基底动脉分杈部动

基底动脉分杈部动脉瘤的手术治疗,basilar bifurcation aneurysms,概述,基底动脉尖动脉瘤占颅内动脉瘤的5-15%占后循环动脉瘤的50%以上.其夹闭术 难度巨大,是目前神经外科最具有挑战性的手术之一.具有较高的致残,致死率,术后并发症较多.,基底动脉尖动脉瘤的致残致死率很高,是所有类型中最高的.对于未经治疗的破裂基底动脉瘤,大部分患者在36年内死亡或重残.一般死于再出血,其再出血率是前循环动脉瘤的2-3倍.,手术的主要困难主要表现:1.脚间窝的解剖的复杂性和变异性2.病变位置深在,且有重叠的骨组织覆盖阻挡.3.围绕基底动脉尖周围,拥有重要的神经血管复合体,重要的穿枝动脉而没有有效的侧枝循环.,自上世纪90年代,随着神经介入技术的深入开展,大部分基底动脉瘤可以通过栓塞治疗.但仍然有部分动脉瘤的治疗依赖于手术夹闭或其他外科手段,例如体积较大,梭形动脉瘤,介入无法到达的动脉瘤.,由于特殊的解剖位置和血流动力学原因,基底动脉尖动脉瘤栓塞术后的再通率,再发率和弹簧圈被压缩的几率均较高.此外,动脉瘤栓塞后,一直存在着持续的出血风险,据目前报告,年出血率高达1.3%,而在不完全栓塞的患者中,更高达2.1%.基本上,是和未破动脉瘤的出血率相似.,直到上世纪60年代,两位神经外科的 巨人才开始了基底动脉瘤的手术:Yasargil and Drake,并由此发展出三种经典的手术入路:1.Drake 的颞下入路(1965年)2.Yasargil的经侧裂(翼点)入路(1976年)3.Sano的经颞极入路(1980年),颞下入路:开颅,视野,动脉瘤的观察,颞下入路,视野:外侧优点:手术途径短,对同侧暴露好缺点:手术野狭小,过度牵拉颞叶,同侧的P1和动眼神经阻挡,对侧P1显露差,不适合高位的动脉瘤.,翼点入路,在充分的开颅暴露和分开侧裂之后,一般有四个可能的途径到达动脉瘤.,1.视神经颈内动脉途径,这个间隙位于视神经,颈内动脉的大脑前动脉A1段之间.Yasargil认为这个间隙很小,只有在视神经和颈内动脉之间存在5-10mm的空间是可以使用,可以通过磨除视神经管的顶部增加显露,非优势的A1可以牺牲.如果后床突遮挡基底动脉,应予以磨除.Nagasawa认为血管造影的后前位中两侧颈内动脉末端距离有重要的参考意义.,2.颈内动脉后内侧途径,这个空间位于颈内动脉和后交通动脉之间.通常会遇到横亘其中的后交通动脉穿支.Sugita建议此途径用于P1段较短,后交通动脉凹向对侧,且基底动脉分叉较高的病历.应注意有穿支动脉损伤后足中的风险.后交通动脉的分离有助于增加空间,但尽量在靠近P1-2结合部的无穿支区.,3.颈内动脉上或基底动脉分叉上途径,Kabayashi 报告了这一途径,应用于颈内动脉硬化不能移动,或颈内动脉视神经间隙较窄时.且颈内动脉床突段较短时.此途径通常会遇到豆纹动脉的阻挡,应注意避免损伤.,4.颈内动脉后外侧途径,最常应用的一个途径,经过颈内动脉动眼神经窗.这个途径可以通过切除颞极(颞极入路),磨除前床突,游离颈内动脉(经海绵窦入路),磨除后床突,以增加显露.,动脉瘤夹闭技巧,翼点入路,视野:前.外侧优点:颞叶牵拉小,对脚间池暴露良好,可以暴露双侧P1段,对于朝向一侧的动脉瘤更容易到达,损伤三.四颅神经的机会小,同时可以处理其他部位的动脉瘤.缺点:手术路途过长,对动脉瘤的穿支及瘤顶后部显露差,无法进行基底动脉的近段阻断,基底动脉可能会被颈内动脉和后交通动脉遮挡,不适合朝向后方,高位,低位的动脉瘤,颞极入路:开颅及硬膜切开,开颅及硬膜切开,硬膜内操作,开始与打开视交叉池和颈内动脉池,释放脑脊液,使脑组织松弛,从近断打开侧裂,暴露M1近段和A1段,辨认终板,并打开.如果脑组织不够松弛,可以打开基底池.解剖颈内动脉和后交通动脉,注意其穿支,可在P1-2结合处切断后交通动脉.,可以切断颞叶前部静脉,硬膜内操作,向外侧抬起拉开颞叶,必要时可以切断颞极及额叶外侧的静脉属支.打开liliquest膜,进入脚间窝.暴露大脑后动脉,小脑上动脉.,磨除后床突:此次阶段打开海绵窦,此次阶段打开海绵窦一般在动眼神经三角底水平的后内侧打开海绵窦510mm.切开部位在颈内动脉海绵窦段的后内侧.海绵窦内止血,应以surgicel或其他止血材料轻压,避免过度填塞,造成颅神经损伤.,磨除后床突后,可以切断后交通动脉,颞下入路视野下的后交通动脉,颞极入路或half-half入路,视野:斜的,前外侧优点:为大多数医生熟悉,视野宽阔,有多个角度,减小了对颞叶的牵拉,减小了对颈内动脉了牵拉,可以到达对侧的P1缺点:需要牺牲桥静脉,必要时可能切除颞极.,最近,随着颅底外科技术的发展,在原有经典入路的基础上,一些新的手术技术和手术入路也在广泛的应用.,眶颧入路,眶颧入路或经床突,海绵窦.作用:改善脚间池的暴露,改善对P1段和穿支的控制,增加多个视野角度.缺点:切除过多时,有耳科学症状,增加了视神经损伤的机会,增加了颈内动脉和三,四,六八颅神经损伤的机会.有可能面容改变.,Kawase入路,可以联合应用眶颧或颞下入路.Kawase 三角位于三叉神经,颈内动脉和内听道之间.可以暴露上斜坡.,骨磨除范围,颧眶骨切除(眶颧入路),减轻脑组织牵拉 硬膜外入路岩骨锥磨除范围,前下三叉神经,后方的弓状隆起,侧方的岩骨沟及其下方的颈动脉管和内听道术野暴露的最低点为颈内动脉水平段.,暴露范围,磨除kawase 三角作用:改善脚间池的暴露,改善对P1段和穿支的控制,增加多个视野角度.缺点:切除过多时,有耳科学症状,增加了视神经损伤的机会,增加了颈内动脉和三,四,六八颅神经损伤的机会.有可能面容改变.,手术入路的选择一直是神经外科医生的一个讨论的热点问题.每个入路都存在一定的局限性.尤其对于复杂的动脉瘤.近年来,颅底外科技术的发展也为开颅夹闭基底动脉瘤提供了新的思路.如眶颧入路,kawase入路(1994年),dolenc入路(1987年)等.,入路选择,需要考虑的因素:动脉瘤的位置,大小,起源部位,朝向,瘤体上是否有穿支以及与PCA和后交通动脉的关系.尤其是矢状位上与斜坡的关系.还应该考虑的因素:颈内动脉的走行与长度,其他部位有无动脉瘤,颞叶有无肿胀,有无颅内的血肿等.,其中,最重要的因素是: 基底动脉瘤与颅底(尤其是斜坡和后床突)的关系决定手术入路的选择.,Yasargil 最早报告了基底动脉尖动脉瘤与后床突的关系,位于后床突水平的51%位于后床突以上水平的占30%位于后床突以下水平的占19%其中,位于后床突以上水平的动脉瘤中,高与后床突1-5mm占39%,5-9mm占48%,10mm 占18%.,介绍一种新的位置关系方法,后床突上区为0区,其中10mm以内为0a区,超过10mm为0b区.后床突与内听道水平之间为区,后床突与鞍底水平之间为a区,鞍底至内听道之间为b区.内听道1824mm以下为区.下斜坡为区.,入路的选择建议,经颞极海绵窦入路,此入路的关键在于磨除前床突,环行切开颈内动脉远环,进而游离颈内动脉,经海绵窦旁的扩大间隙,暴露基底动脉.必要时,可以在后交通动脉靠近P1P2结合部切断它,增加暴露.但应该注意指征,(短而紧,非优势非致命).暴露基底动脉以提供临时阻断的空间,可以通过磨后床突获得.,作者从19982006共收治复杂基底动脉瘤50例,标准如下:,A,B为术前,C,D为术后6个月,ABC为术前,DEF为术后,术中图示,结果,并发症,在本组病例中,25例出现部分动