甲状腺相关眼病临床护理教学

甲状腺相关眼病的临床护理,燕树勋 王颖 潘研 李允 叶新河南中医学院第一附属医院内分泌科,一、概述,二、发病机制,四、诊断与鉴别诊断,汇报内容,五、治疗现状,三、临床表现及辅助检查,一、概 述,thyroid associated phthalmopathy (TAO),甲状腺相关眼病是近年来提出的与甲状腺疾病相关的以突眼为重要体征的眼部病变过去命名混乱，如：内分泌性突眼、恶性突眼和浸润性突眼；对眼球突出伴Graves甲亢者又称“Graves眼病”，对不伴Graves甲亢者则称“眼型Graves病”，现均称“甲状腺相关眼病”,TAO是成人最常见的眼眶疾病之一，属自身免疫性疾病，确切发病机制尚不清目前普遍认为是一种器官特异性自身免疫性疾病，其早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖(GAG) 沉积和水肿(炎症活动期) ，晚期为眼球后组织纤维化(静止期),TAO患者可伴或不伴甲状腺机能紊乱。文献显示甲状腺相关眼病患者，90合并甲亢，5合并甲减，5甲状腺功能正常 大40-90%的甲亢患者伴有TAO，其中20患者先出现眼部疾病后出现甲亢，40甲亢与眼部表现同时出现， 40先发生甲亢后出现眼部疾病 TAO病程较长，各年龄段均可发生，以女性多发，男女比例为15.3；多累及双眼,危害性大,治疗困难,发病率明显上升,病程长,TAO危害性,是医学界治疗最困难的疾病之一，无明确治疗方案,病情长达数年，且疗效差,影响生活、工作，损伤外貌，视力下降甚至失明,近10年，甲亢1 3%，40%90%甲亢患者有眼部症状,TAO是内分泌科常见疾病之一,二、TAO的发病机理,TAO的基本病理改变,眼球外肌肿胀、增粗；球后脂肪、结缔组织体积增加；球后组织淋巴细胞浸润；成纤维细胞增生，分泌葡萄糖胺聚糖(GAG)，组织肿胀；眶内压增高,目前认为TAO是一种多因性疾病，其发病与一些遗传易感基因多态性、自身免疫及多种环境因素如吸烟、性别有关研究表明，吸烟者TAO的发病率增加1.3倍。突眼和复视的发病率分别增加2.6倍和3.1倍，吸烟还可造成患者对应用免疫抑制剂治疗与放射治疗的敏感性显著降低研究表明由于受到不同种族、环境的影响，目前尚无一种较肯定的遗传学标志能预测TAO的发生,ATO的发病机制还不清楚，现认为TAO患者体内存在逃逸自身免疫系统清除的自身反应性T淋巴细胞，在粘附分子的作用下浸润到眶内组织，识别这些部位的自身抗原（促甲状腺素受体）并与其受体相结合，使T细胞激活，释放细胞因子如IL-1、2、4、5、10，IFN-和TNF-等这些细胞因子刺激RFs合成和分泌过多的GAG (高渗亲水性，使眶周组织及眼外肌水肿)等细胞外基质；诱导免疫调节蛋白(如HLA-DR、ICAM-1、HSP-72、CD40)等的过度表达，加剧T淋巴细胞活化和眼眶内免疫反应的扩大与迁延；刺激成纤维细胞增殖分化为成熟的脂肪细胞，使眶后脂肪组织容量增加，从而导致突眼等一系列临床表现,自身反应性T细胞,MCP-1、RANTESICAM-1、VCAM-I,IL-1、2；IFN-、TNF-；CD40L；MCP-1、RANTES；IGF-1、PDGF.,球后成纤维细胞（RFs）,GAGs（HA）胶原蛋白,眼球后组织,眼球突出、眼睑水肿、眼睑退缩 等症状,CD40-CD40L、MAPKs、 NF-kB、Src等多种信号转导通路,T细胞活化诱导免疫反应,脂肪细胞,ICAM-1、HLA-DR、CD40、HSP-70表达,增殖,MMPs/TIMPs紊乱,Fas、Bcl-2,炎症因子PGE2,三、TAO的临床表现及辅助检查,眼部不适 畏光、流泪、胀痛、刺痛、烧灼感、异物感、眼睑闭和不全、复视、分泌物增多、失明等视力减退、色盲视力减退往往被误认为与突眼程度相关,但事实上是继发于视神经受压和角膜受损。当视力基本正常时,色盲可以反映视神经受损,眼部症状,眼 征,（1）Abadie 征： 患者直视前方时，两上眼睑出现挛缩现象（2）Joffroy征： 向上看时，前额皮肤不能皱起,（3）Von Graefe 征： 双眼向下看时，上眼睑不能随眼球及时向下移动或下落滞后于眼球，可在角膜上缘看到白色巩膜,该征是TAO最常见的早期特异性临床体征,（4） Dalrymple 征：眼裂增宽征,（5）Stellwag征： 瞬目次数减少， 每分钟少于5次,（6）惊恐眼神（7）Mobius征： 两眼内聚减退或不能,眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀,球结膜充血水肿，角膜溃疡,辅助检查,1）眼球突出度的测量,多用眼球突出计测量，其误差在10左右CT扫描及核磁共振可确切地提供眼球突出的状态我国双眼球或单眼球突出度 18mm或双眼球突度相差2mm者定为突眼(除外生理或假性突眼) 轻度突眼增加3-4mm，重度突眼增加8mm，特别严重者可近30mm,Y29眼球突出计,2）眼球运动与复视的检查,复视是双眼视觉异常的表现，常见于双眼运动的不协调或双眼位置的不对称即斜视但复视检查并不能完全反映眼外肌受累状态有眼外肌受累不一定有眼球运动异常，有眼球运动异常也不一定出现复视如果双眼眼外肌受累的程度相似，运动的幅度也相似，就不会产生复视,3）影像学检查,应用医学影像学检查，如超声探查、CT，MRI等，为TAO的诊断及分级提供可靠的依据，且对眼外肌肥大的阳性发现一般要比临床表现的早,A 型超声,根据TAO 病人眼外肌的回声强度判断活动性活动期：由于细胞浸润和组织水肿，其回声波峰低( 40 %),CT检测方法分辨率高，能够高清晰地显示肌肉、软组织和眶骨，对甲亢相关眼病的阳性发现率可达7490，已经成为本病诊断的常规检查，包括水平扫描、冠状位扫描和矢状位扫描但CT不能鉴别眼外肌的水肿和纤维化,CT,MRI不仅能够显示突眼的形态，还能显示眼外肌的病理变化：早期为眼外肌水肿，慢性炎性细胞浸润、变性、肥大，晚期眼外肌的纤维化和脂肪变性MRI可以较CT扫描更为清晰的显示眼外肌及眶内其他软组织的形态。根据眼外肌信号的变化，有助于判断病情变化及指导治疗。得出如下结论：高信号强比率和肌肉肿大表明为后期活动性病变；肌肉肥大表明为后期活动性病变；肌肉肥大伴低信号强比率为晚期静止性病变若眼外肌呈长T1、略长T2信号，提示肌肉处于炎性水肿期，治疗效果较明显；若表现为长T1、短T2信号，提示肌肉纤维化较严重，治疗效果较差这一进展为临床医生选择治疗方案提供了参考依据,MRI,血清学指标,TRAB GAG（氨基葡聚糖）SIL-1受体拮抗因子IL-6ICAM-1 sIL-1RA,血清促甲状腺激素受体抗体（TRAb）,目前认为，TRAb是TAO的最重要标志物有学者指出，TRAb可作为甲状腺功能正常的突眼患者的诊断依据有学者认为可将TRAb作为预测甲基强的松龙冲击治疗的一个有效指标,氨基葡聚糖（GAG）,活动期TAO患者GAG浓度是正常人的2倍初发未经治疗的TAO病人敏感性为91，经糖皮质激素治疗的TAO病人特异性为100糖皮质激素治疗效果较好者，其治疗前血浆GAG含量明显升高,白介素-6（IL-6）,IL-6在GD和TAO的发生发展中扮演重要角色GD合并活动性突眼的患者，血中IL-6水平显著升高，经过适当治疗后，IL-6含量明显下降测定血清IL-6水平有助于突眼活动度及其对治疗反应性的判断,细胞间粘附分子-1（ICAM-1）,ICAM-1在GD和TAO的发病机理中发挥十分重要的作用它在细胞内皮表达，被认为是炎症反应过程中白细胞由血液向组织转移的一个早期关键步骤因此，血清ICAM-1水平升高是突眼处于活动期的一个重要标识,血可溶性IL-1受体拮抗因子(sIL-1RA),IL-1在TAO发病中起着重要作用，它刺激球后成纤维细胞表达各种粘附分子和免疫调节蛋白等，还可促进眼球后成纤维细胞的增生、GAG合成sIL-1RA是IL-1的竞争性拮抗因子。生理状态下，IL-1与sIL-1RA处于动态平衡状态检测炎症活动期的TAO患者眼眶放疗前后血中sIL-1RA水平，发现治疗敏感组病人治疗前后较治疗不敏感组病人明显升高。可通过检测血中sIL-1RA水平，预测GO患者对眼眶放疗的反应性,四、TAO的诊断与鉴别诊断,根据症状、体征、实验室检查（包括辅助检查以及甲状腺功能FT3、FT4、TSH、甲状腺特异性抗体等）和眼科检查（包括眼裂宽度、眼球突出度、眼球活动度、眼外肌功能、眼眶内压力、视野和视力等）可以提供甲亢相关眼病的诊断依据,其具体诊断步骤包括：（1）是否存在甲亢（2）是否存在眼病（3）判断眼病的严重程度和活动度,鉴别诊断,TAO的三大眼部体征眼睑退缩，眼球突出和眼外肌病变需与其它疾病相鉴别,（一）眼睑挛缩,并非TAO患者所特有，可发生于神经性、肌肉性和机械性刺激或病变，如动眼神经再生错乱、高血压周边性麻痹、脑积水、先天性上睑异常等但TAO的眼睑挛缩常常和上睑迟落同时存在，结合病史和实验室检查不难鉴别,（二）眼球突出,眼眶内肿瘤、血管畸形及眼眶内炎症如炎性假瘤以及眼眶外伤的出血、气肿均可表现眼球突出TAO的眼球突出常为轴性伴运动受限，进展到一定程度时停止发展，一般是中度眼球突出，双眼差不超过6mm。双眼突出占80以上，常伴有眼外肌的肥大根据病史及影像学检查有明确不同的表现,（三）眼外肌肥大,眼眶炎性假瘤常见的类型为泪腺肿大，眼眶内弥漫性炎症，巩膜炎和眼肌炎。常伴有眼眶疼痛，上睑下垂，而TAO的眼外肌常伴有眼睑推随及迟落征，异物感性疼痛、流泪影像学检查是鉴别诊断的可靠方法，炎性假瘤常累计单条眼外肌，而肌腹、肌腱均增粗，形状不规则，肌肉附着点呈球形肿胀，糖皮质激素治疗有效,五、TAO的治疗现状,（一）治疗原则,在选择治疗方法时，应注意防止突眼加重。而在治疗突眼的同时，须根据患者情况应用药物等手段积极调整甲状腺功能TAO具有自限性倾向。病情的轻重程度也存在个体差异，老年人病情较年轻人严重，男性病情较女性严重。因此临床需根据患者具体病情来决定是否治疗以及治疗的方案,眼病的严重程度和活动性可以是不同步的，有的患者有严重的眼部表现，但病情可能已停止发展；而有的患者虽无严重的眼部表现，但眼病活动度较高，因此，医师需根据两者的关系决定是否给予治疗以及采用何种治疗对于病情轻微的患者，尽管疾病有一些活动性，也不需要药物或手术治疗，但需严密随诊。如果患者眼病较严重，且活动性也较高，则可以采用免疫调节治疗或眶内放射治疗，而这些治疗对于稳定期的患者是无效的，后者应采用手术治疗,一旦考虑TAO，应对眶部情况作出全面的评价，包括活动性与严重性，两个概念不同，亦无平行关系 严重度和活动度不是同步出现的，但两者对决定一个TAO患者仅需局部保护治疗，还是应加用特殊治疗都十分重要,（二）TAO严重程度评估,NOSPECS（0-6）简易临床评估法,NOSPECS分级标准,ATA根据病情轻重制订的关于眼部改变的分级标准，划分为0-6级，在2-6级的每一级里又再分成0、a、b、c不同等级 0：N为无眼病的症状和体征； 1：0为仅有眼睑挛缩、上睑迟落等体征而无症状； 2：S为软组织受累，畏光、流泪、疼痛感、异物感、结膜充血水肿等； 3：P为眼球突出； 22 mm 4：E为眼外肌受累，眼球活动受限，出现复视； 5：C为角膜受累，损伤或溃疡； 6：S为视神经受累，野缺损、视力减退视视力减退,视神经损害此分级方法对病情严重程度的描述及预后的判断有一定的意义,类 级 眼部症状和体征0 无症状和体征1 无症状仅有上睑回缩、凝视有/无眼睑迟落和突眼2 有软组织波及的症状和体征 a 轻 b 中 c 重3 眼球突出高于正常上限3mm以上（含3mm） a 高于正常上限3-4mm b 高于正常上限5-7mm c 高于正常上限8mm及以上4 累及眼外肌（常伴复视、其它症状和/或体征） a 旁视时运动受限 b 运动明显受限 c 一/二个眼球固定5 累及角膜 a 角膜点彩 b 角膜溃疡 c 角膜云翳、坏死、穿孔6 视力损伤 a 视盘苍白、阻塞、视野缺损，视力1.0-0.3 b 同a，视力0.3-0.1 c 黑朦，视力低于0.1,Luigi的TAO严重程度评分表,临床指标严重度 突眼度 (mm) 复视 视神经病变 轻度 1920 间歇性 亚临床 (无明显临床指征) 中度 2123 间断性 视力 (下降20%-50%) 重度 23 持续性 视力 (视力下降50%)突眼度可由突眼计或CT/MRI测定间歇性表示仅在疲劳时出现；间断性表示仅在双眼凝视时出现严重突眼：至少有一项显著或两项中度或一项中度两项轻度,（三） TAO活动度评估,临床评分法血清学指标影像学指标,临床活动性评估 (Clinical Activity Score, CAS),1992 年推荐了新的TAO 活动性的临床评分标准 自发性眼球后疼痛感 眼球运动时伴有疼痛 眼睑充血 眼睑水肿 结膜充血 球结膜水肿 眼阜水肿以上每点各1 分,共7 分,评分越高表明Graves 眼病活动性越高,（四）治 疗 措 施,1、调整甲状腺功能2、处理突眼,1、合并甲亢治疗方法的选择,大多数突眼患者伴有不同程度的甲状腺机能亢进症，可在其前、之后或同时发生究竟以抗甲状腺药物（ATD）、手术还是放射性碘治疗甲亢，每种方式与相应突眼患者预后的关系如何，目前尚存在一定争议,ATD可以调节机体的免疫功能，用ATD（如丙基硫氧嘧啶）治疗者不仅可以有效地控制甲亢，其突眼表现也能明显改善药物剂量不宜太大，甲亢的控制也不宜操之过急；在使用ATD过程中可适当加用甲状腺片或L-T4等制剂，对显著突眼者尤然停药后GD和突眼易于复发是最大不足之处,放射性碘治疗是控制甲亢的一种有效措施，也是目前美国等国家应用最广泛的治疗甲亢的方法但在治疗伴有突眼的甲亢患者时，放射性碘治疗应十分慎重。许多研究发现，约15%-35%的患者经过放射性碘治疗后其眼病加重，尤其是吸烟的患者，如果放射性碘治疗后未及时调整甲状腺功能，突眼加重的可能性更大但如在放射性碘治疗同时短期内给予糖皮质激素治疗，则可以减少由其引起的眼病恶化,无或轻度眼病的TAO甲亢治疗后眼病变化,对于甲状腺切除术是否加重甲亢眼病仍有很多争议，但目前观点趋向一致多数研究提示，无论是甲状腺次全切除还是全切除，其对突眼均无显著影响，极少有引起突眼加重的报道，故在甲状腺切除术后，并不主张常规应用糖皮质激素,2、眼病的治疗,一般治疗,使甲状腺功能恢复正常是基础低盐、低碘饮食包括戴有色眼镜减轻畏光、羞明症状头高位睡姿以减轻眶周水肿戴棱镜矫正轻度复视吸烟患者应戒烟 使用人工泪液、眼药水或眼膏、夜间遮盖角膜以消除异物感、保护角膜阻断剂滴眼可有助于改善眼睑后缩应用利尿剂,中重度TAO在上述基础治疗上强化治疗,糖皮质激素,干预T和B淋巴细胞的功能，减少嗜中性、单核和巨噬细胞的炎性浸润，抑制免疫活性细胞，抑制细胞因子等介质的释放和降低眶内成纤维细胞的GAG合成和分泌TAO程度越严重，TAO患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，糖皮质激素的治疗疗效越好在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限,适应证：确诊为TAO且需排除激素禁忌证的患者口服或静脉给药，后者效果优于前者（80-90% vs 60-65%），全身性给药比局部应用效佳但副作用较常见，减量或停药，复发率较高明显的副作用和不良反应，包括低钾血症、胃溃疡、骨质疏松、 Cushing综合征、类固醇糖尿病或加重原有的糖尿病、眼内压升高、免疫力下降等甲泼尼龙冲击治疗可引起严重中毒性肝损害,最常使用的方法是大剂量甲强龙冲击疗法，此法对软组织炎症及视神经受累效果较好，而对眼外肌受累特别是眼球突出并不一定显效多数病人于24小时内即有见效，不仅炎症改善，视乳头水肿消失，而且，视敏度也可明显增加影响糖皮质激素疗效的因素包括：眼病活动度积分、MRI T1像的信号强度、眼眶生长抑素受体显像阳性以及疾病病程,甲强龙500-1000mg/日加入生理盐水中静滴5天后改为强的松40mg口服，2周以后逐渐减量至5mg/日，维持3月或甲强龙500-1000mg/日静滴，隔日一次，连用2-3次后，继以大剂量强的松口服4周，病情缓解后逐渐减至维持量甲强龙脉冲治疗法：每月静滴10-12.5mg/kg，其间使用强的松0.25-0.5mg/d，3月后开始将强的松减量，疗程6月也可以使用甲强龙15mg/kg，隔日一次，每两周循环一个疗程，八周后，剂量减半，再行治疗八周，然后停止使用。整个治疗过程中，不必口服强的松。为了防止停药后出现肝功能衰竭，也可以在最后一个疗程结束后适当使用小剂量的强的松治疗4周左右,眼眶放射性治疗,用于临床已逾60年，目前仍是主要措施之一；现多使用高能仪器定位准确，而散射局限除具有非特异性抗炎作用外，可减轻眶内组织淋巴细胞浸润，还可能具有减少眶内成纤维细胞的GAG产生和分泌的作用。临床主要用于活动期TAO的治疗，由于良好疗效及耐受性，可作为严重进行性TAO的一线治疗方法适应症：药物治疗效果不佳或有禁忌症者，主要用于肌肉肥大和由其引起的视神经病变。照射剂量与方位：每周10Gy，累积量20Gy，总计量不超过25Gy。采用侧位照射肌腹，注意保护角膜、晶状体及垂体。,适应症与糖皮质激素基本相同有效率在60-80%，对软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好，而对伴有神经压迫和视野缺损则欠佳，对突眼更难奏效联合糖皮质激素可以增加疗效,99Tc-亚甲基二磷酸盐 （云克）,“云克”(99Tc-MDP)主要由低价态的微量元素锝(99Tc)和亚甲基二瞵酸组成。前者易得到或失去1个电子，通过电子的得失，能清除体内自由基及免疫复合物，进而调节机体的免疫功能；后者能抑制前列腺素及组胺等炎症因子的释放，从而抑制急性炎症反应由于99Tc在体内的半衰期长,加之无明显毒副作用,可反复使用，可取得较巩固的疗效,“云克”治疗TAO，水肿明显、严重及病程短者疗效佳，复视好转或消失。对于病情较重的活动期患者，单独应用控制症状较慢。联合应用免疫抑制治疗治疗，既能较快的控制症状，取得较满意的疗效，又克服了激素长期应用带来的副作用，以及激素减量和停用后的反弹一般方案是5mg/d，每周连续5天，30天一疗程其副作用小是突出优点，临床主要用于不适用糖皮质激素治疗的TAO,生长抑素类似物,在减轻软组织炎性反应和改善眼肌运动障碍等方面症状有效有报道还能使血清中 ICAM-1浓度下降，提示可减少内皮和成纤维细胞的激活若奥曲肽扫描阳性，提示奥曲肽治疗有效常用剂量为0.1 mg0.2 mg tid3月主要副作用为治疗开始一周内出现轻度的胃肠道反应,免疫抑制剂和免疫调节剂,环孢素最为常用抑制细胞毒性T细胞的激活，抑制单核细胞和巨噬细胞的抗原提呈，激活抑制性T细胞，抑制众多细胞因子的产生和分泌对早期、活动性TAO使用较为有效主要副作用感染、高血压、肝酶、血清肌酐水平多毛、牙龈浮肿等，但均为可逆性,外科治疗,（1）眼眶减压术眼减压术、糖皮质激素与眶内放疗都是本病治疗的里程碑其目的在于通过去除眼眶的部分骨性结构，为增大的眶内容物提供更大的空间虽然它对眼病的致病因素无影响，但对眼球突出以及静脉淤血引起的其他眼部症状非常有效其对突眼患者大多数表现都有改善，特别是对眼球突出、视神经病变以及充血表现者尤其有效,2）整形手术整形手术包括眼外肌手术和眼睑手术，用来矫正内外科治疗无效的复视或眼睑挛缩，不仅有助于恢复容貌，且能保护患者的眼睛眼外肌手术旨在减轻复视，约20%-70%的严重患者保守治疗后需进行该手术。值得注意的是，必须在病变不活动数月方可施行这种手术，并有可能需要事先进行眶内减压眼睑手术对暴露性角膜炎或角膜溃疡患者可作为急诊措施，但更多的是因为整形原因或矫正眼睑位置的异常。除急诊手术外，一般也应在病变稳定4-6月后施行。如同时需进行眼外肌手术，则眼睑手术要放在最后。本手术成功率达90%左右,甲状腺局部免疫调节治疗,近十年来发展起来的新的治疗方案，常用的药物主要有糖皮质激素、免疫抑制剂、生长抑素类似物主要机制是利用药物在局部的高浓度状态，通过直接接触和缓慢浸润作用，而稳定甲状腺细胞膜结构，抑制炎症及减轻免疫反应由于甲状腺位置表浅，且激素等具有调节免疫功能紊乱、消炎、抗过敏等作用，局部注射能对腺体直接发挥作用，腺体内药物浓度高，维持时间长、用量小、无明显副作用，疗效确切,有学者在甲状腺局部注射甲强龙，发现可以通过颈深部的淋巴通路到达眼眶，减缓眼肌淋巴细胞的浸润及眶内组织水肿，并可能在甲状腺内减少免疫复合物的形成，以减轻TAO的自身免疫反应过程，达到治疗目的由于甲状腺局部免疫调节治疗具有疗效佳、操作简便、创伤性小及并发症少的优点，临床上为多数患者乐意接受，故其应用前景将十分广阔,球后或结膜下局部注射治疗,应用球后或结膜下注射甲强龙或透明质酸等药物，部分患者症状可获得减轻,治疗效果的评估,1眼球突眼度测量： 使用 突眼计 痊 愈：突眼度16mm以内，无结膜充血、 眼睑水肿，复视消失； 好 转：突眼回缩2mm； 无变化：突眼回缩2mm； 恶 化：突眼加重,2 NOSPECS分级变化 显效：突眼度变化2 mm或复视消失； 有效：NOSPECS分级中每降一级或在 同 一级中减轻一度以上； 无效：无变化者,类 级 眼部症状和体征0 无症状和体征1 无症状仅有上睑回缩、凝视有 /无眼睑迟落和突眼2 有软组织波及的症状和体征 a 轻 b 中 c 重3 眼球突出高于正常上限3mm以上（含3mm） a 高于正常上限3-4mm b 高于正常上限5-7mm c 高于正常上限8mm及以上4 累及眼外肌（常伴复视、其它症状和/或体征） a 旁视时运动受限 b 运动明显受限 c 一/二个眼球固定5 累及角膜 a 角膜点彩 b 角膜溃疡 c 角膜云翳、坏死、穿孔6 视力损伤 a 视盘苍白、阻塞、视野缺损，视力1.0-0.3 b 同a，视力0.3-0.1 c 黑朦，视力低于0.1,3临床活动