围,术前一天夜及手术当天晨分别用氯已定或洗必泰沐浴,如何做好术前皮肤的准备,备皮剃毛,自19世纪60年代就开始的研究,表明剃毛可增加感染率：原因：剃毛导致皮肤有肉眼不可见的微小划痕，小的微创裂口可使细菌定植，有营养，长得快。剃毛还有助于细菌聚集。,关于手术部位备皮方法与切口感染率的 关系如下备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1%方法/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,我们需要这么做,1、皮肤清洁无禁忌症，术前应嘱咐病人使用抗菌皂沐浴、更衣。不能沐浴或无条件沐浴者，可进行局部擦浴。彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污垢和污染，建议术前一天就开始，使用抗菌皂液清洗（如舒肤佳皂）有条件者通常主张术前2-3天开始用含洗必泰的消毒液沐浴。沐浴需要责任医生和责任护士的宣教！,2、毛发的评估除非手术切口部位或周围的毛发术有干扰需去除毛发。如果确需去除毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用剃刀或刀片等刮除，建议使用不损伤皮肤的电动备皮。四肢、 胸腹的手术毛发不多者，不常规去毛，肛门、会阴部、头颅手术或腋窝影响手术切口的要去毛。手术日晨去毛,3、谁来做？除了头部以外全由医务人员来做皮肤准备。男病人的私密处由医生来备皮。其他备皮均由护士执行。（此处备皮主要指去除毛发）外科医生开医嘱备皮要统一：不需去除毛发的四肢与躯干备皮只需开“清洁皮肤”医嘱即可；需去除毛发的部位手术开“清洁皮肤+去除毛发”。（可以暂定）,腹腔镜手术肚脐的清洁：用石蜡油润滑肚脐眼，待软化后再用清洁剂彻底洗净污垢。,结论,皮肤准备：彻底清除污染，包括手术部位和周围皮肤.备皮时间：手术当日进行.正确脱毛：禁止使用刀片刮除毛发 避免不必要的备皮 确需去除手术部位毛发时 应当使用不损伤皮肤的方法,预防性使用抗菌药物,外科手术部位常见病原菌,手术预防抗菌药物选择,52,2015版抗菌药物临床应用指导原则,围手术期抗菌药物的预防性应用- 强调了预防用药目的不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。 强调了抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。 考虑预防用药的情况中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。 新增对污秽-感染手术（类切口）用药的解释。 明确手术切口类别（、类切口）定义。 新增抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择内容。,抗菌药物预防应用的给药时机,手术患者预防性使用抗菌药物的目标为使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能污染病原菌的MIC(最低抑菌浓度)。术前60 min开始静脉给予抗菌药物（术前0.5-2小时）四肢手术应在抗菌药物使用后再上止血带手术时间长于3小时或手术时间长于抗生药物的半衰期或失血量1500ml手术中应对患者追加合理剂量的抗生素研究显示在麻醉诱导期给予抗菌药物安全、有效 万古霉素、氨基糖苷类或喹诺酮类等抗菌药物，应在术前2小时给药注射头孢曲松后，不应马上输注含钙离子的液体,54,2015版抗菌药物临床应用指导原则, 预防给药方案中：2015版 开始给药改为“在皮肤、黏膜切口前0.51 h内或麻醉开始时”。 术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500 ml”。 明确提出“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加”。 新增侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用原则，并列出了特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议。,55,一表读懂：临床抗菌药物原则新旧版对比,56,2015版抗菌药物临床应用指导原则,一：非手术预防用药的基本原则 老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等 G+ 菌选择预防用药，而不需要覆盖 G- 菌。,57,2015版抗菌药物临床应用指导原则,二：非手术预防用药指征 旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常规使用预防类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。 所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的预防对象和推荐预防方案。如艾滋病患者 CD4 细胞计数 200/mm3 者(CD4-T淋巴细胞是人体免疫系统中一种重要的免疫细胞一简称为CD4细胞。由于H的攻击对象正是人体的CD4细胞，因此CD4计数能够直接反映人体免疫功能，是提供H感染患者免疫系统损害状况最明确的指标)，器官移植受者预防肺孢菌病时推荐选用 SMZ/TMP (复方新诺明 )等等。,58,2015版抗菌药物临床应用指导原则,三：手术预防用药目的 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医生的保护。,59,2015版抗菌药物临床应用指导原则,四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择 旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是 类切口（清洁，无植入物）和 类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防方案：如 类切口选择第一、二代头孢菌素，而 类切口尚可 甲硝唑。,什么情况下需要预防使用抗生素？,清洁手术通常不主张预防性应用抗生素，除非伴有以下情况:异物植入;手术涉及重要器官，一旦感染，后果严重;远处有感染灶;全身情况差(ASA 级);高龄或免疫缺陷患者;估计手术时间长、分离组织广、局部组织血供不良;脾切除术等。清洁-污染手术中胃癌手术、大肠或末端回肠手术、有肠管血供不良的小肠手术及胆道手术有必要预防性用药。污染手术需要术前使用抗生素。污染-感染手术则属于治疗性应用抗生素的范畴。ASA分级标准：分为5种情况， 第I级正常健康 第II级有轻度系统性疾病 第III级有严重系统性疾病，日常活动受限，尚未丧失工作能力 第IV级有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 第V级无论手术与否，生命难以维持24h,抗菌药物专项整治要求,类切口手术预防用抗菌药物合理性 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。 原则上不联合预防使用抗菌药物。 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手 术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。 类切口手术预防用抗菌药物疗程24小时的百分率 。 类切口手术预防用抗菌药物时机合理率 。 类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率 。,术前抗生素的使用时机与感染率,距划皮时间,抗菌药物预防性使用持续时间,预防性使用抗菌药物时，单剂给药与多剂给药相比效果无明显差异。手术部位感染预防性用药持续时间是术后24h。,术中保温,低温的不良作用：切口感染心肌缺血和心功能紊乱凝血异常药效延长或发生改变死亡率增加寒战和热不适感麻醉苏醒延迟,需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求,充气式保温,有效性基于对流与辐射暖空气通过患者皮肤温和弥散传递热量当在相对较低的温度下手术时，充气温毯传递更多热量,冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。,控制血糖,围手术期血糖控制在8mmol/L 血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低 美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础,手术野皮肤的消毒与切口的保护,皮肤消毒,消毒后30分钟，毛囊中的细菌开始繁殖20% 以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。,2017/12/11,69,SSI感染的过程,细菌污染,种植,细菌负荷增加,感染,手术薄膜,细菌繁殖,皮肤准备,无薄膜/薄膜起边,所有接触伤口周围皮肤的物品,细菌移行条件血液刺激薄膜回缩,异体植入物关节置换支架等,病人危险因素MRSA/MRSE菌落糖尿病肿瘤免疫力低下高龄创伤肥胖手术史,植入物手术,无植入物手术,引起感染的细菌=100/g,引起感染的细菌=1,000,000/g,如何在手术切口周围创造无菌表面?,良好的皮肤消毒 + 使用带有良好的粘性的手术薄膜无菌技术是降低SSI的重要措施之一,薄膜“卷边”增加感染率,Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute preoperative skin preparation. Arch Surg120:13571361, 1985.,手术薄膜良好的粘性对预防伤口感染至关重要至关重要粘性较差的手术薄膜会增加外科伤口的感染Wesley Alexander, M.D., University of Cincinnati Medical Center, U.S.A.,英国SSI预防指南,手术薄膜不要常规使用不含碘的普通手术薄膜，因为会增加SSI 如要使用手术薄膜，应使用含碘手术薄膜，除非病人对碘过敏,美国CMS-SCIP防止手术部位感染的最佳策略,适当去除毛发使用含碘抗菌手术薄膜预防使用合理的抗生素维持正常体温控制血糖,(CMS,Baltimore, Maryland);以外科医疗改良项目(SCIP)为代表的相关机构;,SSI预防 所有患者, 所有流程, 任何时间,金葡菌的筛查和去除 高风险手术患者 植入物手术患者,精湛的手术技巧无菌技术正确备皮方式,弃用剃刀 正确的抗生素,正确的使用时间,正确的停用 血糖控制 保温 适当输血,Wenzel R.P. N Engl J Med 2010; 362:75 - 77,重视外科手术技巧,轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物避免意外探入空腔脏器在手术部位消灭死腔对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分,避免手术切口的损伤,手术刀划皮，尽量避免电刀切开皮肤；皮下脂肪尽量一刀到达肌层，避免反复划刀或电刀烧灼；较多采用压迫止血的方法。,外科医生的理念很关键,外科医生往往更专注于手术技巧和手术难度，而对于SSI的新进展关注很少，传统的教课书把手术器官/腔隙感染看着是“并发症”而未见重视，只讲治疗未讲预防。部分书籍中的消毒、无菌概念及抗菌药物的知识数十年不变，脱离了现实的发展。外科手术部位感染的预防知识是每一位外科医生都应当掌握的基础知识。我们相信，随着我们理念的更新，随着我们技术的提高，随着先进管理手段的不断引进，这种“并发症”一定能够控制。,SSI监测及反馈,决定降低SSI的要点:有效监测 快速反馈手术医生监督对于规范(指南)的依从性单一因素干预还是协同作用,手术室的感控,手术室是医院感染的高危科室，它担负对病人进行手术治疗和急危重病人的抢救工作，其工作质量直接影响手术病人的预后及医疗效果；因此加强手术室的医院感染管理是保障患者生命健康，提高医疗安全的一项重要内容。,手术器械安全因素,手术器械的消毒灭菌质量：是手术室医院感染直接因素器械使用后清洁消毒不严格，不按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液，血液极易造成医院感染耐高温物品首选压力蒸汽灭菌，不宜高温物品采用环氧乙烷，过氧化氢等离子低温灭菌。对医院外来的手术器械应按器械的性能，用途做好清洗消毒灭菌后方可放入手术间内供手术使用,实现集中消毒供应,有消毒供应中心，最好统一归到供应室，让专业的人做专业的事；但现在很多医院都面临着腔镜手术多，器械配备少，周转较慢的现状，那么考虑到实际操作的方便，放在手术室也是可以的，但是必须要按照供应室要求来配置清洗消毒间，关键清洗、消毒灭菌质量要得到保证。,手术灭菌物品的管理,无菌手术包规格大小，包裹层次不规范，灭菌包内的容器未打开，影响手术器械的灭菌效果。打开包装前要认真检查外包装有无破损，潮湿，污染和灭菌日期，包内外的灭菌化学指示卡和胶带是否合格，防止因物品灭菌不合格致手术切口感染。,加强一次性医疗用品管理,对一次性使用无菌用品对产品的资质，审核，查证，进货，贮存，使用，发放和使用后处理全过程进行监督管理。一次性物品使用前须核对产品名称，型号，规格，无菌有效期，生产批号等，如不合格，不配套，潮湿，字迹模糊者不可使用，进口产品要有中文标识。存放环境应干燥，湿度温度要适宜，要求完全符合一次性使用医疗用品治疗标准。,手术室环境因素,空气污染主要来源:术中人员在手术间内频繁走动，手术门过多开启。人员从污染手术间直接进入无菌手术间。连台手术时未及时清理垃圾，地面未能湿式擦拭，手术间未能待达到净化时间，造成手术间空气污染。手术开始后在手术间进行物品整理工作，搬动仪器设备，物品抖动致空气中悬浮颗粒增加，致使漂浮物沉降于手术区。,手术室环境因素,带入手术室的物品病历夹细菌培养总阳性率为90%。手 机 22部手机进行微生物检测， 菌株检出率为95.5%， HBsAg检出率为13.6%。,手术室人员管理,手术室人员是细菌污染的主要来源之一 手术室进出人员应严格限制 手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍 某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染健康成人走动时，每分钟脱落约5000个带菌皮屑。,应对措施,严格限制手术室内人员数，减少非手术人 员进入。当人数8人时，微生物数量明显增多。手术间参观人数不超过2人。参观者与无菌区域保持相应距离30cm，不可在室内随意走动，固定手术间参观，不得串手术间。规范进出着装规范,手术衣,手术衣通过阻止接触和空气传播途径，预防细菌的传播骨科手术术后，一半的手术衣外层带菌术中应避免手套接触手术衣表面 一项研究显示使用棉布组铺巾和手术衣的伤口感染是使用一次性组的2.5倍1.Blomgren G, Hoborn J, Nystrom B. Reduction of contamination at total hip replacement by special working clothes. J Bone Joint Surg Br 1990;72:985.2. Whyte W, Bailey PV, Hamblen DL, et al. A bacteriologically occlusive clothing system for use in the operating room. J Bone Joint Surg Br 1983;65:502. 3. Charnley J, Eftekhar N.Related Penetration of gown material by organisms from the surgeons body. Lance