梅毒治疗方案的选择及血清学的监测.ppt

梅毒治疗方案的选择及血清学的监测 杭守云皖南医学院附属弋矶山医院皮肤科 梅毒继续在世界各国广泛流行和传播 目前已成为严重的公共卫生问题 当前我国梅毒的发病率仍呈上升趋势 要抑制这种趋势 规范性的治疗就显得更为重要 在临床实践中不仅要遵守方案 而且要不断地完善我们的治疗规范 我就此问题来进行交流 第一部分梅毒治疗方案的比较 早期梅毒 一期 二期 早期潜伏 治疗梅毒的目的 使患者的损害消退并痊愈阻断对性伴的传播切断垂直传染预防晚期梅毒的发生 梅毒治疗的原则 早诊断早治疗可达到临床和血清学治愈一期梅毒的治愈率可达到97 二期梅毒的治愈率可达到90 晚期梅毒经治疗后 部分患者出现血清固定现象 治疗梅毒的药物 经50多年的临床应用和实验研究及专家认定 确定了青霉素治疗梅毒可靠的地位 目前还没有耐青霉素的梅毒螺旋体的报道 选择不同的青霉素制剂 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 水剂青霉素 剂量 疗程取决于梅毒的分期 损害部位和临床表现 青霉素治疗梅毒的机制 青霉素主要是抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成 阻止了螺旋体的繁殖 一般认为青霉素浓度 0 03ug ml可杀灭梅毒螺旋体 但这一浓度需要至少保持7 10d 青霉素有效血清浓度为0 016 1 000ug ml 增加浓度可提高疗效 但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高 青霉素G注射后15 30min达到血清高峰浓度 t1 2为0 5h 脑脊液通透性好 苄星青霉素240万u后4h达血清高峰浓度 14d血清浓度为0 2ug ml 28d血浆中仍可测到药物 脑脊液通透性差 普鲁卡因青霉素 肌注30万u后2h可达血清高峰浓度 为1 6ug ml 24h仍可测到药物 脑脊液通透性差 以下几种抗生素均对螺旋体有抗菌活性 头孢曲松钠 t1 2为7 87h 强力霉素 口服吸收率 90 口服200mg后2 4h血药浓度达峰值 为3 4ug ml t1 2为12 22h 阿奇霉素 口服吸收好 t1 2为68h 红霉素 口服200 250mg后2 3h血药浓度达峰值 一般 1ug ml 吉海反应 Jarish Herxiheimer 1 又称梅毒治疗后增剧反应发生率 一期梅毒约50 二期梅毒约75 晚期神经梅毒约75 心血管梅毒约16 妊娠梅毒可致急产 吉海反应 Jarish Herxiheimer 2 吉海反应的临床表现第1次用药后4小时发作 8小时达到高峰 24小时消失 表现为 发热 寒战 头痛 恶心 呕吐 血压升高 心跳加快 原有的梅毒损害加重 累及的淋巴结肿胀 吉海反应 Jarish Herxiheimer 3 发生机理内毒素学说 临床表现与内毒素血症相似免疫学机制 螺旋体被破坏后释放出抗原 吉海反应是免疫过程中的一种反应 螺旋体毒性产物 吉海反应是由螺旋体释放的毒性物质引起 吉海反应 Jarish Herxiheimer 4 治疗和预防治疗 对症处理 发作时给予解热镇痛的药物 必要时住院输液治疗 预防 在驱梅治疗的前一天开始 给予强的松20mg d 分2次给药 连续3天 早期梅毒的治疗 青霉素过敏 1 早期梅毒的治疗 青霉素过敏 2 多西环素优于四环素 患者依从性好 不良反应少 对CSF的穿透性好 但不能用于妊娠期 一项研究表明 多西环素一年内的复治率为9 2 而苄青的复治率为5 红霉素对CSF和胎盘的穿透性差 血清学反应差 其疗效不如青霉素 用红霉素治疗的妊娠梅毒 分娩后的新生儿要用青霉素再次治疗 早期梅毒的治疗 对青霉素过敏 3 有报道头孢曲松治疗梅毒有较好的疗效 头孢曲松治疗早期梅毒的剂量和疗程尚无可靠的依据和经验 有报道每日1g IM或IV 连续10天 头孢曲松对CSF的穿透性好 不良反应少 但和青霉素会有交叉过敏反应 目前认为头孢曲松对梅毒有较好的近期疗效 尚缺乏远期疗效观察的资料 早期梅毒的治疗 青霉素过敏 4 阿奇霉素治疗梅毒不是首选方案治疗剂量和疗程没有经验有报道阿奇霉素2g 一次顿服 或2g口服 二剂中间间隔1周 其近期疗效与一次注射苄青240万U的基本相同有报道26例早期梅毒 每天口服0 5克阿奇霉素 共10天 远期 22个月 随访 14例血清反应转阴 其余为血清阳性反应降低 反应不稳定 血清抵抗 临床和血清反应复发 晚期梅毒 三期 晚期潜伏 未定期 晚期潜伏梅毒的评价 病期大于2年或病期不明未经过治疗或治疗不规则目前无临床表现但血清学反应阳性 晚期潜伏梅毒的评价 对晚期潜伏梅毒患者应作仔细的临床检查包括树胶肿 主动脉炎 虹膜炎等有下列情况应作CSF检查 出现神经 精神或眼病的表现出现主动脉炎 树胶肿和虹膜炎等治疗失败病期不明的梅毒伴有HIV感染的梅毒 晚期梅毒 对青霉素过敏 神经梅毒的治疗方案比较 神经梅毒的分类 无症状神经梅毒脑膜神经梅毒脑血管神经梅毒脑实质神经梅毒麻痹性痴呆脊髓痨眼损害 神经梅毒的诊断 有关的临床表现梅毒血清学阳性CSF检查 RPR VDRL 试验阳性 FTA ABS试验阳性 WBC大于5x106 L 蛋白质大于500mg L 神经梅毒治疗的注意事项 宜采用水剂青霉素治疗 但是由于所需剂量较大 青霉素脑病 大剂量使用青霉素时出现 表现为腱反射增强 肌肉痉挛 抽搐 昏迷等应用普鲁卡因青霉素 个别患者可出现焦虑 发热 呼吸急促 高血压 心率快 幻觉 抽搐 昏迷等神经梅毒治疗方案的疗程要比其他梅毒为短 故在上述治疗结束后 继续用苄青240万U 每周1次 共3周 使总疗程与无神经症状的晚期梅毒相当 神经梅毒 对青霉素过敏 妊娠梅毒治疗方案 妊娠期梅毒处理注意事项 妊娠后半期接受梅毒治疗的孕妇 如发生了吉海反应 则有可能发生早产或胎儿窘迫 要告知孕妇在治疗后如感到宫缩明显减少或胎动减少 应到产科咨询 在妊娠后半期 可通过胎儿超声检查判断有无先天梅毒的可能性 如发现肝肿大 腹水 胎儿水肿 提示胎儿治疗失败的危险性大 梅毒孕妇所生婴儿的随访 经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿 出生时如血清反应阳性 应每月检查一次血清学反应非先天性梅毒者 一般在生后3 6个月RPR试验滴度下降或阴转 在随访期血清反应滴度逐渐上升 或出现先天性梅毒的临床症状 应立即治疗 先天性梅毒治疗方案 对梅毒治疗方案的评价 水剂青霉素 t1 2仅为0 5h 很难维持血液有效浓度 应用水剂青霉素治疗 疗程不足和疗程不规范常导致三期梅毒发生 不主张用水剂青霉素治疗神经梅毒以外的各期梅毒 长效青霉素 苄星青霉素和普鲁卡因青霉素肌注后 在组织中形成储药库 在 h至数天内缓慢释放出青霉素 保持有效血液和组织药物浓度 是治疗梅毒的理想药物 四环素和红霉素 由于副作用大 临床疗效差 依从性差 易产生耐药性 目前已较少应用 长t1 2四环素如米诺环素 强力霉素和长t1 2红霉素如阿奇霉素可用于对青霉素过敏患者的治疗 头孢曲松为长t1 2头孢菌素 也可用于治疗各期梅毒 但经验较少 第二部分 梅毒治疗的血清学随访 非螺旋体试验 VDRL RPR TP感染后4 8周 上述试验可呈阳性反应 一期 潜伏期 晚期梅毒的敏感性为60 90 二期梅毒的敏感性近100 假阳性一期和二期梅毒低于1 衰老 怀孕 药瘾 恶性肿瘤 自身免疫性疾病 SEE等 病毒性疾病 特别是EB和肝炎病毒 原虫或支原体感染等 非螺旋体试验 VDRL RPR 假阴性当试验血清抗体含量过高时 可引起前带现象 产生假阴性结果 这可通过稀释血清 降低了抗体浓度 解决 试验血清置低温 如4 也能产生假阴性反应 所以试验前要把在冰箱保存的血清温度回复至27 测出的抗体不是宿主迅速对IP表面的脂质作出的免疫应答 而是对苍白密螺旋体 IP 破坏患者组织后释放出的物质所起的免疫反应 因此检出的时间也要比检出机体对IP特异性抗体时间迟2周 感染后6周 梅毒螺旋体特异性抗体试验 检测针对梅毒螺旋体特异成分的抗体试验 感染4周即可检出 TPPA TPHA 一般认为 梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性者 即使使用驱梅治疗 由于免疫的记忆作用 抗体可终生阳性 因此这些试验不能作为疗效观察的指标 梅毒感染非常早期治疗者和免疫功能低下者 如艾滋病病人 梅毒特异性抗体可以转阴 具体应用 用非螺旋体抗原血清试验 如RPR 做筛查 若非螺旋体抗原血清试验为阳性 应进一步做螺旋体抗原血清试验 如TPHA 以确诊 如果非螺旋体抗原血清试验阴性 只有在怀疑患者为梅毒时才进一步做螺旋体抗原试验 梅毒治疗的血清学随访 1 梅毒经充分治疗后 应随访2 3年 第一年每3个月复查一次 以后每半年复查一次 包括临床和血清 非螺旋体抗原试验 学检查 梅毒治疗的血清学随访 2 早期梅毒经足量规范抗梅治疗后3个月 RPR试验抗体滴度下降2个稀释度 6个月后下降4个稀释度 一期梅毒1年后RPR转为阴性 二期梅毒2年后RPR转为阴性 梅毒治疗的血清学随访 3 疗后6个月内血清滴度不下降4倍 应视为治疗失败 或再感染 血清反应由阴转阳 或滴度升高2个稀释度 视为治疗失败 或再感染 需加倍剂量 重新治疗 还应考虑是否需要作脑脊液检查 以观察神经系统有无梅毒感染 特殊问题 流行病学治疗 梅毒的潜伏期较长 为10 90d 反复接触者感染率达90 许多治疗失败与再感染有关 故有必要对梅毒患者的性伴同时检查和治疗 同时对梅毒患者性伴常规治疗称流行病学治疗 药物剂量和疗程的关系 梅毒螺旋体的复制周期为30 33h 对青霉素非常敏感 一般认为青霉素浓度 0 03ug ml可杀灭梅毒螺旋体 但这一浓度需要至少保持7 10d 青霉素有效血清浓度为0 016 1 000ug ml 增加浓度可提高疗效 但超过上述有效浓度范围疗效将不再提高 保证足够的治疗时问 才是提高治愈率的有效方法 在晚期梅毒 螺旋体处于相对不活动状态 分裂繁殖一代需要更长时间 故只有延长疗程 才可能提高疗效 血清固定 指经过抗梅治疗后 非螺旋体抗原血清试验 如RPR 在一定时期内不转为阴性 早期血清固定常与治疗量不足或治疗不规范 复发 再感染或有神经系统梅毒等因素有关