乌头碱中毒导致严重心律失常及休克--邓扬

乌头碱中毒导致严重心律失常及休克一例,吉林省人民医院 邓扬,病史情况,病人男，43岁，入院前30 min服用附子50 g，10 min后出现恶心、呕吐及口唇麻木，呕吐物为胃内容物，20 min后出现心悸、大汗，急来我院。门诊立即给予大量清水洗胃后，收入病房。,入院情况,T：35.2 P：106次/分左右 R：18次/分 BP：60/20mmHg 一般状况差，全身湿冷，意识模糊，呼吸略促，双瞳孔等大直径约3.5 mm，对光反应灵敏。口唇无发绀，全身皮肤粘膜无出血及淤血斑，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率106次/分左右，节律不规整，各瓣膜无杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，双下肢无水肿，神经系统未见病理反射。,实验室检查：,肾功：BUN 6.8mmolL 、Cre 127molL，血离子：K3.5mmlL，血气：PH7.25，SEB-7.5心肌酶学：正常（入院即刻）心电图：频发、成对、多源室早，短阵室速。心电监护：频发多源及多形性室早，短阵室速。血、尿常规正常。,诊断,急性乌头碱中毒 恶性室性心律失常 休克,抢救经过,立即吸氧及多功能监测同时建立静脉通路，给予利多卡因负荷量100mg静推，给予维持量静点同时给予快速补液，约30 min后，血压逐渐上升，室早可见减少，60分钟后血压恢复正常，早搏明显减少，病情好转。查体：BP 90/60，双瞳孔约3.5mm大小，双肺呼吸音清，心率86次/min，可闻及频发早搏，继续补液，纠正心律失常及对症治疗，1周后痊愈出院。,附子的作用,温经回阳、止痛、祛风、除湿等多用于治疗风湿性关节炎等顽症小剂量使用具有治疗作用剂量过大或泡制不良、服法不当就会引起中毒,有毒成份是什么,有毒成分是乌头碱(C34H47O11N) 附子的一般中毒剂量为3060g乌头碱口服0.2mg即能使人中毒，口服25mg即可致死 毒性极大：乌头碱在溶液中有万分之一就可尝到麻辣感,乌头碱中毒致死的主要原因,严重心律失常 呼吸中枢麻痹。,如何正确应用含乌头碱药物,乌头碱产生毒性的关键是生物碱中的酯键酯键不稳定，在一定条件下可水解，使酯键消除，毒性降低，故经炮制后方可应用炮制时间越长，毒性越低。一般煎煮34小时后，乌头碱几乎全部破坏,乌头碱中毒的发病情况,吸收途径：可经破损皮肤和胃肠道迅速吸收潜伏期：短，一般在服药后10分钟至3小时内出现症状，亦有在服药后立即发生或3天后发生的，抢救不及时可危及生命,乌头碱中毒症状,可表现为神经、循环、消化及呼吸等多系统症状。,中枢神经系统症状,口服中毒先有口腔和咽喉粘膜烧灼感和疼痛，继而麻痹。麻痹逐渐波及四肢和全身, 使肢体僵硬紧束感、肢体活动障碍。痛觉减弱或消失，瞳孔先缩小后扩大，有复视。,产生心血管系统症状机制,直接作用于心肌，提高心肌的兴奋性，从而导致心律失常兴奋迷走神经中枢，致使心律失常及心动过缓等延髓中枢被麻痹而产生血压下降、呼吸抑制,心血管系统症状,心悸、胸闷、血压下降伴四肢厥冷心电图表现：显著心动过缓、多源和频发室早、二联律，伴短阵室速，心房或心室颤动或阿斯综合症等多种心律失常和休克半数以上有23种异常心电图并存（同时或先后发生）。,抢救措施,洗胃或导泻纠正心律失常循环支持呼吸支持对症治疗,洗胃和导泻,口服中毒应立刻用15，000高锰酸钾、2%食盐水或浓茶反复洗胃洗胃后可灌药用炭1020g，随后再从胃管内灌入硫酸镁2030g或20%甘露醇250500 ml导泻催吐或洗胃均应在无惊厥、无呼吸困难及心律正常情况下进行,乌头碱中毒致心律失常的机制,一是强烈的兴奋迷走神经， 抵制窦房结及传导系统致心率缓慢和传导阻滞 二是对心肌和传导系统的直接毒性作用， 使心肌兴奋性增高产生异位节律， 形成单源、 多源室早、 室速、 扭转型室速、 室扑等室性心律失常， 直接威胁着患者生命,乌头碱导致心律失常的特点,多样：可以引起任何一种类型的心律失常易变：心律失常变化快并存：多数有23种心律失常并存,药物的选择原则,在心电图监测下，依其心律失常的性质选择用药以迷走神经兴奋为主要表现者（心动过缓、传导阻滞）主要用阿托品对异位心律失常（室早、室速）明显者，则宜用利多卡因如二者皆有，可同用阿托品及利多卡因,应用阿托品的依据,能迅速抑制迷走神经的张力，提高窦房结兴奋性，促进高位起搏点自律性的恢复和提高， 达到迅速控制心肌异位节律及兴奋呼吸中枢的作用, 故列为首选对中毒后引起的心动过缓及心脏传导阻滞患者尤宜。,阿托品的用法,一般肌肉或静脉注射阿托品0.51mg，每46小时一次严重病人在开始治疗时，可酌情增大剂量，缩短间隔时间,停药指征,直至瞳孔扩大，恢复正常窦性心律或心律增快时，减量或停用。使用中遵循早期、 足量、 减量、 维持的用药原则应根据病情灵活掌握， 以消除迷走神经兴奋过度所致症状为准 用量应个体化， 不能强求达到阿托品化， 以免发生毒副作用。,应用利多卡因的依据,利多卡因可选择性抑制浦肯野氏纤维，降低自律性，提高心室致颤阈，消除异位节律。两药合用一般能有效地控制乌头碱中毒所致的心律失常,药物不能控制的恶性心律失常如何处置,应尽早给以电复律。电复律可中断折返通路，消除异