诊断学-查体一般情况2003

体 格 检 查,一、总论,注意事项,以病人为中心，责任感和医德修养避免交叉感染仪表端庄、举止大方、态度诚恳和蔼病人右侧、自我介绍光线适当、室内温暖、环境安静手法规范轻柔、暴露充分避免重复、遗漏、反复翻动病人左右及相邻部位对照检查病情变化、及时复查,全面有序重点规范正确,二、基本方法,视诊 (inspection)触诊 (palpation)叩诊 (percussion)听诊 (auscultation) 嗅诊 (olfactory examination),（一）视 诊,用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法全身一般状态和部分体征特殊部位借助仪器：鼻镜、检眼镜、内镜等避免视而不见深入、细致、敏锐观察,（二）触诊,定义：用手接触被检查部位时的感觉来判断的方法部位：手指指腹、掌指关节部掌面皮肤、手背皮肤方法：浅部触诊法：腹部1cm左右 深部触诊法：腹部2cm以上,浅部触诊法（light palpation）,适用于体表浅在病变腹部触及深度约1cm腹部压痛、抵抗感、搏动、包块、某些肿大脏器等,深部触诊法（deep palpation）,单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压深度多2cm，有时45cm腹腔病变和脏器情况四种方法 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法,深部滑行触诊法(deep slipping palpation),用于腹腔深部包块和胃肠病变,双手触诊法（bimanual palpation),用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查,深压触诊法（deep press palpation）,腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、胆囊、输尿管压痛点反跳痛,冲击触诊法（ballottement）,只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者,注意事项,讲清目的、消除紧张情绪、密切配合手温暖、手法轻柔、观察表情仰卧位、双手体侧、双腿稍曲、有时侧卧查下腹部时排尿、必要时排便手脑并用、边查边思考,（三）叩诊,定义：手指叩击身体表面某一部位，使之震动产生音响，根据震动和声响的特点判断检查部位的脏器状态有无异常的方法方法：直接叩诊法 间接叩诊法,直接叩诊法（direct percussion）,适用于胸腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等,间接叩诊法（indirect percussion）,应用最多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、心界大小与形状、肝脾边界、腹水有无与多少等肝区或肾区有无叩痛,注意事项,环境应安静叩诊部位不同，体位不同对称部位的比较与鉴别要注意不同病灶震动感差异操作规范、用力均匀适当叩诊内容不同，力量不同,叩诊音（percussion sound）,被叩击部位产生的反响取决于致密度、弹性、含气量及与体表的间距五种 清音（resonance） 浊音（dullness） 鼓音（tympany） 实音（flatness） 过清音（hyperresonance）,叩诊音及其特点,（四）听诊（auscultation）,根据身体各部分活动时发出的声音判断的方法直接听诊法：耳贴附于检查部位间接听诊法：听诊器,注意事项,环境安静、温暖、避风直接接触皮肤，切忌隔着衣服根据病情需要，采取适当体位正确使用听诊器注意力集中，排除干扰,（五）嗅诊,通过嗅觉判断异常气味与疾病之间关系来自于皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液、血液等正确诊断迅速提供诊断线索需结合其他检查来做出正确诊断,一般检查, 全身状态检查 皮肤 淋巴结,1、性别（sex）2、年龄（age） 3、生命征（vital sign）,体温,脉搏,呼吸,血压,体温,方法： 口测法 36.337.2 5min 肛测法 36.537.7 5min 腋测法 3637 10min体温记录单上：热型误差原因： 未甩到35以下 未夹紧 局部冷热刺激,4. 发育与体型,（1）发育（development）年龄、智力和体格成长状态综合评价受种族遗传、内分泌、营养状态、生活条件及体育锻炼等影响垂体前叶功能 亢进巨人症 减退垂体性侏儒症甲状腺功能减退呆小病男性激素分泌受损“阉人”征维生素D缺乏佝偻病,全身状态检查,（2）体型 habitus,无力型瘦长型正力型匀称型超力型矮胖型,全身状态检查,5.营养状态 state of nutrition,相关：食物摄入、消化、吸收和代谢等检测：前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪等级：良好、中等、不良异常：营养不良消瘦、恶病质 营养过度肥胖 内源性：内分泌疾病 外源性：摄入过多,6. 意识状态 consciousness,大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态意识障碍：凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变分级：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷,7. 语调与语态,语调 (tone)言语过程中的音调语音障碍失音、失语、口吃(2) 语态 (voice）言语过程中的节奏语态异常语言节奏紊乱、不畅、快慢不均、音节不清,8. 面容与表情,面容 ( facial features）：面部呈现的状态表情 ( expression）：面部或姿态上思想感情的表现典型面容改变急性病容 黏液性水肿面容慢性病容 面具面容贫血面容 二尖瓣面容 肝病面容 肢端肥大症面容肾病面容 伤寒面容甲状腺功能亢进面容 苦笑面容满月面容,甲亢面容,苦笑面容,满月面容,9. 体位 position,自主体位：活动自如，不受限制被动体位：不能自己调整或变换身体位置强迫体位：为减轻痛苦，被迫采取某种特殊体位,端坐呼吸orthopnea,10. 姿势 posture,举止的状态依靠骨骼结构和各部分肌肉紧张度来保持亦受健康状况和精神状态影响,11. 步态 gait,蹒跚步态 醉酒步态 慌张步态共济失调步态 跨阈步态 剪刀步态 间歇性跛行,一般检查, 全身状态检查 皮肤 淋巴结,一、颜色,1.苍白（pallor）由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致寒冷、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全等,2. 发红（redness）毛细血管扩张充血、血流加速、血量增加及RBC量增多生理下：运动、饮酒后病理下：发热性疾病，阿托品及CO中毒持久性发红：Cushing综合征、真性红细胞增多症,3. 发绀（cyanosis）皮肤青紫色出现：口唇、耳廓、面颊及肢端见于：还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症,4.黄染（stained yellow）,常见原因有（1）黄疸（2）胡萝卜素增高（3）长期服用含有黄色素的药物,（1）黄疸,血清内胆红素浓度增高，T-BIL34umol/L首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着胆红素增高，逐渐出现皮肤黄染巩膜黄染连续，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深,（2）胡萝卜素增高,过多食用胡萝卜、南瓜、桔子、橘子汁等，血中胡萝卜素增高，当2.5g/L时，皮肤黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤巩膜及口腔黏膜不黄染血中胆红素不高停用食物，黄染消退,（3）长期服用含有黄色素的药物,如阿的平、呋喃类药物首先出现于皮肤，严重者累及巩膜近角巩膜缘处黄染重，黄色深；离角巩膜缘越远，黄染轻 与黄疸重要区别,5. 色素沉着 pigmentation,表皮基底层的黑色素增多所致生理：外露部分、乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛周等病理：上述加深或其他部位出现病理见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌、肢端肥大症、黑热病妊娠斑、老年斑,6. 色素脱失,机制苯丙氨酸酪氨酸多巴（二羟苯丙氨酸）黑色素 酪氨酸酶,缺乏黑色素,表现,白癜(vitiligo):白癜风、甲亢、恶性贫血白斑(leukoplakia):口腔黏膜及女性外阴部，可癌变白化症(albinismus):遗传性疾病,二、湿度（moisture）,生理：气温高、湿度大环境下病理：多汗风湿病、结核病、布氏杆菌病 甲亢、佝偻病、脑炎后遗症 盗汗结核 冷汗休克、虚脱,三、弹性（elasticity）,与年龄、营养状态、皮下脂肪、组织间隙所含液体量有关检查部位：手背或上臂内侧病理：减弱长期消耗、严重脱水 增加发热,四、皮疹（skin eruption）,多为全身疾病表现之一传染病、皮肤病、药物及过敏反应观察内容：出现与消失时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无搔痒及脱屑等,常见皮疹,1.斑疹(maculae):斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑2.玫瑰疹(roseola):伤寒与副伤寒的特征性皮疹3.丘疹(papules):药物疹、麻疹及湿疹4.斑丘疹(maculopapulae):风疹、猩红热和药物疹5.荨麻疹(urticaria):各种过敏反应,丘疹,荨麻疹,玫瑰疹,斑疹,斑丘疹,5. 脱屑（desquamation）,生理：正常皮肤，不易察觉病理：大量皮肤脱屑麻疹米糠样猩红热片状银屑病银白色鳞状,银屑病,猩红热,麻疹,6.皮下出血(subcutaneous hemorrhage),淤点(petechia):5mm血肿(hematoma):片状出血伴皮肤显著隆起,7. 蜘蛛痣与肝掌,蜘蜘痣(spider angioma)皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛上腔静脉分布区域由于肝脏对雌激素灭活减弱见于急慢性肝炎或肝硬化,肝掌(liver palms)见于慢性肝病机制与蜘蛛痣相同,水肿(edema),皮下组织的细胞内及组织间隙内的液体急剧过多视诊与触诊相结合凹陷性水肿与非凹陷性水肿三度轻度中度重度,9.皮下结节(subcutaneous nodules),触诊：大小、硬度、部位、活动度、有无压痛风湿小结猪绦虫囊蚴结节Osler 小结游走性皮下结节皮下转移癌,10. 瘢痕 (scar),皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块,11. 毛发 (hair),增多：内分泌疾病Cushing综合征，长期使用肾上腺皮质激素及性激素者病理性脱落头部皮肤疾病：脂溢性皮炎、螨寄生神经营养障碍：斑秃某些发热性疾病：伤寒某些内分泌疾病：甲减、垂体功能减退理化因素性脱发：过量放射线、抗癌药物,一般检查, 全身状态检查 皮肤 淋巴结,分布于全身，检查浅表淋巴结正常：较小，直径0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及，无压痛表浅分布头颈部上肢下肢,表浅淋巴结分布,表浅淋巴结分布,表浅淋巴结分布,方法：视诊和触诊视诊：局部征象（皮肤隆起、颜色变化、皮疹、瘢痕、瘘管等）、全身状态触诊：示、中、环三指并拢，滑动触诊,检查方法及顺序,检查方法及顺序,检查方法及顺序,发现淋巴结肿大时,部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等寻找引起淋巴结肿大的原发病灶,需注意,淋巴结肿大病因及表现,局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎：急、慢性炎症柔软较硬、压痛、表面光滑、无粘连淋