认知知觉障碍的康复评价与训练3

,一例脑出血单侧忽略者的图画涂色经过,单侧忽略的作业治疗,视觉扫描练习的注意事项应从线到面、从小范围到大范围、从左侧空间到右侧空间，从空间上的连续性扫描逐渐过渡到在各个方向的不连续的大幅度扫描。在进行选择物品作业时要注意调整视觉空间内物品的大小、数目。视觉扫描应在不同的环境中分阶段进行，并指导患者泛化到日常活动中。,单侧忽略的作业治疗,感觉刺激房间布置应使忽略的一侧朝向床头柜、电视和房门等对忽略侧肢体进行冷、热、触觉刺激向忽略侧翻身、在仰卧位向两侧的重心转移用患肢或双手交叉进行跨越中线的活动练习坐位及站立平衡、在地面上贴胶带纸，使患脚踩在胶带纸上练习行走,单侧忽略的作业治疗,病灶同侧单眼遮蔽在保证患者安全的情况下，病灶同侧单眼遮蔽进行活动，以提高对左侧物体的注意。,单侧忽略的作业治疗,基本动作训练尽早取轮椅坐位或床边坐位并注意保持正确坐姿；尽早利用姿势镜进行坐位、站立、转移、驱动轮椅以及步行等练习。,单侧忽略的作业治疗,应尽量使用患肢或双手进行活动,单侧忽略的作业治疗,ADL训练一般从进食开始，逐步增加更衣、转移、驾驶轮椅等练习。,单侧忽略的作业治疗,功能适应性训练,功能代偿：提醒进食时勿忘吃左侧的食物，穿衣、修饰时使用姿势镜。把忽略侧的轮椅手闸的手柄加长并作上标记、忽略侧足踏板涂上颜色或做标记等。重度偏瘫忽略者在进行站立、步行练习时应使用腰带保护，以防跌倒。,单侧忽略的作业治疗,生活环境调整书本、餐桌上或楼道左侧用红线做上标志；进餐时与周围人使用颜色不同的餐具；所需物品放在能注意到的空间范围；指导家属在日常生活中给予提示。,单侧忽略的作业治疗,第七节 失用症（apraxia）,指在非肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行有目的的运动的运用障碍。可表现为双侧或一侧的失用。 多见于左侧脑损伤患者，且常合并失语。,失用症的类型,运动性失用意念运动性失用意念性失用结构性失用穿衣失用,步行失用发音失用口颜面失用其他,一、运动性失用（motor apraxia）,无麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍却不能按要求进行有目的的运动，是对运动记忆的丧失。动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，在进行精细动作时更容易出现。常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。,运动性失用的作业治疗,改善功能的作业活动活动前先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激，如在制动轮椅训练前给肢体进行活动。练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少提示并加入复杂动作。功能适应性训练尽量减少口头指令。,二、意念运动性失用（ideomotor apraxia）,可以理解指令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识地完成那些从前熟练的技能动作；不能模仿使用某种工具的活动，但在使用实物时动作的准确性明显提高。,意念运动性失用的作业治疗,改善功能的作业活动在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成动作，并随动作的改善逐渐减少辅助量。训练前先进行想象或观摩，然后再进行尝试。,意念运动性失用的作业治疗,功能适应性训练不宜将活动分解，应尽量使活动在无意识的水平上整体地出现；ADL训练应尽可能在相应的时间、地点和场景进行。,三、意念性失用（ideational apraxia）,是动作意念或概念的形成障碍，是一种较严重的运用障碍。表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能把各分解动作按照一定顺序排列成为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项复杂活动的实施步骤。,意念性失用的评价,系列动作测试让患者进行沏茶、刷牙、寄信、点燃蜡烛等系列动作。有意念性失用者动作顺序错乱，只能完成系列活动中简单、孤立某些部分。,意念性失用的作业治疗,改善功能的作业活动故事图片排序练习；把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作；口头、视觉或触觉提示。功能适应性训练应选用动作简化或步骤少的代偿方式，如使用松紧腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等；慎重选择需较高水平运动计划能力的自助具。,四、结构性失用（constructional apraxia）,指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的图形或模型有困难。用多见于左侧或右侧大脑半球的顶叶后部的损伤。,结构性失用的作业治疗,改善功能的作业活动复制作业复制几何图形用积木复制结构用火柴棍、木钉盘或几何拼图或图画拼图进行复制练习ADL训练如做饭、摆餐桌、组装家具、裁剪衣服等,结构性失用的作业治疗,功能适应性训练应用逆向链接进行辅助，即让患者完成已经部分完成的课题。如进行摆餐具作业时先摆好筷子、杯子，然后让患者完成。对动作成分进行分析，在完成困难的环节提供辅助；,结构性失用的作业治疗,功能适应性训练也可先完成部分，再完成全面。在完成组装任务时，把配件按一定的顺序摆放或按顺序给配件作出标记，或提供模板（说明书或安装顺序）有助于提高效率。,五、穿衣失用（dressing apraxia）,指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢体功能障碍，而是由于体像障碍和空间关系紊乱引起。损伤部位常见于非优势半球顶叶或枕叶。,穿衣失用的作业治疗,改善功能的作业活动在穿衣前让患者用手感觉衣服的质地、重量等；在穿衣过程中给予语言和视觉提示；如有结构性失用或躯体构图障碍时应针对这些障碍进行治疗。 功能适应性训练教会患者根据商标或作标记区分衣服的不同部位。,第八节 躯体构图障碍 （body scheme disturbance）,指缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自身的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别躯体结构和躯体各部位的关系。常见躯体构图障碍：左右分辨障碍躯体失认手指失认疾病失认等,一、左右分辨障碍（difficulty in right/left discrimination）,指不能理解和应用左右的概念，不能辨别自身、他人及环境的左右侧（方）。见于左脑顶叶的损伤,左右分辨障碍的作业治疗,改善功能的作业活动在患者注视下固定给一侧肢体以触觉和本体感觉刺激反复使用包含左右的口令或进行与左右有关的活动等功能适应性训练制作标志物帮助区别左右避免对患者使用带有“左”和“右”的口令,二、躯体失认（asomatognosia）,缺乏对自身的视觉和心理印象，包括对自己的感觉，特别是与疾病有关的感觉，不能辨别身体的结构和各部位的关系。损伤部位一般在左脑顶叶或颞叶后部,躯体失认的评价,按指令指出身体部位模仿指身体部位回答有关身体部位和相互关系问题 画人体图,改善功能的作业活动,感觉整合疗法把感觉输入与特定的运动反应联系在一起。强化辨识训练强化对身体各部分及其相互间关系的认识可按指令做动作，或呼出指定身体部位的名称也可以练习人体拼图,躯体失认的作业治疗,改善功能的作业活动,神经发育疗法用手法和运动给予触觉及运动刺激，鼓励用双侧肢体或患肢进行活动，建立各种正常的姿势体位及运动模式，重建正常的身体模型。功能适应性训练在日常生活中正确的进行提示,躯体失认的作业治疗,三、手指失认（finger agnosia）,指在感觉存在的情况下不能识别自己和他人的手指，包括不能命名或指出被触及的手指。损伤部位位于左侧顶叶角回或缘上回,手指失认的作业治疗,改善功能的作业活动感觉整合疗法增加手指皮肤触觉和压觉输入。手指辨认训练按指令辨认手指图、患者本人或治疗师的手指。,手指失认的作业治疗,与手指功能相应的手功能活动和ADL训练。功能适应性训练 一般不影响手的实用性，严重者可影响手指的灵巧度，此时应提供相应的代偿方法。,第九节 视觉辨别功能障碍,指观察两者之间或自己与两个或两个以上物体之间的空间位置关系和距离的障碍。最常见于大脑右半球后部损伤，以顶叶损伤为主。,常见的视觉辨别功能障碍,图形背景分辨困难空间定位障碍空间关系障碍地形定向障碍物体恒常性识别障碍其他,一、图形-背景分辨困难（difficulty in figure-ground identification）,不能忽略无关的视觉刺激和选择必要的对象，故不能从背景中区分出不同的形状，不能从视觉上将图形与背景分开。损伤部位主要在非优势半球顶叶。,图形-背景分辨困难的评价,Ayres图形-背景测试ADL评价,图形-背景分辨困难的作业治疗,改善功能的作业活动辨识训练ADL训练,功能适应性训练养成在找东西时放慢速度并系统搜索的习惯 环境应简明有序，限制视觉刺激的数量，使用标签标明物体的位置。,图形-背景分辨困难的作业治疗,二、空间定位障碍 （disorder of position space）,不能了解和解释物体在空间的位置，表现为不能理解含有方位词的指令，不能处理物与物之间的方位关系。损伤部位于非优势半球顶叶,改善功能的作业活动 空间定位作业 排列塑料板 排列实物 摆放积木,空间定位障碍的作业治疗,触觉-运动觉输入作业,空间定位障碍的作业治疗,跟随治疗师的“左”、“右”的口令反复练习跨越中线的作业活动。ADL训练练习整理橱柜内容物等，掌握的基本的空间定位概念。,空间定位障碍的作业治疗,功能适应性训练,环境调整是最有效的补偿空间定位障碍的方法。如家庭和工作环境应简洁，物体位置固定，使用标签帮助定位；家里或经常使用的环境使用个性化的标记，并指导如何有效地寻求帮助。,空间定位障碍的作业治疗,三、空间关系障碍（disturbance of spatial relation）,不能感知两物体之间以及物体与自身之间的位置关系。病灶位于非优势半球顶叶,空间关系障碍的作业治疗,改善功能的作业活动自身空间定向训练 物体间定向训练 功能适应性训练 把常用物品摆放在相对固定的位置放置重要物品的抽屉、柜橱贴上标记,四、地形定向障碍（topographical disorientation）,指不能理解和记住两地之间的关系，无论是否使用地图均无法从一地走到另一地。损伤部位于非优势半球枕顶叶,地形定向障碍的作业治疗,改善功能的作业活动反复练习从一个地点到另一个指定地点，从简短路线逐渐过渡到曲折复杂的路线；重点治疗为基础的视知觉技能障碍。功能适应性训练增设路标，可用标记物标出路线；嘱患者不要独自外出或随身携带写有姓名、住址、联系电话的卡片。,五、物体恒常性识别障碍（difficulty in form constancy）,指不能观察或注意到物品形状上的细微变异，不能鉴别形状相似的物体，或者不能识别放置于非常规角度的物品。多见于右侧颞顶枕联络区的损伤。,物体恒常性识别障碍的评价,形状板测验,功能评测,物体恒常性识别障碍的评价,物体恒常性识别障碍的作业治疗,改善功能的作业活动辨识训练匹配训练物品分类功能适应性训练日常用品固定放置或作标记贴标签注明；识别困难时可采用视觉、触觉和自我提示相结合的方法。,六、距离与深度辨认障碍（depth and distance perceptual deficits）,指在判断物体的距离及深度上有困难。病灶位于非优势半球枕叶。,距离与深度辨认障碍的作业治疗,改善功能的作业活动反复练习缓慢上下台阶或在行走时设置不同高度的路障来体会高、低的感觉或练习把脚放在画在地板的点上,距离与深度辨认障碍的作业治疗,功能适应性训练尽可能的利用触觉；用彩条标出台阶；移走突出的可导致损伤的物体限制从事具有危险性的活动（驾驶、操作电器等）,第十节 认知康复新技术,远程认知康复虚拟现实技术,一、远程认知康复,远程康复（tele rehabilitation）也称之为电子康复（e-rehabilitation）或在线康复(online rehabilitation)是指应用电脑交流和信息技术改善功能障碍者、残疾者享受康复服务的权力，支持独立的生活,一、远程认知康复,包括：远程监测(remote monitoring)教育(education)环境控制(environmental control)社区接入(community access)评估与再训练（assessment and retraining）,基本慨念,远程康复/电子康复/在线康复指应用电脑、交流和信息技术改善功能障碍者、残疾者享受康复服务的权力，支持独立的生活工作范畴通过电子交流系统，向治疗师、残疾者个人和家庭成员提供正在进行的康复教育和训练服务,基本慨念,工作范畴通过电子手段遥测康复进展和残疾的健康结局在一定距离通过由电子传送的策略与设备进行治疗干预,远程康复训练的优越性,任何人、在任何时间、地点、都能接受各种学习与训练 双向互动、信息容量大、个性化训练、远程管理增加病者在出院后康复的机会和成效推动家庭和社区康复给予病者及家人心理社会支持推动及支援病人自助/互助组织,容易使用 : 在熟悉的家庭环境中训练协同运作 : 鼓励家庭成员参与训练方法 : 根据实证医学理论人性化 : 专家即时回馈计算机标准化 : 评估、 记录及训练模式 高效益低成本,远程服务特色,点对点链结(Point-to-Point )ICQ形式微软MSN 雅虎Yahoo Messenger专线网络Polycom /Tandberg 电脑网络电话Skype,广播网络(broadcast) 串流侍服器:MP3 / 电影片断 /多方视象会议Flash Media Server (Macromedia)Microsoft Media Server,多媒体网络软件工具 网络排列类型,远程康复的几种方式,家庭远程康复成人脑创伤后神经康复 儿童神经运动功能受损心肺疾病康复远程支援 社区远程康复 小组远程医疗模式远程家庭护理远程监测,适用对象,残疾人士认知功能障碍者听力障碍者视力障碍者失语者,计算机辅具,远程康复的应用,电脑评估与训练软件 远程教育康复 其他方面躯体运动能力监控 远程防跌倒训练,电脑辅助认知评估 Computer-assisted cognitive assessment,已使用的电脑辅助评估工具 Neurobehavioral Cognitive State Examination (NCSE)Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT- version 1.0)Behavioral Inattention Test (BIT) Test of Non-verbal Intelligence-3 (TONI-3),远程教育康复,用互联网进行远程评估及治疗,每天练习 每星期网上治疗二次,远程 - 中风康复服务 - 评估及治疗,智能手握力训练,特色: 即时视讯回应 数据储存作分析用途 操作容易 在家中改善感觉,运动等功能能力,智能平衡训练,平衡监察系统,综合多元化认知康复,多感官刺激,儿童读写障碍,诊断: 视觉空间接收障碍 读写困难 写字协调不稳,治疗目标与次数:改善视觉空间接收功能 从而增进读写能力适应学校的学习环境每周接受二次训练,二、虚拟现实技术在认知康复中的应用,（一）基本概念,虚拟现实（Virtual Reality，VR）技术是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境进行观看、漫游或互动，并通过多种传感设备使使用者“投入”到该环境中，实现使用者与该虚拟环境直接进行自然交互的技术,（二）分类,根据不同的浸入程度有不同的互动层次，主要分为非沉浸式(non-immerse)和沉浸式(immerse)两大类。,1.非沉浸式虚拟现实,即只提供平面的虚拟世界，例如汽车模拟驾驶游戏、房间式虚拟现实等，影像不再局限于二维屏幕，提供好像3D电影中向你伸出手的立体计算机图像。,2.沉浸式虚拟现实,包括透过戴上头盔式显示器、飞越式虚拟现实及最新的反应式虚拟现实。,（三）VR系统的组成,虚拟环境生成设备：高性能计算机感知设备（生成视、听、触）等多通道刺激信号的显示器、声音播放器等跟踪设