新修2011研究生骨髓移植

生 的 希 望 异基因造血干细胞移植技术西京医院血液内科白庆咸,造血干细胞移植历史回顾,1965年，第一例经过HLA配型相合的异基因骨髓移植获得成功；1977年Thomas E.D等报道100例难治性白血病患者接受异基因骨髓移植。BMT成为治愈白血病的最有效手段。1990年， Thomas E.D以其在BMT领域的先驱作用获得诺贝尔医学奖唯一获诺奖的临床治疗技术。 目前，全球超过10万的病人接受各种造血干细胞移植。,内 容,造血干/祖细胞的概念造血干/祖细胞移植定义、分类及特征造血干/祖细胞移植适应症造血干/祖细胞移植并发症造血干/祖细胞移植进展非造血的成体干细胞及其临床应用,干细胞概念,全能干细胞(totipotent)受精卵（fertilized egg）亚全能干细胞(pluripotent)胚胎干细胞多能干细胞（multipotent）-胚胎期组织定向 的干细胞成体干细胞（adult stem cell）-出生后保留在体内的多能干细胞 造血干细胞（hemapoietic stem cell）-一种多能干细胞 多向及定向造血祖细胞（progenitor）,造血干细胞发育图,功能定义,正常造血干细胞必须具备两个功能具有自我更新能力, 在体内可终生存在，其数量质量保持不变，因此移植后可长期重建造血；同时兼有髓系和淋巴系多向分化的潜能，即重建造血同时重建免疫。 造血干细胞无特异形态学特征,类似淋巴细胞, 表达CD34，可作为临床检测指标。,造血干/祖细胞其它特征,体内实验(动物)-CFU-S体外实验-CFU-GEMM细胞表面标志-CD34+CD38-形态学-类似小淋巴细胞,造血干细胞在机体的何处?生理情况下: 红 骨 髓病理情况下: 肝 、脾、淋巴结人为干预下： 外周血中,造血的组织定位,BM造血（胚胎4个月终生） Medullary hematopoiesisBM以外其它器官内的造血过程（肝、脾）Extramedullary hematopoiesis 生理：胚胎期造血 病理：特发性骨髓纤维化（肝脾造血）,目前可获得的造血干细胞种类,骨髓 Bone marrow采集方法： 髂前、髂后采集，量约1000ml。外周血干细胞 Peripheral stem cell血细胞分离机通过外周静脉循环采集，量约100-200ml脐带血 Cord blood 新生儿娩出后断脐采集脐带、胎盘血，量约70-100ml。,造血干细胞移植 利用造血干细胞两个基本功能进行造血及免疫重建以治愈一些恶性及难治性血液病的治疗方法。,移植分类依干细胞来源分 骨髓移植 ( BMT ) 外周血干细胞移植 (PBSCT) 脐血移植 (CBT),依供者来源分 亲缘性造血干细胞移植 （兄弟姐妹同胞供者，1/4几率找到HLA位点全相合供者）非亲缘性造血干细胞移植 （无血缘关系的骨髓库志愿者中,1/万几率找到HLA位点全相合供者）,异基因造血干细胞移植不同于其它器官移植的特点,双向排斥 （HSC即是造血组织，又是免疫组织） 受体 供体 受体排斥供体造血组织（HVG), 供体造血干细胞植活后免疫效应细胞攻击受体组织（GvHD)存在“空髓期”受体经过大剂量放化疗预处理后骨髓受抑至供者细胞植活之间的三系血细胞缺如期,一对矛盾, 一柄双刃剑 供者T细胞免疫功能重建针对瘤细胞(白血病细胞)移植物抗肿瘤(白血病)效应GVT(GVL)针对正常组织细胞移植物抗宿主病（GVHD）,治疗原理替代治疗 移植后重建造血、重建免疫治疗非恶性血液病移植物抗肿瘤/白血病作用最有效的免疫治疗模式, 肿瘤治疗的新理念过继性免疫治疗治疗恶性血液病（白血病、淋巴瘤等）,形式上的区别,1.供受者较严格的HLA组织配型 HLA A、B、DR 3 对等位基因对异基因BMT影响最大；所有器官组织移植中，BMT对HLA组织配型要求最高。 HLA 相合是保证BMT成功的关键之一,2.受者无需“手术”，无创伤无切口，仅需从外周静脉输入造血干细胞3.受者需接受预处理,抑制免疫,利于植入4.移植后免疫抑制剂预防、治疗GVHD5.受者入住百级净化仓，全环境保护度过空髓期，尽可能减少感染6.供者的无损捐赠，爱心的奉献,异体造血干细胞移植流程 寻找供者、HLA组织配型 受者常规检查 抽取骨髓，或分离外周血干细胞 移植前预处理抑制免疫 回输造血干细胞 （重建造血、重建免疫） 全环境保护、预防感染及其它并发症 （预防、治疗GVHD） 供者干细胞植入(中性粒细胞0.5109/L,血小 板 20109/L) BMT19-28天，PBSCT11-17天,预处理：移植前患者应用免疫抑制剂、大剂量化疗药物和/或全身放疗（TBI）或全淋巴野照射（TLI），达到如下目的 （1） 抑制受体的免疫反应，以利于供体造血细胞植入，不发生宿主抗移植物（HVG）。 （2）最大限度地杀伤体内残留的恶性细胞及遗传学异常的造血细胞。 （3）廓空骨髓，为供体造血细胞提供骨髓空间。,回输造血干细胞 骨髓、外周血干细胞单个核细胞数(MNC) MNC:2108/kg CD34+细胞:2106/kg 脐带血单个核细胞数 MNC: 2107/kg CD34+细胞:2106/kg,移植后免疫抑制剂预防、治疗GVHD CsA、MTX、皮质激素 CsA、皮质激素增量、MMF、 FK506、 ATG、 CD3单抗、CD25单抗患者入住百级净化仓，全环境保护，度过空髓期，尽可能减少感染。,异体骨髓移植成功的三个条件,足够数量HLA相合的供体造血干细胞 外周静脉回输,造血干细胞归巢至骨髓受体免疫系统耐受植入供体的造血干细胞，不发生排斥反应供体免疫效应细胞耐受受体组织，不发生GVHD,异基因造血干细胞移植植入的判定,临床植入： 中性粒细胞0.5109/L,血小板 20109/L遗传学标记： 供受者性别不同采用性染色体观察 血型不同采用血型观察 性别及血型均相同采用STR-PCR技术间接证据： 出现典型GVHD症状,造血干细胞移植方式的选择,首选亲缘相合的 BMT 或 PBSCT BMT：需自体贮血，需麻醉后采集骨髓，供者有一定风险，造血恢复慢，cGVHD发生率低于PBSCT PBSCT：不需采髓，供者损伤小，造血恢复较BMT早5-7天.采集时可控制血浆及红细胞含量,尤其适用于ABO血型不合的移植.cGVHD发生率高于BMT,同胞供者1个位点不合的移植非亲缘HLA主要位点全相合造血干细胞移植 BMT、PBSCT均可,非亲缘移植中，BMT与PBSCT的cGVHD发生率约为70%。 PBSCT在干细胞采集量、造血恢复方面更有优势,CBT 对HLA配型要求低，GVHD发生率低。但由于细胞量少，免疫细胞不成熟，植入失败率较高，最高可达60%。单倍体相合的SCT 每一患者均有可能的供者，尤其适用于独生子女患者。,ABO血型不合对移植有影响吗?,BMT中ABO血型系统非重要的移植抗原ABO血型不合不影响造血干细胞的植活或排斥，不影响GVHD的发病率及严重程度长生存率与ABO血型不合有无关联,尚有争议,ABO血型不合的处理,ABO血型主要不合：受者具有与供者红细胞起反应的红细胞凝集素，A、B、AB OABO血型次要不合：供者具有与受者红细胞起反应的凝集素， O A、B、AB，A、B ABABO血型主次要不合：上述两种情况同时存在，A B、B A,主要问题移植时的即刻溶血反应 BM 处理 去除BM中的血浆/红细胞（血细胞分离机、羟 乙基淀 粉沉降法） 去除受者体内ABO系统凝集素（血浆置换法）移植后的迟发性溶血反应 处理:免疫抑制剂,BMT可治疗哪些血液病?恶性血液病急、慢性白血病，多发性骨髓瘤、淋巴瘤；急性放射病；先天性或遗传性血液病联合免疫缺陷，地中海贫血；难治性血液病再生障碍性贫血、MDS。,急性白血病,80年代以后，allo-SCT受者70%为白血病，AL占30-50%对高危难治AL:allo-SCT是唯一可治愈的手段。成人ALL、高危AML、儿童ALL（CR2），CR期 ALLo-SCT为首选治疗AML-M3: 维甲酸、砷剂疗效确切，一般不考虑移植儿童低危ALL: 以化疗为主，移植不作为首选,慢性粒细胞白血病(CML),目前新的靶向治疗药物格列卫可使CML达分子遗传学缓解，allo-SCT已作为二线治疗。 疗效以慢性期(CP)最佳，DFS 50-90%,加速期(AP)、急变期(BC) DFS 10-30%。,淋巴瘤等,淋巴瘤: 非首选，但对难治、高危有复发倾向的淋巴瘤考虑移植 MDS: SCT可治愈，主要用于预后较差、预期生存期短的患者MM: 难治复发病例，移植CR达43%。由于发病年龄较高，自体外周干细胞移植应用更广CLL:用于预后不良，具有特殊染色体易位的 类型,移植疗效,Allo-BMT DFS（无病生存）急性白血病(CR1) 40%70%慢性髓系白血病(CP) 60%90%非霍奇金淋巴瘤 40%50% 急性白血病(复发) 10%30% 慢性髓系白血病(AP/BP) 10%30%常规化疗急性白血病、非霍奇金淋巴瘤 10%,移植有哪些风险?,早期并发症-预处理相关器官损伤肝静脉闭塞病出血性膀胱炎心肌损伤(大剂量CTX, Ara-C)全血细胞减少感染出血、贫血,移植相关并发症,移植后 aGVHD(100天以内)、 cGVHD (100天以后)移植失败原发病复发,急性GVHD,T细胞介导的异体免疫反应（移植100天以内）受者APC将抗原提呈给供者T细胞接触并识别受者抗原发生克隆性扩增,或者通过T细胞直接识别受者靶细胞的MHC,或间接分泌细胞因子引起组织损伤. GVHD主要侵犯皮肤（皮疹、水庖）、胃肠道（腹痛、腹泻、水样便）、胆道（黄疸）和以及骨髓。这些组织增殖活跃,更易表达MHCI类及II类分子并含有造血细胞来源的APCs。,慢性GVHD,同种异体反应与自体免疫反应，类似自身免疫性疾病皮肤（红斑、角化过度）、肝脏、眼部症状（干燥性角膜炎）、口腔、肺脏、胃肠道、神经肌肉治疗-CSA、皮质激素，硫唑嘌呤、MMF、反应停、FK506,出血性膀胱炎,预处理时大剂量环磷酰胺输注后，代谢产物丙烯醛刺激膀胱粘膜所致(化学性炎症) 主要表现为尿急、尿频、尿痛、血尿等水化、碱化尿液。液体总量3000 ml/m2 ，环磷酰胺输注前即开始水化，输注后继续水化3天美斯那在环磷酰胺应用的0，3，6，9小时输入，总量为环磷酰胺的100%必要时应用利尿剂、解痉药物,肝静脉闭塞病,多发生在SCT后2周左右，主要临床表现：体重增加10%；肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水；肝功能异常每周测体重、量腹围，检测肝功。预处理后应用丹参40mg、肝素、凯时40-50ug/d预防出现症状后，可采用利尿、保肝等支持对症治疗,晚期并发症,感染（球菌、真菌、Tb)生长、发育异常不育、性功能障碍甲状腺疾病慢性肺疾病白内障淋巴增殖性疾病或实体瘤,移植面临困难,亲缘全相合供者比例低单子女政策寻找非亲缘供者费时，3-6月骨髓库规模有限，找不到合适供者,BMT近年的进展,造血干细胞供者来源的多源化 亲缘供者非亲缘供者 HLA全相合 HLA不全相合单倍体相合移植形式的多样化 年轻患者经典预处理移植方式; 50岁或有并发症减低预处理剂量的小移植.,移植进展的基石,移植免疫机理认识的逐步深化 T细胞在植入、移植免疫耐受、GVHD、GVL的作用 NK细胞在植入、GVHD、GVL中的作用基因重组G-CSF对免疫细胞的调变新的免疫抑制剂的不断开发,造血干细胞移植进展,单倍体相合的骨髓移植单倍体移植指供受者的HLA有一条单倍体相同. HLA等位基因是以完整的单倍体遗传,几乎所有人都有相应的HLA半相合供者.单倍体移植扩大了供髓者来源.1980年首例成功,采用去T细胞方法治疗1例儿童SCID. 但治疗白血病效果令人失望.去T细胞后aGVHD减少, 感染等并发症、复发率均高.,单倍体相合的移植,父母与子女间或同胞间有一条染色单体HLA位点相合 几乎每个病人都有即刻可找到的供者跨越免疫屏障需克服以下困难：双向排斥加重,HVG/GVHD发生率高移植后免疫紊乱及强的免疫抑制剂导致严重感染,单倍型相合的SCT,优点：几乎每个病人都有即刻可找到供者，无伦理问题供者可行系统全面的医学评估足够的供者干细胞用于治疗,移植前后多种不同作用机制的免疫抑制剂序贯应用 ATG、CD25单抗、体内去T细胞（活化T细胞）诱导免疫耐受：CTLA-4Ig体外阻断B7诱导的共刺激信号强的预防感染措施,脐血移植 CBT, Cord Blood Transplantation,扩大了供髓者来源，GVHD发生率低，症状轻 同胞脐血移植，无关脐血移植（脐血库）存在问题：主要适用于小儿、低体重者(小于50kg)脐血量有限，干细胞数量不能满足高体重者,问题：不能稳定植入,植入率低. 所需细胞量较HLA相合位点数更重要 国内、国外多家医院开展 各家报告有差别,移植费用非常高吗?,亲缘造血干细胞移植 平均花费 10 15 万元人民币非亲缘移植及单倍体相合的移植 平均花费 20 25 万元人民币对比化疗费用 3年累计花费 20-30 万 异基因造血干细胞移植总花费低于常规化疗,疗效明显好于化疗。,造血干细胞移植的发展方向,现实困难独生子女国策,亲缘全相合供者比例逐年降低寻找非亲缘供者费时，3-6月骨髓库规模有限，找不到合适供者,解决之道即发展方向,扩大骨髓库,增加非亲缘移植的受益患者单倍体相合的移植 使每一位需要移植的患者都有可能找到合适的供者,华人骨髓库,证严法师创建的台湾慈济骨髓捐赠中心现拥有25万志愿者。我院自2001年作为西北地区唯一定点供髓单位，已接受4例台湾同胞志愿者的捐赠。,中华骨髓库,2001年成立“中国造血干细胞移植捐赠者资料库”，至今已有志愿者30万人。血液科全体工作人员及我院许多同志都是中华骨髓库的志愿者。,西京医院血液内科移植概况,1985年在国内较早开展自体BMT治疗急性白白血病及淋巴瘤。1986年陕西首例异体BMT，未成功。1998年陕西首例自体外周血干细胞移植。2001年6月西北地区首例非血缘CBT，成功植入，6月后复发。2001年6月陕西首例成功的异体PBSCT。2002年2月西北地区首例非血缘BMT，,2004年2月西北地区首例单倍体相合的PBSCT联合BMT获得成功，患者无病生存一年。迄今共完成异基因造血干细胞移植治疗急、慢性白血病120余例，95%患者成功植入，70%以上