抗菌药物管理及合理使用20130621

1,1,1,1,1,抗菌药物管理及合理使用,杨 青 主任药师 2013-06-21,2,主 要 内 容,1、我国抗菌药物使用现状2、感染性疾病新特点3、抗菌药物管理法规4、常用抗菌药物的特点及注意事项5、使用抗菌药物应考虑的问题,3,1、我国抗菌药物使用现状,4,我国抗菌药物已经形成滥用局面,1. 抗菌药物应用指征太松2. 过度应用为主要倾向 重复使用 过大剂量使用 过长时间使用 过多联合使用,5,我国抗菌药物已经形成滥用局面,3对抗菌药物了解不足 抗菌活性 抗菌谱 药代药效特征 毒副反应,6,我国抗菌药物已经形成滥用局面,4. 利益驱使5. 抗生素自由购买6. 人用抗生素在养殖业的广泛使用,7,7,7,7,7,我国的抗生素一半用于临床，一半用于畜牧养殖业。动物产品中残留抗生素，已经成为耐药菌产生的重要原因之一。大肠杆菌和肺炎克雷白杆菌对喹诺酮高度耐药主要原因并不完全在于临床不合理使用。我国应用于饲养供人食用的动 物的氟喹诺酮类药物，与发达 国家相比，无论是数量还是种 类都是惊人的！,我国抗生素一半用于畜牧养殖业,8,8,8,8,人与动物在临床使用同类抗菌药,据报道，原来需要50天出笼的肉鸡，现在缩短 到40天以下。在山东、辽宁养猪户中，50%养殖 户在饲料里不同程度地添加了抗生素等药物。有调查显示，中国每年生产抗生素原料大约21 万吨，其中有9.7万吨抗生素用于畜牧养殖业， 占全年总产量的46.1%。医学专家称，滥用抗生素， 造成人类细菌耐药性增加。,9,在美国，买抗生素比买枪支还难,10,滥用抗菌药物的危害,诱导细菌产生耐药性 直接对人类造成伤害 浪费资源,11,2、感染性疾病新特点,12,以往单纯细菌/单一致病原协同感染(如需氧菌-厌氧菌)或复合感染(如细菌-非典型致病菌) 细菌耐药情况严重 菌株变异、种群变迁 已控制疾病死灰复燃，如结核病,感染性疾病新特点,13,细菌的反击,1943年青霉素大规模使用，1945年院内感染的20%金黄色葡萄球菌对其产生抗性1947年链霉素上市，同年该药耐药菌出现1952年四环素上市，1956年其耐药菌出现1959年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出现1964年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现,14,细菌的反击,1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现1996年，发现万古霉素耐药菌2001年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现2002年耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现,15,细菌的反击,2000年，我国MRSA的临床检出率达20%70%2005年发现，我国金葡菌感染中，MRSA分离率占69.2%；临床多重耐药不动杆菌分离率已达80%左右，泛耐药不动杆菌检出也呈显著上升趋势,16,细菌的反击,2010年8月11日出版的英国柳叶刀传染病期刊介绍了一种超级病菌 - - - 新德里金属内酰胺酶1，简称为NDM1 ，能水解几乎所有的-内酰胺类抗菌药物，从而导致耐药性 ，NDM-1基因已在大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌等细菌中发现，能通过人际传播或者共用物品传播。,17,亚胺培南对鲍曼不动杆菌的耐药情况,18,三、抗菌药物管理相关法规,19,抗菌药物管理相关法规制度,2004年 抗菌药物临床应用指导原则2009年 关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知 卫办医政发 200938号2012年 抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令第84号,20,国家指导原则颁布意义,我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：规范医疗机构的用药行为提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应减缓细菌耐药性的产生提高医疗质量和医疗安全,行政干预技术干预,21,抗菌药物应用必须具有明确适应症； 根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物； 根据抗菌药物特点应用； 根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌治疗方案。,应用抗菌药物的基本原则,22,联合用药的适应证,1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染：需氧菌及厌氧菌混合感染胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、感染性心内膜炎或败血症等重症感染2.病因未明又危及生命的严重感染：先联合用药，待确诊后再调整用药,23,联合用药的适应证,3.需长程治疗但易产生耐药性的感染：如结核病、深部真菌病4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用如两性霉素B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎5.一般药物不易渗透的感染部位：中枢神经系统,24,联合用药可能的组合,繁殖期杀菌剂, 繁殖期抑菌剂, 静止期杀菌剂, 静止期抑菌剂,协同,穿透生物被膜,相加,相加,Z,青霉素类头孢菌素类喹诺酮类万古霉素类,氨基苷类多粘菌素类,四环素类大环内酯类氯霉素类林可霉素类,磺胺类TMP,25,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,26,类切口手术预防用药,一般不预防使用抗菌药物确需使用时，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,27,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24h,用药4872 h,数小时,从10余小时到数10小时,用药时机不同，用药期限也应有不同,28,手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法,外科领域,预防性用药指征,29,Step1 手术类型与抗菌药物是否使用,30,Step1 手术类型与抗菌药物是否使用,31,Step1 手术类型与抗菌药物是否使用,32,常见手术预防用抗菌药物表,33,常见手术预防用抗菌药物表,34,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,35,严格执行抗菌药物分级管理制度,非限制使用 限制使用 特殊使用,36,特殊使用抗菌药物,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；,37,特殊使用抗菌药物,抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。氨曲南、头孢噻吩,38,四、常用抗菌药物的特点及注意事项,39,常用抗菌药物种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 磷霉素 硝咪唑类 呋喃类 抗结核药,40,内酰胺类抗生素作用机制,G+,G,繁殖期杀菌剂,41,青霉素类,代：天然青霉素：青霉素G、苄星青霉素代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等代：中谱青霉素（氨基）：氨苄西林、阿莫西林代：广谱青霉素（羟基）：替卡西林、羟苄西林 （酰脲基）：哌拉、阿洛、美洛-内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂：阿莫西林克拉维酸钾,青霉素主核的化学结构是6-氨基青霉烷酸（6-APA）,42,青霉素类抗生素特点,抗菌谱青霉素：G+、厌氧菌、 螺旋体随升级，抗G加强对内酰胺酶不稳定,抗菌活性青霉素G链球菌氨苄西林肠球菌哌拉西林绿脓杆菌,药代动力学吸收：大部分需静脉给药分布：分布于细胞外液 不透BBB（脑膜炎时可以）代谢：大部分经肾以原形排出 （肾小管排泌） 哌拉西林经肾、胆道排泄超快清除型（除苄星青霉素），时间依赖型，一日给药34次,毒、副作用 少，过敏,43,使用注意事项,过敏反应：必须询问有无青霉素类过敏史， 须先做青霉素皮肤试验。必须现用现配中枢神经系统反应(青霉素脑病)：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等,此反应易出现于老年和肾功能减退患者。根据肾功能调整药物剂量。,44,水解天然头孢菌素得其主核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），再用化学合成方法在3位和7位接上不同的侧链，可得到许多半合成的头孢菌素 口服 静脉 代头胞氨苄、羟氨苄、拉定 头孢唑啉、拉定、噻吩、硫脒 代 头胞呋辛、头孢克洛 头孢呋辛、替安、尼西 代 头胞克肟 、头孢地尼 头孢曲松、他定、唑肟、噻肟、哌酮 代 头胞吡肟、噻利、匹罗,头孢菌素,繁殖期杀菌剂,抗G+菌 抗G-杆菌代 + +代 + +代 + +代 + +,45,头孢类抗生素特点,抗菌谱随着升级，抗G增强，对内酰胺酶稳定性增强；部分抗G+减弱三、四代可抗厌氧菌,抗菌活性曲松、噻肟PRPS（多重耐药的肺炎链球菌）吡肟、他定、哌酮绿脓头孢吡肟G非发酵菌,药代动力学吸收：可口服、静脉分布：随升级组织穿透力增强 三、四代可透BBB代谢：大多数经肾以原形排出 哌酮肝、肾；曲松肾、肝快速清除型（除头孢曲松），时间依赖型，一日给药2-4次,副作用 肾毒性 过敏,46,注意事项,对任何一种头孢菌素类过敏及有青霉素过敏性休 克史的患者禁用。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史 的患者,有明确应用指征时应谨慎使用。多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用可能加重肾毒性。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72 小时内应避免摄入含酒精饮料。,47,男，71岁，因“突发昏迷4h入院”，临床诊断为“左基底节出血破入脑室、高血压期、慢性肾衰、尿毒症”，已在ICU住院三个多月。患者经钻颅血肿引流、颅内减压、腹膜透析、抗感染、调整内环境治疗后，仍昏迷，但生命体征平稳。目前已脱去呼吸机，停用抗生素，予肠内营养，肢体康复等治疗。,48,但患者近日凝血功能较差，医生分析也未能从疾病发展中找出原因，患者10天前出现过消化道出血，医生很担心患者再次出血。,49,查病历示：患者在2010.3.26-2010.4.4使用头孢哌酮他唑巴坦2.25g,q12h药师分析认为，长期使用头孢哌酮可能导致肠道内合成维生素K的细菌受到抑制，使维生素K缺乏，导致凝血功能异常。药师建议给患者补充维生素K1 10mg,im,q8d，建议被接受并记录病程录中，6天后，患者凝血功能恢复正常。,50,凝血功能变化时间曲线图,51,单环-内酰胺类,氨曲南 窄谱，对G作用强（抗绿脓） 抗菌活性与三代头孢相似 对G细菌产生的-内酰胺酶稳定 对G+、厌氧菌无效 主要经肾排出,52,常用抗菌药物种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 磷霉素 硝咪唑类 呋喃类 抗结核药,53,喹诺酮类,代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，组织分布广，可用于各系统感染 代 左旋氧氟沙星 、培氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌 和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长代 莫西沙星、加替沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了抗厌氧 菌的活性,拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌DNA复制而呈杀菌作用,54,喹诺酮类抗生素特点,抗菌谱随着升级，抗G+增强；三、四代对衣原体、支原体、军团菌有效；可作为抗结核的二线药物；莫西沙星对厌氧菌有效。,抗菌活性抗绿脓：环丙左氧莫西 沙门菌感染首选,药代动力学吸收：口服生物利用度高分布：组织浓度高 （可达前列腺、骨骼）代谢：大多数以原形经肾排出 （莫西沙星25%经胆道排泄）中速清除，浓度依赖，一日给药1次,副作用：较多， 易出现细菌耐药,55,注意事项,对喹诺酮类药物过敏的患者禁用18岁以下禁用妊娠期及哺乳期禁用本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等中枢神经系统不良反应，有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者不宜使用。可影响神经肌肉接头，重症肌无力患者禁用。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂、肝功能异常等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。可影响氨茶碱、华法令血药浓度。,56,男，84岁，因“咳痰、喘四个月，加重半天”入院，入院诊断“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”给予止咳、化痰、平喘、免疫增强剂、抗感染药物应用。其中，环丙沙星0.4，qd，联合氨茶碱0.2，bid已7天，患者体温恢复正常，血象不高，但尿素氮17.86 mmol/L，肌酐214umol/L。患者突然出现夜间躁动不安， 给予 咪哒唑仑5mg，im，不仅不能安 定下来，反而更加烦躁不安。,57,喹诺酮类抗生素与茶碱联用，可抑制茶碱的代谢，机制是喹诺酮类抗生素抑制肝药酶系统中的细胞色素P-450的同功酶，从而使茶碱的代谢减少。有研究表明，依诺沙星与茶碱合用时能减少茶碱消除率的40%75%,而环丙沙星和培氟沙星则减少20%30%,本例患者尿素氮和肌酐均较高，药物肾脏清除减少，更易造成药物蓄积，从而诱发药物不良反应。停药2天后患者安静卧床，未再出现躁动。,58,常用抗菌药物种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 磷霉素 硝咪唑类 呋喃类 抗结核药,59,大环内酯类,共同化学结构：12-16碳内酯环作用于细菌50S核糖体，抑制细菌蛋白质合成，快速抑菌药,14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15元环：阿奇霉素16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 其中，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 为新大环内酯类,60,大环内酯类抗生素特点,抗菌谱老（窄谱）抗G+、部分G-新（中谱）抗G增强抗衣原体、支原体、军团菌抗Hp、弯曲菌肺炎链球菌耐药率高,抗菌活性肺炎支原体阿奇霉素军团菌、衣原体克拉霉素,药代动力学吸收：口服生物利用度高分布：组织浓度高，细胞内浓度高 前列腺中浓度高，不透BBB代谢：肝脏代谢，经胆汁、肾排出慢速清除（阿奇霉素极慢速清除）,副作用 胃肠道反应、肝损害,特殊作用 破坏生物膜；免疫调节；促进纤毛运动；促胃肠动力,61,注意事项,禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏者。肝功能损害患者如有指征应用时，需适当 减量并定期复查肝功能妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳空腹口服吸收好，应饭前1小时或饭后2小时给药,62,常用抗菌药物种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 磷霉素 硝咪唑类 呋喃类 抗结核药,63,氨基糖甙类抗生素,作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细胞膜通透性静止期杀菌药分类1 来自链霉菌：链霉素、新霉素、卡那霉素、妥 布霉素2 来自小单孢菌：庆大霉素 3 人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星,64,抗菌谱抗G、葡萄球菌作用强大大部分抗绿脓 (除链、卡那)部分抗结核 (链霉素、丁卡)对链球菌、肠球菌无效对厌氧菌无效,抗菌活性兔热病、鼠疫链霉素心内膜炎链霉素+青/氨苄绿脓奈替/依替+哌拉碱性环境抗菌作用增强,药代动力学吸收：口服难吸收肠道感染全身感染需静脉给药分布：分布于细胞外液，不透BBB肾皮质、耳淋巴液浓度高代谢：经肾小球滤过排出快速消除型，明显抗菌素后效应，浓度依赖，一日给药1次。,氨基糖甙类抗生素特点,副作用较大耳肾毒性、神经肌肉阻滞、过敏 易出现细菌耐药,65,注意事项,对氨基糖苷类过敏的患者禁用。肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭) 和神经肌肉阻滞作用, 一旦出现不良反应先兆时,须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。对常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物。不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。肾功能减退患者需根据其肾功能减退程度减量给药。,66,注意事项,新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。妊娠期避免使用；哺乳期应避免使用或用药期间停止哺乳。不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死。,67,常用抗菌药物种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 磷霉素 硝咪唑类 呋喃类 抗结核药,68,抗菌谱抗G、厌氧菌作用强对MRSA、G-无效对肺炎支原体无效,抗菌活性克林霉素林可霉素金葡引起的骨髓炎首选,药代动力学吸收：克林可口服分布：分布广，骨组织中浓度高 不透BBB代谢：肝代谢，经胆汁、粪便排出快速消除型，时间依赖型，一日给药23次。,林可酰胺类抗生素特点,副作用 消化道反应、血尿 肠道菌群失调,包括：林可霉素、克林霉素抗菌机制：作用于细菌核糖体50s亚基，抑制蛋白合成。,69,注意事项,禁用于对林可霉素或克林霉素过敏 的患者。应注意假膜性肠炎的发生,如有可疑应停药。有神经肌肉阻滞作用,应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。,70,注意事项,有前列腺增生的老年男性患者使用 剂量较大时,偶可出现尿潴留。妊娠期患者有指征时方可慎用。哺乳期用药期间暂停哺乳。肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。,71,常用抗菌药物种类,青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖苷类 林可酰胺类 磷霉素 硝咪唑类 呋喃类 抗结核药,72,G-无芽孢杆菌 脆弱类杆菌 产黑色素普雷沃菌G+无芽孢杆菌 放线菌属 丙酸杆菌属 真杆菌属G-厌氧球菌 韦容球菌属 氨基酸球菌属 大球菌属,磷霉素,G+厌氧球菌 消化球菌属 消化链球菌属 G+产芽孢杆菌 产气荚膜梭菌 破伤风梭菌 艰难梭菌,G-球菌 脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌,G+杆菌 白喉棒状杆菌 单核细胞增生李斯特菌 炭疽杆菌,G-杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产气肠杆菌 痢疾杆菌 伤寒、副伤寒沙门菌 费劳地、异型枸橼酸杆菌 粘质沙雷菌 奇异变形杆菌 摩根摩根菌 铜绿假单胞菌 洋葱伯克菌 鲍曼、醋酸钙不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 鼠疫杆菌、布氏杆菌,G+球菌 金葡菌(甲氧西林敏感) 溶血、肺炎、草绿链球菌 肠球菌,73,注意事项,既往对磷霉素过敏者禁用与内酰胺类、氨基糖苷联合时呈协同作用经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐有患者应注意,74,五、使用抗菌药物应考虑的问题,75,使用抗菌药物应考虑的问题,过敏反应 抗菌谱 年龄 生理状况 给药途径 溶媒,76,使用抗菌药物应考虑的问题,剂量及给药频次 时间依赖性药物 浓度依赖性药物药物配伍禁忌 同瓶 接续使用用药交待 食物 酒精的影响用药监测 疗效 不良反应,77,1、过敏反应,药物过敏反应：药物（有时可能是杂质）作为抗原或半抗原刺激机体产生免疫反应引起生理功能障碍或组织损伤。过敏反应类型：型、型、型、型 主要有两种形式：一种是在用药当时就发生，称为即发反应；另一种是潜伏半个小时甚至几天后才发生，称为迟发反应。 用药之前应询问过敏史！,78,易致过敏反应的药物,青霉素类 口服、注射剂型均要做皮试头孢菌素 皮试？链霉素磺胺药 SASP 塞来昔布 氢氯噻嗪 吲达帕胺 乙酰唑胺喹诺酮类,79,喹诺酮类致过敏性休克,患者，女，67岁，因“上感发热”2007.4.29使用加替沙星0.3g，加入5%GS 中静滴，输入约400ml时，患者出现胸闷、恶心，立即鼻导管吸氧，继而出现双睑上翻、四肢抽搐、面色苍白、寒颤。心电图示：BP：80/50、脉搏52次/分，窦性心动过缓、心律不齐。予低右500ml，阿托品0.5mg应用并加盖被保暖，急诊留观，第二天早上好转。,80,喹诺酮类致过敏性剥脱性皮炎死亡,患者，男，72岁，因“前列腺肥大”于2010.11月行“前列腺电切术，术后予加替沙星0.4g静滴，用药第二天，患者全身瘙痒伴大面积皮疹，部分水疱融合成片，表皮剥脱后，后背、臀部鲜血淋漓，后因感染致多脏器功能衰竭，死亡。,81,克林霉素致过敏反应,患者，男，16岁，因”咽痛一天“于2012年2月某日上午于某院就诊，摄胸片示无异常，诊断为“上呼吸道感染”，予克林霉素0.9g，炎琥宁0.4g，加入100ml生理盐水中静脉滴注，当日下午，患者出现发热39伴皮肤搔痒，全身布满皮疹，予抗过敏、退热治疗，患者体温持续38.6-39.9 ，并出现抽搐、呼吸急促、胸部闷痛，第二天上午，患者出现呼吸衰竭，死亡。,82,磺胺药致过敏反应,患者，男，28岁，2008年，因”上呼吸道感染“自服coSMZ，用药三天后，患者全身出现皮疹，发热，入院治疗，予退热、抗过敏药应用，皮疹进行性加重，全血细胞下降，最后肝、肾功能衰竭，死亡。,83,舒肝和胃丸致严重肝损害,患者，男，26岁，因“胃部不适1天” 自服舒肝和胃丸45丸 1次。 ALT:199U/L，AST:287U/L 、D-Bil:35.5umol/L、IBil:106umol/L、T-Bil:141umol/Ld7:ALT:1262U/L、AST:2261U/L 、D-Bil:82.1umol/L d11:患者血压90/52mmHg，多脏器衰竭，自动出院.,84,2、抗菌谱,广谱抗生素：抗菌谱比较宽的药物，简单说就是能够抵抗大部分细菌的药物。窄谱抗生素：它是专门杀灭某一种或一类细菌的药物。如氨曲南、多粘菌素E、克林霉素 广谱抗生素主要是用在致病菌还未知，但需要杀菌的时候，当明确了致病菌，就要用窄谱抗生素特异性的杀菌了。,85,不同的病种可能的主要病原菌,86,2、抗菌谱,患者，女，62岁，无诊断。 5%葡萄糖注射液 250ml 头孢噻肟钠 4.5g iv gutt,qd 地塞米松 5mg 5%葡萄糖注射液 250ml 丁胺卡那霉素 0.6g iv gutt,qd 维生素C 3.0g 利巴韦林 0.6g 左氧氟沙星葡萄糖 100ml，iv gutt,qd,87,2、抗菌谱,患者，男，7岁，无诊断。 5%葡萄糖注射液 250ml 阿奇霉素 0.25g iv gutt,qd 654-2 3mg 维生素B6 0.2g 5%葡萄糖注射液 150ml 克林霉素 0.6g iv gutt,qd 利巴韦林 0.3g 地塞米松 2mg,88,89,3、年龄 生理状况,联合国世界卫生组织提出新的年龄分段： 44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人， 60岁至74岁为年轻老年人，75岁至89岁为老年人， 90岁以上为长寿老人。 (140-年龄）体重 CCLml/min= 0.814 Cr（mol/L） 女性0.85,90,3、年龄 生理状况,儿童 喹诺酮类十八岁以下禁用 四环素类八岁以下儿童禁用 克林霉素新生儿禁用，4岁以内慎用 替硝唑十二岁以下患者禁止全身用药 奥硝唑三岁以下儿童不建议使用注射剂 利巴韦林有致癌和影响生殖能力的远期毒性，儿童用药应充分权衡利弊,91,例：男，10岁，临床诊断为喘息性支气管炎,0.9%氯化钠注射液100ml注射用氟罗沙星0.2g 静脉滴注 qd5%葡萄糖注射液250ml维生素C注射液0.5g 静脉滴注 qd氨茶碱注射液100mg,大家一起找错误,92,4、给药途径,口服注射： 肌肉注射、皮下注射、静脉注射。舌下给药直肠给药眼结膜给药鼻腔喷雾口腔喷雾(吸入剂)皮肤局部(表面)或全身(经皮)用药,93,4、注射剂的给药途径,皮内注射：0.2ml皮下注射：1-2ml肌肉注射： 1-5ml静脉注射：脊柱腔注射： MIC时间40% ，细菌清除率85； 超过6070更佳 一天多次给药,106,药效学/药动学,浓度依赖性 PAE长 Cmax/MIC： 810 AUC/MIC ：G+ 2530， G-100125 良好疗效，亦可防止产生耐药突变株 一天一次给药,107,7、药物配伍禁忌,定义：配伍禁忌，是指两种以上药物混合使用或药物制成制剂时，发生体外的相互作用，出现使药物中和、水解、破坏失效等理化反应，这时