Barrett食管

,2013 DDW Barrett 食管,GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日,巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理,大 纲,巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理,大 纲,鳞状上皮-化生（Barrett食管）-异型增生-癌,Barrett 食管的范围,西方国家普遍患病率估计在1-2% 1慢性胃食管反流性疾病的患者中约10%最终形成Barrett食管2Barrett食管患者发生食管腺癌的风险提高了30-125倍，每年发病率近0.5-3% 3,1 Blankenstein et al. Am J Gastroenterol 2005;100:568-76 2 Avidan et al.Am J Gastroenterol 2002;97:1930-36 3 Sikkema et al. clin gastroenterol hepatol 2010;8:235-44,Barrett 食管 事实与数据,正常食管,Barrett食管,Spechler,NEJM 2002,鳞状柱状上皮交界处,胃食管交界处,鳞状柱状上皮交界处,柱状上皮覆盖的食管,胃食管交界处,Barrett食管是可见的柱状上皮改变伴肠上皮化生,巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理,大 纲,人口统计学因素男性 高龄非西班牙白种人生活习惯因素体重 酒精摄入质子泵抑制剂 HR0.15（0.06-0.40）非甾体类抗炎药NSAID HR 0.46 （0.18-0.99）他汀类 HR0.64（0.18-1.42）疾病相关因素食管裂孔疝病程10年 RR 3.2（1.3-7.8）p=0.011食管炎 RR 3.5（1.3-9.5）p=0.013,Barrett食管 肿瘤形成的危险因素,Barrett食管的长度（cm）,每年进展的风险,LGD 低度异型增生 ND 无异型增生风险因素：1.病程 = 10年 2.存在食管炎,该预测模型是在60岁的男性患者中,skkema et al. Am J Gastroenterol 2011;106:1231-8,Barrett食管的危险因素 每年发生高度异型增生或食管腺癌的风险,P53过度表达P53表达缺失,无异型增生,轻度不典型增生,高度不典型增生,食管腺癌,正常Barrett食管：RRa 4.3（95%CI 1.9-9.8）伴轻度不典型增生：RRa 12.2（95%CI 6.1-24.5）77例伴轻度不典型增生患者中33%发生高度不典型增生或食管腺癌,活检比例,kastelein et al.Bruno.Gut 2012;Dec 20,Barrett食管的危险因素 p53表达的异常，按不典型增生程度分层,异型程度在活检后诊断,队列（n=570） HRa（95%CI） 无 150(26%) 参考仅NSAIDs 211(37%) 0.46(0.22-0.99)仅他汀类 102(18%) 0.51(0.18-1.42)NSAIDs和他汀类 107(19%) 0.22(0.06-0.85),已校正年龄、性别、Barrett食管长度、组织学标准和其它药物的使用,HGD或EAC的累计发生率,随访时间（年）,HGD：高度不典型增生 EAC：食管腺癌,kastelein et al.Bruno.Gastroentrology 2011;141:2000-2008,Barrett食管的药物预防 NSAIDs 和他汀类的作用,低度不典型增生是肿瘤形成的重要预测因子专家的病理复审并达成共识诊断有助于更准确的确定低级别不典型增生免疫标记物，尤其是P53水平，可能有助于进一步识别高危患者质子泵抑制剂的酸抑制可明显降低肿瘤形成的风险NSAIDS和他汀类的使用可降低潜在的风险,Barrett食管的危险因素 结论及总结,巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理,大 纲,无异型增生的Barrett食管的肿瘤风险,低肿瘤风险,肠上皮化生4307例（46%）,无肠上皮化生3388例（36%）,未知1639例（18%）,无异型增生0.31%/年,低级别异型增生1.45%/年,无异型增生0.06%/年,9334例可见柱状上皮化生的患者,发生高度不典型增生/肿瘤的风险,bhat JNCI 2011,没有肠上皮化生和异型增生的患者发生高度不典型增生/肿瘤的风险低,无异型增生患者：0.1%低度异型增生：0.5%,在丹麦全国范围内以人群为基础的所有Barrett食管患者的队列研究11，028例Barrett食管患者，中位随访期5.2年总的癌症风险 : 0.12%/年,Hvid-Jensen F et al.NEJM2011,真正的风险是什么？,466例低级别异型增生患者 76%男性 平均年龄62岁,2-3名胃肠道病理学专家审阅,76% 无异型增生,28%低度异型增生,2%高度异型增生,Duits et al.DDW 2013,组织学诊断低级别异型增生仍然成问题！,巴雷特食管的定义危险因素巴雷特食管与肿瘤的关系巴雷特食管的管理,大 纲,提高内镜下结果切除肿瘤病灶根除残存的Barrett食管处理并发症和复发筛查和监测抑酸治疗和Barrett食管,Barrett食管的管理,高度不典型增生或食管腺癌在内镜下表现可能是非常分散的甚至不起眼的有研究称1-2厘米的四个象限活检会使33-56%的患者错过发现早期食管腺癌使用可利用的最佳眼界，花时间寻找，多看少活检！ 1,2,3Cytosponge(一种新的检测方法)？4,Cytosponge：吞咽系有线的胶囊，喝一杯水。胶囊在胃中溶解，扩大成宽3cm的海绵状物。五分钟后，从口腔中拉出扩大的海绵状物，途中收集细胞进行分析。,Provenzale et al.Am J Gastroenterol 1999:94;2043-53Faprlk et al.Gastrointest Endosc 1999:49;170-6Kariv et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2009:7;653-8Benaglia et al.Gastroenterology 2013:144;62-73,Barrett食管 在内镜下监测时检测相关病灶,切除高度不典型增生病灶,提高内镜下结果,美国多中心研究148例伴高度异型增生或肿瘤的患者24%无可见的病灶,Wani s et al.DDS 2013,内镜下粘膜切除（EMR） 改变了可见的和平坦的异型增生的诊断,内镜下粘膜切除（EMR）术后残存的Barrett食管段的根除,提高内镜下结果,周围病灶,射频根除,128例Barrett食管伴异型增生患者Barrett食管平均长度5cm随访12个月,P=3cm（50%）,pech O et al.Gut 2009,Barrett食管的内镜下粘膜切除（EMR）,伴有异型增生的患者进行了射频消融根治术Barrett食管平均长度：5cm,Shaheen NJ et al.Gastro 2011,长期射频消融根治结果,至少有2名病理专家审阅异型增生载玻片并达成共识诊断高度不典型增生病灶在射频根治前应切除完全根治的Barrett食管患者均应接受射频消融根治术早中期行射频消融根治疗效更好早期识别和处理复发对病人结果更好,总 结,优化Barrett食管的检查时间可以提高肿瘤部位的识别,结 论,识别重要的内镜下标志和病变描述对Barrett食管的诊断十分重要,内镜下粘膜切除（EMR）可用于可见的或平坦的异型增生,所有Barrett食管都应使用射频消融术给予彻底根治,早期识别和管理并发症对病人结果更好,提高内镜下结果切除肿瘤病灶根除残存的Barrett食管处理并发症和复发筛查和监测抑酸治疗和Barrett食管,Barrett食管的管理,尽早检测到潜在病变潜在病变的治疗能提高疗效筛查和监测人口的整体获益可行性,有效的筛查和监测试验需要做四件事,切除肿瘤的分期0-4,Streitz J T C Surgery 1993,监测可以发现癌症的早期阶段,西雅图Barrett食管项目705名患者，1458次内镜，50,833次监测共11名患者发生了18次并发症 5例住院病人（3.4/1000） 2例狭窄扩张后出血 2例心律失常 1例呼吸骤停（存活）11例门诊病人（疼痛，扁桃体损伤）没有穿孔、手术、或死亡,Sarosiek,AJG 2000,监测是相对安全的,提高内镜下结果切除肿瘤病灶根除残存的Barrett食管处理并发症和复发筛查和监测抑酸治疗和Barrett食管,Barrett食管的管理,队列n=540 HR （95% CI）,Kastelein et al.Bruno.Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:382-8,平均随访期（年） 总随访人次 中位年龄（年） 男性 平均BMI（kg/m2） 吸烟 饮酒 平均BE长度（cm） 食管炎 低级别异型增生,抑酸治疗和Barrett食管进展,5.9（2.2）294860.5（14.4）386（71%）26.7（4.7）103（19%）418（77%）4.0（3.0）48（9%）76（14%）,1.04(1.00-1.07)1.86(0.82-4.21)0.97(0.89-1.05）1.58（0.61-4.09）1.75（0.54-5.72）1.16（1.06-1.28）2.99（1.42-6.27）4.98（2.66-9.30）,Kastelein e