从jnc8看中西结合高血压诊疗

从JNC8看高血压中西结合诊疗 心病三科 王强,高血压,是最常见的心血管病多种心脑血管疾病的导火索促使冠心病、心力衰竭、脑卒中、脑出血及肾脏疾患等疾病的发病风险大大增高50%无症状被称为人类健康的“无形杀手”。是全球范围内的重大公共卫生问题 高血压已纳入中国公共卫生慢病管理,2002年发病率18.8%,总体上升每10个成年人中就有2人患有高血压， 约占全球高血压总人数的1/5。,中国心血管病报告 2012,我国2.9亿心血管疾病病种分布高血压2.66亿 ，发病率24%脑卒中至少700万 心肌梗死250万 心力衰竭450万 肺心病500万 风湿性心脏病250万 先天性心脏病200万,中国心血管病报告 2014,我国3.0亿心血管疾病病种分布高血压2.7亿 发病率25.5%从2002年到2014年随着人口增长，高血压成人发病率维持在10人中2人的水平,发病率,按照目前发病率计算，目前高血压2.7亿，有2.7亿X90.7%=2.43亿未达标按照2010年石家庄市人口总量第一次突破1000万计算，石家庄有9千万血压未达标如果不控制，510年后这9千万都有因为心血管、脑血管、肾病躺在石家庄的医院的危险,高血压不控制会导致多少心脑血管病？,主动脉夹层50%与高血压相关房颤50%与高血压相关高血压加速糖尿病人肾损伤高血压与脑卒中密切相关高血压与冠心病密切相关高血压致心力衰竭发病率增高妊娠高血压导致子痫没有谁敢让病人不控制高血压而观察事件发病率,上工治未病高血压是心脑血管病的未病 “控制好高血压”功在千秋,如何控制高血压？,2003年美国JNC7高血压指南2010中国高血压指南2013欧洲高血压指南2013年底，ASH/ISH美国社区高血压管理临床实践指南2014美国JNC8高血压指南（引起更多争议）,2014年JNC8美国高血压治疗指南推荐与新视点,主要有九条新推荐和三个常见临床问题解答九条推荐均围绕三个问题展开今天内容，从三个问题揭开高血压诊疗面纱,JNC8提出的临床问题,（1）高血压患者开始治疗的时间点。（2）降压目标值。（3）高血压治疗起始用药。,问题一：治疗时间,对于小于30岁、3059岁一般高血压患者，强烈推荐在DBP90mmHg时起始药物治疗生活方式干预对舒张压无效？18岁不能改良生活方式？合并危险因素多，等待生活方式改良后的降压风险大吗？,降压时机,对于60岁的一般高血压患者，在SBP150 mmHg或DBP90mmHg时开始使用降压药物治疗，比原来的指标高出10mmHg，导致收缩压140-150mmHg大于60岁者，暴露于心血管病危险之中大于60岁150/90mmHg合并靶器官功能损害者？症状明显？合并其他危险因素？,那什么时候开始降压？只要发现就开始高血压损伤血管内皮，内皮修复形成斑块什么时候开始服用药物？1级高血压，可以首先运动+饮食调控，但几周（3个月内）后无效，应该积极启动药物降压治疗 高血压2级或3级，都应该积极启动药物治疗,指南是基础知识、须结合临床实际,高血压是需要评估后才开始治疗的,2013欧洲高血压指南危险分层更实用,问题二：目标值管理,小于30岁、3059岁一般高血压患者，将血压降至DBP90mmHg的目标值。 对于60岁的一般高血压患者，降压目标值为SBP150mmHg和DBP90mmHg大于60岁的个体仍可继续使用2003年JNC7基于专家意见的SBP目标值140mmHg。SBP130mmHg是糖尿病合并高血压患者通常推荐的目标值,更新研究目标值,2015年9月出来的SPRINT研究纳入9300余例50岁且伴有至少一项其他心血管危险因素的高血压患者，原计划随访4-6年，但因强化降压组获益显著而提前结束。与收缩压140mmHg目标相比，收缩压控制在120mmHg可以使心血管事件减少30%，使全因死亡率降低25。,到底血压该控制到多少？,糖尿病指南高血压控制（130/80）肾脏病指南高血压控制(120/80)冠心病（急、慢性事件）高血压控制(130/80或更低)急性梗死指南高血压控制（小于180不处理血压）急性脑出血高血压控制（140-180）围手术期高血压控制（急诊小于180/110，择期中青年、糖尿病130/80、高血压肾125-130/75-80）高血压急症/次急症高血压控制（降低20%）主动脉夹层高血压控制（120/80）妊娠高血压控制（140/90）儿童高血压管理(年龄X2+80)能低更低最好,达到这些目标就安然无恙了吗？,合并危险因素?不良生活方式持续?仅控制血压、不控制其他危险因素、不改变不良生活方式，心脑血管疾病危险仍存在,了解高血压靶器官损害的协同因素,血脂代谢异常糖代谢异常高同型半胱氨酸水平高尿酸血症脂肪肝,怎么就知道达标了呢？,晨峰高血压清晨高血压隐匿性高血压白大衣性高血压体位性低血压夜间高血压,动态血压评估更重要,24小时动态血压的评估全天全天130/80，白天135/85，夜间125/75夜间血压下降率10-20%血压负荷小于10%诊室血压140/90，家庭自测血压135/85,问题三：高血压起始药物应用,有关疑问,首选降压药物相当明确（ACEI、ARB、CCB）合并冠心病是否可以首选受体阻滞剂？-受体拮抗剂何时应用？夜间高、老年男肾素抑制剂阿利吉仑？,按照指南血压不达标肿么办？,顽固性高血压？ 原发性高血压 强化生活方式改良 药物重新滴定 利尿剂使用 新技术的应用 继发性高血压,治疗高血压新技术,一. 去肾交感神经术射频消融系统治疗性血管内超声药物灌注性消融系统,二. 压力反射激活治疗,三. 髂动静脉吻合术,常见不良生活方式,吸烟大量饮酒：男20克，女18克盐摄入量紧张和熬夜少运动（运动标准）肥胖（体重指数）,高血压常用药物有哪几类？,ACEI：普利ARB：沙坦CCB：地平利尿剂：托、布、帕、螺、噻 受体阻滞剂： 洛尔-受体拮抗剂 ：嗪、酚妥拉明肾素抑制剂 ：阿利吉仑,继发性高血压有哪些？,甲亢妊娠肾实质和肾血管疾病原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症大动脉炎主动脉缩窄先天大动脉血管畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征,继发性高血压的常规辅助检查,四肢动脉血压血电解质：低钾甲状腺功能高血压四项：低肾素型肾上腺CT/彩超：肾上腺增生/腺瘤/占位等,常见继发性高血压的特殊检查,低盐后的立、卧位高血压四项检测 24小时尿钾、尿钠血、尿儿茶酚胺血浆皮质醇节律地塞米松抑制试验肾动脉造影肾图肾髓质、皮质核素扫描睡眠监测,中医治疗高血压,(一)对原发性高血压的病因认识 以内伤为主，病位主要在肝肾，肝与肾的阴阳失调是基本因素。本病总属本虚标实、虚实夹杂证，其中虚证：肝肾阴虚、气血不足、脾肾两虚为病之本；实证：肝火上炎、风阳上扰、痰阻情窍、瘀血阻络为病之标。辨证时应分清病期、脏腑虚实及气血阴阳的盛衰。 2002中医内科学陈可冀,1、肝： 情志内伤，肝气郁结，气郁化火，火邪伤阴耗液，即可出现本虚标实的阴虚阳亢证； 肝阳升动无制，即可发生肝风内动； 肝肾阴虚，失于调治，日久伤气，气损伤阳，可致气阴两虚、阴阳两虚及脾肾阳虚证 肝气郁结，木不疏土，脾失健运，痰湿内生，阻塞中焦，使清阳不升，浊阴不降或气郁日久，影响血分，血瘀血内停，也时导致本病；,2、脾： 饮食失节，平素嗜食高梁厚味，过食肥甘，脾胃失运，聚湿生痰，痰浊中阻，上蒙清窍，可致本病。 过食寒凉，或久服苦寒泻火之品，使脾肾阳虚，清阳不展，或阳虚水泛，上凌清窍也可导致本病；,3肾： 劳倦虚衰，房室过度，耗伤肾阴，或年老体衰，肾水不足，木少滋荣，可致阴虚阳亢型高血压病 若水亏不能济火致心火上炎，或劳心过度，耗伤阴血，心火炽盛，下汲肾水，均可导致以失眠、多梦为主的心肾不交型高血压病。,中医对高血压的辨证分型和治疗,1、肝火上炎 症状特点： 头晕胀痛，耳鸣如潮，面红目赤，口苦咽 干，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄，脉弦数 治疗法则：清肝泻火方剂选择:龙胆泻肝汤加减方药组成：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排。 化裁加减：天麻、钩藤、防风、谷精草、密蒙花,2、阴虚阳亢 症状特点： 头晕胀痛，耳鸣耳聋，烦躁易怒，失眠健忘，腰膝酸软，口燥咽干，两目干涩，舌红少苔，脉弦细数治疗法则：滋养肝肾，平肝潜阳 方剂选择:阳亢偏重者，以天麻钩藤饮加减 阴虚偏重者，以杞菊地黄丸加减 方药组成：天麻钩藤石决明，杜仲牛膝桑寄生， 栀子黄芩益母草，茯神夜交安神宁。 杞菊地黄丸（略）,3、肝风内动,(1)实风 症状特点： 眩晕欲仆，头痛如劈，脑响耳鸣，颈项强硬，牙关紧闭，四肢抽搐，烦躁不安 甚至昏迷，舌红苔黄，脉弦数； 治疗法则：凉肝熄风 方剂选择:羚羊钩藤汤加减 方药组成：羚角钩藤茯菊桑, 贝草竹茹芍地黄, 凉肝熄风又养阴,肝热生风急煎尝。化裁加减：黄连温胆汤、石决明、珍珠母,(2)虚风,症状特点： 头痛眩晕，头摇肢额，唇舌肢体麻木，筋惕肉瞤，两目于涩，视物昏花，舌红少苔，脉弦细数治疗法则：育阴摄纳 敛阳熄风方剂选择:大定风珠加减 方药组成：大定风珠鸡子黄，芍麦麻仁干地黄， 三甲阿胶五味子，滋阴熄风是妙方。化裁加减 ：天麻、钩藤,4气阴两虚 症状特点： 头晕耳鸣，咽干口燥，腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，神疲乏力，气短懒言，动则心悸汗出，下肢浮肿，舌质淡胖，边有齿痕，脉细无力。治疗法则：益气养阴 方剂选择:参芪+杞菊地黄汤加减 方药组成：党参、黄芪、杞菊地黄丸其中茯苓 泽泻重用化裁加减：牡蛎、龙骨等镇心安神,5 阴阳两虚 症状特点： 头晕眼花，耳鸣健忘，腰膝酸软，面色少华，烘热，神疲乏力，夜间多尿，四肢不温，形寒怯冷，阳痿遗精，舌质淡，脉沉细无力 治疗法则：滋阴助阳 方剂选择:右归丸加减 方药组成：右归丸中地附桂,山药茱萸菟丝归, 杜仲鹿胶枸杞子,益火之源此方魁。化裁加减：龙骨、牡蛎、潜镇虚阳,6 脾肾阳虚症状特点：畏寒肢冷，头顶冷痛，面色爸白，头目眩晕，精神萎靡，腰膝酸软，食欲不振，大便搪泻，夜尿频数，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。 治疗法则：温补脾肾 方剂选择:附子理中丸加减 方药组成：制附子、党参、炒白术、干姜、甘草。化裁加减：葛根、桂枝、当归、杜仲、牛膝,7 痰浊中阻 症状特点： 头痛昏蒙，或眩晕而见头重如蒙，胸院满闷，呕恶痰涎，身重困倦，肢体麻木，苔白腻，脉弦滑或濡滑治疗法则：燥湿祛痰 健脾和胃 方剂选择:半夏白术天麻汤加减。 方药组成：半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜； 眩晕头痛风痰盛，痰化风熄复正常。化裁加减：羌活、防风、葛根,8 瘀血内阻 症状特点： 头痛如刺，痛有定处，胸闷或痛，心悸怔仲，两胁刺痛，四肢作痛，麻木，夜间尤甚，舌质紫或有痰斑，脉细涩或细结。治疗法则：活血化瘀 方剂选择:桃红四物场加减 方药组成： 四物汤中桃红入,活血行血又逐瘀。化裁加减：地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕,9 心肾不交 症状特点： 心烦不寐，心悸不安，夜寐多梦，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。治疗法则：滋水清心 方剂选择:黄连阿胶汤合交泰丸加减 方药组成：黄连阿胶治少阴,烦躁不寐脉数频。 舌尖如梅是的候,芩连芍胶黄搅匀化裁加减：炒枣仁、磁石、知母、麦冬,10冲任失调症状特点： 头面烘热汗出，头晕头痛，烦躁不宁，咽干口燥，腰膝酸软，两足发凉，月经紊乱，经量涩少，以致绝经，舌质谈红，脉弦细或细数。治疗法则：补肾泻火 调理冲任 方剂选择:二仙汤加减 方药组成：二仙汤将瘾疹医,仙茅巴戟仙灵脾, 方中知柏当归合,调补冲任贵合机。化裁加减：杜仲，牛膝、细辛、桂枝,从高血压症状，看中医研究的范畴,临床上约半数病人多年无症状。早期症状常有头痛、头晕、耳鸣、眼花、健忘、注意力不集中、心悸、四肢麻木、乏力、失眠、焦虑和容易疲劳等。后期由于小动脉硬化及大、中动脉的粥样硬化引起脑、心、肾等器官的病变，出现心绞痛、心衰、脑卒中、肾功能衰竭等。 我们还可以在 “眩晕”、“头痛”文献中，获得初期高血压病的研究和治疗思路在“胸痹”、“关格”、“中风”、“卒中”、“厥证”等文献中，找到终末期靶器官损害的研究范畴。,李士懋教授辨治特色溯本求源 平脉辨证,根于中医理论基础：认为任何偏离中医辨证论治体系的理论，都不是中医；溯本求源，主张以脉诊为重心的辨证论治方法：认为脉可定病因、病性、病位、病势； 以“沉取有力为实，无力为虚”为诊脉纲领“恒动观”：认为疾病是不断的发生、发展和变化的善用经方 强调整体观下的灵活辨证论治，形成“方无定方、法无定法”的诊疗特色。,在灵活的平脉辨证治疗高血压时发现,万因可致高血压千方可疗高血压关键在辨证准确、选方对证,我传承李教授经验治疗高血压的验案,1 通腑治疗高血压病2 汗法治疗高血压病,1.通腑治疗高血压病,王某，女，80岁。高血压病史30余年。入院后予以硝苯地平等降压药物治疗，血压控制不平稳，波动在120-180/70-100mmHg。头晕、头痛、胸中窒闷、脘腹胀满、大便秘结，3-5日一行、口干、口苦、纳少、寐差，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数有力。,辨证为痰热壅滞、三焦不畅、上扰清空，法以清热豁痰、降浊通腑，方宗小陷胸汤合三物厚朴汤加味。方药组成： 瓜蒌 20g 清半夏9g 黄连6g 枳实18g、 厚朴18g 大黄10g 莱菔子10g 火麻仁20g、 茯苓10g 白术10g 陈皮10g 干姜3g 3剂腹胀消失，大便通畅，血压逐渐平稳。,按：高血压病属于中医眩晕、头痛范畴，临床治疗多采用平肝潜阳、镇肝熄风之法。本案何以通腑泻浊？ 脉弦主气滞，滑数有力为痰热邪实之侯。由此可知，胸中窒闷、脘腹胀满、大便秘结为痰热壅滞于中下焦之症，其口干苦、头晕、头痛，皆因邪热上蒸而致。故以小陷胸汤清热化痰、宽胸散结，去处中焦壅滞；,三物厚朴汤行气除满、去积通便，去处下焦壅滞，合莱菔子、火麻仁以助泻浊之力，佐以苓、术、陈皮健脾化生痰之源，加干姜又有顾护脾阳，防止诸药寒凉伤正之意。 诸药合用，便通气畅。所谓“病在上，取之下”。通腑泄浊法使清气得升，浊气得降，气机升降有度，眩晕自止，血压得稳。,1、腹痛腹胀、和/或排气减少、和/排便不畅、甚至便秘，或者每日进食不减，而排便量少，失气频传，或虽然排便，却燥如羊粪。2、可兼有口气臭秽，嗳气吞酸，面红油赤，痰粘尿黄，口干舌燥，心烦易怒，乱梦缭绕，发热汗出，3、立位腹平片或CT:小肠有阶梯状气液平面、和/或结肠积气、和/或粪块影。4、舌苔厚腻、脉弦滑有力,使用下法标准,下法说明,无论高血压、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭，还是肺部感染、脑梗死、皮肤病等等，无论病久还是病急，凡符合以上标准，皆可邪热攻下大便头干不出者，当给予开塞露灌肠或蜜煎导开路。攻下当平脉辨别虚实，“脉沉取有力者为实，沉取无力者为虚”。如仅有1-3条，而脉虚无力，或细或大，或浮或沉，或弦或紧，当益气温阳、填精益血基础上给予泻下，不可妄下，伤及正气,泻热攻下方,厚朴20g,枳实15g,酒大黄10g,栝楼20g,火麻仁30g，炒杏仁10g咳喘者：加清半夏、桔梗、芦根、冬瓜子尿黄口苦者:加龙胆草、栀子、黄芩心烦乱梦者:加黄连、龙骨、牡蛎、炒酸枣仁脉沉有力者：加升降散脉洪大有力者：加白虎汤脉细数者：加增液汤脉弱无力者：加人参黄芪汤、济川煎脉紧畏寒者：加附子、桂枝、干姜,停用下法标准,1、便畅：大便1-3次/天，便量较多，而非日一次，便少如豆。大便从球或硬块，变成条状，或稀溏如粥，不可泻如稀水，恐伤正气。2、兼有的症状减轻3、腹平片或CT：气液平消失，积气、分块消失；4、脉和：脉抚之平缓，不急不燥，按之不硬不软。腻苔变薄,下后调养,便下后，参其脉证，随证治之。纳呆者，香砂养胃丸和越菊保和丸主之；虚弱者，可以糜粥养之；便溏者改参苓白术散化裁；泻下不止者：桃花汤或真人养脏汤主之；食正常，便又不通2日者，可再下，标准同前。食少便秘者，多虚弱之人，当视其腹部诊查情况，确定下法时机。亦可常以蜜煎导入肛，2粒一次，每夜睡前应用一次。,2、汗法治疗高血压病,李某，女，74岁 高血压病20余年，10余年服用尼群地平控制血压近2月来血压不稳，反复调整多种降压药物不效，波动于90-170/60-100mmHg2012年9月11日初诊，面晦、头晕、畏寒、颈酸轴，颈汗、寐差脉沉小无力,辨证为为阳虚寒凝之柔痉，予桂枝加葛根汤化裁方药组成： 桂枝12g 白芍10g 炙甘草6g 生姜5片 大枣5枚 葛根15g 羌活10g 防风10g 3副，服如桂枝汤将息法取汗。,二诊，头晕减轻，汗出已减少，寐转佳，仅服用尼群地平，血压2日来稳定在100-130/60-80mmHg，仍畏寒、颈酸轴，脉沉无力，嘱上方继续服用，不必啜粥覆被取汗，待身不冷、自汗止、咽痛则停。三诊2012年10月20日，诉应用上方待自汗消失、咽痛后停服，当时血压平稳，且尼群地平减量，血压稳定在100-120/60-80mmHg。近来感寒，上证又作同初诊，诊其脉仍沉小无力，仍以初诊药方再服3剂又效，之后予以益精养血膏方调养，至今未发病。,按： 高血压病西医治疗无外乎六类药物，并主张长效平稳降压。 然该案血压不稳，高时服用，导致低血压，低时不服，血压又突然增高，病人痛苦，医者束手。 笔者追问2月前空调吹拂后诱发症状，畏寒、颈轴、颈汗，脉沉小无力，正所谓伤寒论“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之” 。在原方之中加入防风、羌活加强祛风除湿、散寒止痉之功。,桂枝汤将息法，一剂汗透，寒解痉除；何以二诊不再啜粥取汗？只因虚人汗透症减，恐努争汗出伤正；何以方药不变？ 殊不知，桂枝汤本调补阴阳之佳剂，加之葛根养阴升阳，力求正气复而邪气渐出； 何以汗出咽痛则止？素问阴阳别论：“阳加于阴谓之汗”。阳气恢复，加之与阴而汗出者，为阴阳平之象，如继续服用上方，而致咽痛者，知其伤阴化热矣。,续按,本为虚人，当重起居、避寒暑三诊受寒又作，脉症同前，故原方仍用得效。调养：知其老年