慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制

1,慢性肾脏病患者血磷、血钙的控制,2,前言,钙磷代谢紊乱及肾性骨病是慢性肾衰竭病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中, 且受到各种治疗因素的影响。大量的证据表明： CRF时的钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关。,3,内容,何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围,4,何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标,慢性肾脏病特别是当GFR60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测。（证据） 美国NKF-K/DOQI关于慢性肾脏病骨代谢 及其疾病的临床实践指南,5,何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标,研究表明：在GFR60ml/min或更低的病人，可以检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降。在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织学改变。,6,血钙、血磷、iPTH的控制目标范围与肾功能相关,美国肾病基金会. 慢性肾病中骨代谢与疾病实践指南. AJKD, 2003, 42(4 Suppl 3):S1-S135.,分期 GFR(ml/min/1.73m2) 血钙(mg/dl) 血磷(mg/dl) iPTH(pg/ml),345,8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L,2.7-4.62.7-4.63.5-5.5,35-7070-110150-300,30-5915-294.6mg/dl(1.49mmol/l) (观点）CKD5期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l) （证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）,15,使用磷的结合剂如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点）。磷结合剂都能有效降低血磷（证据）。,16,第一个问题：有哪些磷结合剂？,17,磷结合剂,含钙的磷结合剂含铝的磷结合剂含镁的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂,18,磷结合剂的应用,含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%） （餐中或餐前10-15分钟服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg, 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用,19,碳酸钙可以有效减少肠道磷的吸收，降低血磷。3和4期慢性肾病患者，在限制饮食无法控制血磷时，含钙的磷结合剂（如碳酸钙）首选。5期慢性肾病患者，钙和不含钙的磷结合剂均可以作为首选的磷结合剂。,20,第二个问题：如果血钙高、血磷亦高的慢性肾脏病患者应如何处理？,21,透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙 10.2mg/dl, 2.54mmol/L) ，不要使用含钙的磷结合剂。（证据） 正在使用的病人如果校正的血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点） 以钙为基础的磷结合剂的应用,22,不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸 Sevelamer（Renagel），化学名：2-丙烯-1胺， 环氧乙烷氯甲烷基聚合物 Sevelamer（司维拉姆）是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷。用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片。 临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低。 Am J Kidney Dis 1999, 33:694-701,23,不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate (FosrenolTM) 多中心前瞻对照研究已证明： 有效控制血磷 高钙血症发生率低于碳酸钙（6% vs 49%） Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78,24,含铝的磷结合剂,如果病人血清磷水平持续7.0mg/dl, 可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）。 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂！,25,含镁的磷结合剂,目前还缺乏使用镁作为磷结合剂的疗效和安全性的远期研究需降低透析液镁的浓度只有当其他磷结合剂都无效且采取了适当预防措施的情况下，才可以考虑使用,26,不含钙镁铝的磷结合剂应用指征,透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）,27,高磷血症的治疗,充分透析血液透析病人通过增加透析频率可以增加磷的清除当增加磷结合剂的剂量不足以控制血磷水平对磷结合剂不耐受,28,何时开始骨代谢及其疾病的评价及评价指标血磷的控制调整血钙在合适的范围,29,调整血钙水平在目标值范围,磷潴留 骨骼对PTH脱钙 维生素D 作用的抵抗 代谢异常 低血钙,30,调整血钙水平在目标值范围,如果校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即 2.1mmol/L）并伴有以下情况时应给予治疗纠 正低血钙有低钙的临床症状和体征（观点）或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值（观点）治疗 钙盐和/或口服活性维生素D（证据）,31,调整血钙水平在目标值范围,如果即使调整了活性维生素D的剂量和/或停用了含钙的磷结合剂仍有高钙血症（校正的血清总钙水平10.2mg/ml 2.54mmol/L）应该使用低钙透析液透析（0.75-1.0mmol/L）3-4周（观点）,32,第三个问题：透前血钙水平正常甚至升高的患者应用何种钙离子