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中医诊断学,中国传统健身长寿文化 国际交流中心 Power Xiong （执行主任）,下篇 诊断综合运用,总 目 录,中篇 辨 证,上篇 诊 法,绪 论, 思考题,病案书写,中医诊断学是在中医基础理论指导下，研究如何诊察病情、辨别病证的基本理论、基本知识和基本技能的一门学科。,中医诊断学,诊法：望、闻、问、切,诊病：亦称辨病,辨证：包括八纲辨证等,病案：又称病历，古称诊籍, 第一节 中医诊断学的主要内容,绪 论 Introduction,关键性问题 了解中医诊断学的主要内容 掌握中医诊断的原理和原则 熟悉中医诊断学的发展简史, 思考题,绪论 目录,中医诊断学的发展简史,中医诊断的基本原则,中医诊断的基本原理,中医诊断学的主要内容,中医诊断学的学习方法, 第二节 中医诊断学的基本原理,生物全息,黑箱,司外揣内,以常衡变,见微知著, 第三节 中医诊断学的基本原则,诊法合参,整体审察,病证结合,诊断疾病时的整体观念，是指要考虑整个人体(内)与自然环境(外)，或称“审察内外”。,四诊各具有独特的作用，又都有局限性，不能互相替代。必须四诊并用才能全面收集治疗所需要的各方面资料。,诊断要明确所患疾病及所属证候，把辨病与辨证结合起来。通过辨别病证认识疾病的本质，即所谓“辨证求因”。,主要依据患者的自我感觉与外在表现，将四诊所获、 得的各种模糊信息(病情资料)进行综合分析，形成 对患者整体状态(证候)的认识；,中医诊断学的特点,这种整体、动态的观念体现在诊断上的重点侧重于 辨证，显示出中医在医疗实践方面的卓越思想。,中医诊断学的不足,由于历史条件的限制，中医诊断未能采用实验室与特殊仪器检查，在诊断的定位、定量方面显得相对不足；,病证诊断的规范化、微观化方面，国内不少学者已进行了大量的有益探索，但仍是今后中医诊断研究的命题。, 第四节 中医诊断学的发展简史,商代甲骨文记载疾病的卜辞周朝周礼公元前5世纪扁鹊公元前3世纪黄帝内经公元前2世纪西汉淳于意“诊籍” ，可看作我国现存最原始的病历东汉张仲景伤寒杂病论,伤寒论（外感病）金匮要略（内伤病）,成功运用辨证论治的第一部专书,华佗中藏经三国时代难经自两晋南北朝至唐宋金元，中医诊断有着很大发展：1、王叔和脉经2、巢元方诸病源侯论3、敖氏伤寒金镜录明清时代(包括建国以前)在诊断方面的发展，主要表现在问诊、舌诊、切诊（脉诊、按诊）与辨证四个方面，此外，在四诊及望诊的综合研究方面，亦有不少专著如：李时珍濒湖脉学、汪宏望诊遵经等近百年来，中医诊断学也取得了可喜的成就, 第五节 中医诊断学的学习方法,要理论联系实际，刻苦练习基本技能。如望诊、脉诊等，必须反复实践，多看多练，掌握要领，善于运用于临床实践中。,要善于抓住重点和难点，对重点要反复学习掌握，对难点要认真领会，力求突破，才能真正有所收获。,必须要有比较扎实的中医学基本知识和理论准备,上篇 诊法 目录,望 诊,舌 诊,问 诊,闻 诊,脉 诊,按 诊,“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧”。,难经 六十一难, 第一节 问诊的意义和方法, 第二节 问诊的内容, 第三节 问现在症,第一章 问 诊,第三章 问 诊,关键性问题熟悉问诊的意义、内容、方法及注意事项掌握常见现在症的表现及临床意义,思考题,问诊的意义及方法,问诊的内容,问现在症,问诊的意义,问诊的方法,主诉,一般情况,发病情况,现病史,既往史,个人生活史,既往健康状况,既往患病状况,病变过程,诊治经过,现在症状,生活经历,精神情志,饮食起居,婚姻生育,问汗,问寒热,问疼痛,问头身胸腹不适,问诊 目录, 第一节, 第二节, 第三节,家族史, 第一节 问诊的意义和方法,通过询问，了解病情；,通过交谈，进行必要的心理治疗。,明 张景岳认为问诊是“诊病之要领， 临诊之首务” 。,一、问诊的意义,抓住重点，了解一般,病人的主诉（主诉，即病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间）。,要善于围绕主诉，深入询问。,态度和蔼，语言通俗,忌用“审问式”的交谈。,问辨结合，避免暗示,危重病人，注意主次,为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。,二、问诊的注意事项, 第二节 问诊的内容,包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、 籍贯、工作单位、现住址等。,其意义在于：,随访；,获得与疾病有关的资料。,一、一般情况,二、主诉,病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 一般只有一、两个症，即主症。,如：发热头痛3天，加剧1天。,三、现病史,包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、 最初的症状、曾作何处理等。,（一）发病情况,了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的 趋势。,（二）病变过程,（三）诊治经过,询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、 效果及反映如何？作为当前诊治的参考。,（四 ）现在症状,问诊重点，详见第三节。,四、既往史,（一）既往健康状况,（二）既往患病情况,素体健康多实证 虚弱多虚证 阴虚易热化 阳虚易寒化,曾患何种疾病？有无药物过敏史？作为当前诊 治的参考。,五、个人生活史,（一）生活经历,（二）精神情志,（三）饮食起居,（四）婚姻生育,（五）小儿出生前后情况,帮助诊断某些传染病、遗传病。,直系血缘遗传病；,密切接触传染病。,六、家族史,问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不 适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。, 第三节 问现在症,“一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验”。,明景岳全书“十问歌”,问寒热,问 汗,问疼痛,问头身胸腹不适,问耳目,问睡眠,问 饮 食 口 味,问二便,问经带,问小儿,问 寒 热,1.概念,问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。,寒怕冷,恶风：遇风觉冷，避之可缓,恶寒：无风怕冷，得温不解,畏寒：经常怕冷，得温可解,热发热,体温升高,体温正常，自觉全身或局部发热。,2.寒热的产生机理,阳盛则热，阴盛则寒；阳虚则寒，阴虚则热。,3.寒热的临床表现,1 恶寒发热,2 但寒不热,3 但热不寒,4 寒热往来,3.1 恶寒发热,概念：病人自觉寒冷同时伴有体温升高。,临床意义：见于外感表证。,病机：,邪袭肌表卫阳被遏，失煦恶寒,腠理闭塞卫阳失宣，内郁发热,正气奋起抗邪，正邪相争,分型：,外邪袭表，影响卫阳温分肉的功能。,恶寒重，发热轻表寒证，外感寒邪所致;,发热重，恶寒轻表热证，外感热邪所致;,发热轻，恶风自汗太阳中风证 ，外感风邪所致。,表证寒热的轻重，除与感受外邪的性质有关外，还与感邪轻重关系密切。一般而言 ，病邪轻者，则恶寒发热俱轻；病邪重者，则恶寒发热俱重。,3.2 但寒不热,概念：病人但感畏寒而无发热。,临床意义：见于里寒证 。,病机：,素体阳虚，不能温煦肌表,寒邪直接侵袭，损伤机体阳气,分型：,畏寒,久病体弱畏寒，脉沉迟无力者 ，属虚寒证。,是因久病阳气虚衰，不能温煦肌表所致。,新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力者，属实寒证。,是因寒邪直接侵入体内，损伤脏腑或其他局部阳气所致。,3.3 但热不寒,概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 。,临床意义：见于里热证 。,病机：,分型：,阳盛或阴虚。,壮热,【概念】高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热,【意义】里实热证，多见于外感温热病气分阶段,潮热,【概念】发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚,日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更 甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结),湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，但扪 之稍久即感灼手)，午后热甚(见于湿温病),阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的 感觉(见于阴虚证),【分型】,【概念】轻度发热，热势偏低，多在3738间,【意义】常见于某些内伤病和温热病的后期,微热,3.4 寒热往来,概念：指恶寒与发热交替发作 。,分型：,发无定时寒热往来,发有定时寒热往来,【概念】指病人时冷时热，一日发作多次，无时间规律,【意义】见于半表半里证,【病机】外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下， 邪胜则恶寒， 正胜则发热，所以恶寒与发热交替发作。,【概念】寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或 二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症,【意义】常见于疟疾,【病机】由于疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则 寒，出与阳争则热，故寒战与高热交替出现，休作有时。,问 汗,1.概念及机理,2.汗的临床表现,1 有汗无汗,2 特殊汗出,3 局部汗出,素问阴阳别论说：“阳加于阴谓之汗”。 故汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成， 汗是由津液所化。,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,自汗,盗汗,战汗,绝汗,头汗,半身汗出,手足心汗,心胸汗,2.1 有汗无汗,在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无， 是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。,多属外感风邪所致的中风表虚证；,多属外感寒邪所致的伤寒表实证；,或为外感风热所致的表热证；,外邪入里，成为里热证，,或因其他原因导致里热炽盛，阳气过亢,多因阳气不足，蒸化无力，,或为津血亏耗，生化乏源所致,表证有汗,表证无汗,里证有汗,里证无汗,2.2 特殊汗出,自汗：病人日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症， 属阳虚。,盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症， 属阴虚。,绝汗：病人津液大泄，大汗不止，见于重病、危证病人。,躁扰烦渴，汗出如油，脉细数疾亡阴证,身冷肢厥，冷汗淋漓，脉微欲绝亡阳证,战汗：在病势沉重之时，先见全身战栗抖动，而后汗出。,汗出热退，脉静身凉邪去正复汗出热不退，脉来疾急邪盛正衰,疾病发展的转折点,2.3 局部汗出,头汗：病人仅头部或头颈部出汗较多，又称为“但头汗出”。 多因上焦邪热或中焦湿热上蒸，或病危虚阳上越所致。,半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下 半身，另一侧则经常无汗者。属患侧(无汗一侧)经络阻 闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。,手足心汗：即病人手足心出汗较多。其原因多与脾胃有关。脾主 四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液 旁达四肢，而手足心汗出。,心胸汗出：心胸部易汗出或汗出过多。多见于心脾两虚、心肾不交。,问 疼 痛,1. 机理,因实致痛感受外邪/气滞血瘀 痰浊凝滞/虫积食滞 阻闭气机,不通则痛,因虚致痛气血不足/阴精亏虚 脏腑经络失养,不荣则痛,2. 按疼痛性质分类,3.1 按疼痛部位分类 头痛,3.2 按疼痛部位分类 胸痛,3.3 按疼痛部位分类 （肝胆）胁痛,3.4 按疼痛部位分类 胃脘痛,3.5 按疼痛部位分类 腹痛,4.根据疼痛辨别寒热虚实的规律,实证,虚证,热证,寒证,问头身胸腹不适,【头 晕】,表现：自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。 轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。,意义：肝阳上亢/气血亏虚/痰湿内阻/瘀血阻滞。,【胸 闷】,表现：胸部有自外向内的压闭满闷之感。,意义：心肺等脏气机不畅 兼气短、心悸心气不足 兼心痛如刺心血瘀阻 兼咳喘痰湿犯肺,【心 悸】,表现：自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。,意义：心神不安。,因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安惊悸心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹怔忡,【胁 胀】,表现：胁的一侧或两侧胀满不舒。,意义：肝胆病变肝气郁结胁胀易怒 肝胆湿热口苦，苔黄。,【脘 痞】,表现：胃脘部有堵塞不舒之感。,意义：气机升降不利 喜按属虚脾虚失运 拒按属实食滞/热结。,【腹 胀】,表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）。,意义：气机不畅 喜按脾虚气滞 拒按肠腑气滞。,【身 重】,表现：身体有沉重酸困的感觉。,意义：水湿内停。,【麻 木】,表现：肌肤感觉减退，甚则消失。,意义：气血亏虚经脉肌肤失养 湿、痰、瘀血阻络 。,问耳目 问耳,表现：耳内鸣响，如闻蝉鸣或如潮声，妨碍听觉。,意义：暴鸣而声大，按之更甚肝胆火盛，上扰清窍。 渐鸣而声小，按之减轻肝肾阴亏，肝阳上亢； 或肾精亏虚，耳失所养。,表现：听力减退，甚至听觉丧失。,意义：暴聋外邪壅塞耳窍；肝胆气火上逆（多属实证）,【耳 聋】,【耳 鸣】,【重 听】,渐聋久病重病；年老精气亏虚，耳失所养（多属虚证）。,表现：听力减退，听音不清，声音重复。,意义：骤发痰浊上蒙；风邪上袭耳窍（多属实证）,渐发肾精虚衰，耳窍失荣（多属虚证）。,问耳目 问目,表现：是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。,意义：痒如虫行，畏光流泪，并感灼热 肝经风火上扰 。 微痒而势缓 血虚，目失濡养 。,表现：单目或双目疼痛 。,意义：目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒 肝火上炎,【目 痛】,【目 痒】,【目 眩】,目赤肿痛，羞明眵多 风热之邪上行（暴发火眼或天行赤眼）,表现：视物旋转动荡，如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动之感 。,意义：兼有面赤、头胀、头痛、头重 风火上扰清窍，或痰湿上蒙 清窍 （多属实证）,伴有神疲、气短或头晕、耳鸣 中气下陷，清阳不升，或肝 肾不足 （多属虚证）。,目微赤微痛，时痛时止，并感干涩阴虚火旺,问耳目 问目,表现：视物昏暗不明，模糊不清。,表现：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。,表现：视一物成二物而不清 。,意义：多由肝肾亏虚，精血不足，目失充养而致。 常见于久病或年老、体弱之人。,【目 昏】,【雀 目】,【歧 视】,问 睡 眠,“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 灵枢 口问,问饮食口味,【口渴与饮水】,食欲与食量,食欲：进食的要求、进食时的欣快感； 食量：实际的进食量。,食欲减退,意义,表现,纳呆无饥饿感和进食要求,不欲食不想进食、食量减少,纳少进食量减少,新病：病情较轻（正气抗邪、保护性反映）,久病：脾胃虚弱,兼头身困重、脘闷腹胀：湿邪困脾,兼脘腹胀满疼痛：食滞内停,厌 食,厌恶食物，脘腹胀满，嗳腐吞酸食积,厌恶油腻,兼胁肋胀满，口苦泛恶肝胆湿热,妊娠,生理冲脉之气上逆，胃失和降,病理妊娠恶阻,消谷善饥,饥不欲食,偏嗜异物,食量变化,消谷善饥,表现食欲亢进、进食量多、食后不久即感饥饿,多食消瘦消渴病,口渴口臭、大便干结胃火炽盛,便溏胃强脾弱,饥不欲食,病人有饥饿感，但不想进食或进食不多,兼胃脘嘈杂、隐隐灼痛胃阴虚,嗜食生米泥土，兼消瘦腹痛，脐周有包块按之可移 虫积,已婚妇女，嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和妊娠,偏嗜异物,意义,表现,意义,食欲减退,厌 食,食欲渐复、食量渐增胃气渐复,食欲不振、食量渐减胃气渐衰,久病重病、本不能食，突然欲食/暴食除中,食量变化,【口 味】,口淡脾胃虚弱或寒伤脾胃,口苦肝胆火热（乘犯脾胃）；心火上炎,口甜湿热蕴脾,口酸肝胃不调；或食滞于胃,口涩 肺胃伏热,口咸肾虚水泛,口粘腻痰湿中阻,问 二 便 大便,问 二 便 小便,问 经 带 月经,问 经 带 月经,月经周期及量、色、质发生异常改变者称为月经不调。按病性分类如下：,问 经 带 带下,问 小 儿,问易使小儿致病的原因,在问诊时，则应着重询问下列方面：,问出生前后情况,问预防接种,传染病史和传染病接触史,小儿的生理特点是：脏腑娇嫩、生机蓬勃、发育迅速。,小儿的病理特点是：发病较快、变化较多、易虚易实。,第二章 望 诊,关键性问题 望神的主要内容及其临床意义 五色主病的内容及临床意义 常见异常形体、姿态的表现, 思考题, 概 说, 第一节 全身望诊, 第二节 局部望诊, 第四节 望小儿指纹, 第三节 望排出物,第一章 望 诊,概念：是医生运用视觉观察病人的神色形态等变化的诊察方法。,地位：是医生接触、了解病人的第一步，也是获得疾病体征内容最丰富的途径之一。,内容,全身望诊,局部望诊,望排出物,望小儿指纹,神、色、形、态,头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤,痰涕、唾涎、呕吐物、二便,生理、病理指纹, 概 说, 第一节 全身望诊,概念： 全身望诊是医生在诊察病人时首先对病人的精神、面色、形体、姿态等整体表现进行扼要地观察，以期对病性的寒热虚实和病情的轻重缓急获得一个总体的印象。,望 神,几个概念：,望神,神,狭义：指人体的精神、意识、思维活动,通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法,望神应包括上述两方面的内容，具体有： 得神、少神、失神、假神、神乱。,广义：是指整个人体生命活动的外在表现,望神的原理：,精,气,神,生命之主宰,生命之基础,生命之动力,人体三宝,望神的分类：,得 神,失 神,少 神,假 神,神 乱,望神 得神,望神 少神,望神 失神,望神 假神,望神 神乱,对比总结表 得神、少神、失神、假神鉴别表,神志变化的一般顺序,得神,（有神）,（神气不足）,少神,失神,假神,死亡,（无神）,神乱,望 色,观察病人面部及全身皮肤的颜色与光泽。,色,泽,皮肤颜色：面部颜色属血、属阴，反映了血液盛衰和运行的情况。在病理状态下，则可反映疾病的不同性质和不同脏腑的疾病。,皮肤光泽：面部光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑精气的盛衰，对判断病情的轻重和预后有重要的意义。, 五脏外应五色“天有五气，食人入鼻，藏于五脏，上华面颐，肝青、心赤、脾黄，肺白、肾黑、五脏之常”。医宗金鉴,面为气血汇聚之处“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而连空窍”灵枢邪气脏腑病 故“五色修明，上见于面”素问（尤其是阳明胃经多气多血，上布于面）, 气血为生色之本“气由脏发，色随气华”四诊抉微；“夫精明五色者，气之华也”素问脉要精微,色诊的原理,主色,客色,善色,恶色,色诊,常色,病色,色诊的内容,面部与脏腑相关部位,引自灵枢五色,面部与脏腑相关部位,额部（心）,鼻部（脾）,左颊（肝）,右颊（肺）,颏部（肾）,引自素问刺热,五色主病,黑,白,黄,赤,青,五色主病,青寒症痛症气滞淤血惊风赤热证也见于戴阳证黄湿症脾虚白虚证寒证脱血夺气黑肾虚寒证水饮血瘀,【赤 色】,主病：热证、戴阳证,满面通红，属实热证,午后两颧潮红，属虚热证,久病重病面色苍白，时而泛红如妆、游移不定，属戴阳证,【赤 色】,实热图例1,实热图例2,【赤 色】,虚热图例1,虚热图例2,【赤 色】,戴阳证图例,【白 色】,主病：虚证（血虚、气虚、阳虚）、寒证、失血证,面色淡白，属气血亏虚或失血证,面色晄白（白而虚浮），属阳虚或阳虚水泛证,面色苍白（白而带青），常见于阳气暴脱或阴寒内盛,苍白图例,晄白图例,【白 色】,主病：脾虚、湿证,面色萎黄，属脾胃气虚证,面黄虚浮（黄胖），属脾虚湿蕴证,鲜明如橘色（阳黄），属湿热,晦暗如烟熏（阴黄），属寒湿,【黄 色】,面目身俱黄（黄疸），属湿证,萎黄图例,黄胖图例,【黄 色】,黄疸（阴黄）图例,【青 色】,主病：寒证、气滞、血瘀、疼痛、惊风,面色青或青黑，属寒证、气滞、血瘀,突见面色青灰、口唇青紫，属心阳暴脱、心血瘀阻证,小儿眉间、鼻柱、唇周（山根）色青，属惊风或欲作惊风,山根色青,口唇青紫,【青 色】,山根色青,【黑 色】,主病：肾虚、寒证、水饮、血瘀、剧痛,面色黯淡或黧黑，属肾阳虚,面黑干焦，属肾阴虚,面色黧黑、肌肤甲错，属血瘀日久,眼眶周围发黑，属肾虚水饮或寒湿带下,黧黑,眼眶周围发黑,暗黑,【黑 色】,清汪宏望诊遵经,望色十法,浮、沉,清、浊,微、甚,散、抟,泽、夭,表、里,阳、阴,虚、实,新、久,生、死,望 形,【概念】,即望形体，观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。,【内容】,形体强弱,形体胖瘦,体质形态,望形体,【形体强弱】,【形体胖瘦】,【体质形态】,望 态,【概念】,即望姿态，是观察病人的动静姿态和肢体的异常动作来诊察病情的方法。,【内容】,动静姿态,衰惫姿态,异常动作,望姿态,凡动者、强者、仰者、伸者 多属阳证、热证、实证凡静者、弱者、俯者、屈者 多属阴证、寒证、虚证,【望态要点】,如手足软弱无力，行动不灵而无痛，是痿证，多由阳明湿热或脾胃气虚，或肝肾不足所致。,如唇、睑、指、趾颤动，多为动风先兆，或血虚生风证。,如卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，属中风。,如颈项强直，两目上视，四肢抽搐，角弓反张，多见于小儿惊风、破伤风等。,如坐而仰首，常见于哮病、肺胀、气胸、痰饮停肺等。,【几种常见异常姿态】, 第二节 局部望诊,望头面,望五官,望躯体,望四肢,望二阴,望皮肤,头颅,囟门,头发,望头面,望头部,望面部,头大、头小、方颅,囟填、囟陷、解颅,发黄、发白、脱发,面形异常,特殊面容,面肿,腮肿,面削颧耸,口眼喎斜,惊怖貌苦笑貌,【几种常见异常头面部形态】,头大,解颅,【几种常见异常头面部形态】,头发稀少,【几种常见异常头面部形态】,头发直立,【几种常见异常头面部形态】,斑 秃,【几种常见异常头面部形态】,面 肿,【几种常见异常头面部形态】,痄 腮,【几种常见异常头面部形态】,发 颐：为阳明热毒上攻所致。,抱头火丹,【几种常见异常头面部形态】,口眼歪斜：可见于风邪中络或中风病。,望五官,望咽喉,望目,望耳,望鼻,望口唇,望齿龈,耳之色泽、形态、耳内病变,鼻之色泽、形态、鼻内病变,口之色泽、动态唇之色泽、形态,牙齿色泽、动态牙龈色泽、形态,咽喉色泽、形态,目神、目色、目形、目态附：“五轮学说”,【几种常见异常的目的形态】,目有神：眼睛黑白分明，精采内含，神光充沛，有眵有泪，视物清晰，虽病易治。,目无神：白睛暗浊，黑眼色滞，失却精彩，浮光暴露，无眵无泪，视物模糊，病属难治。,【几种常见异常的目的形态】,目赤肿痛：多属实热证。,【几种常见异常的目的形态】,眼睑淡白：多属血虚、失血证。,【几种常见异常的目的形态】,目窠肿：见于水肿病初起，或脾虚、脾热。,目窠陷：是五脏六腑精气已衰，病属难治。,【几种常见异常的目的形态】,目生翳（白内障）：翳生于黑睛，膜生于白睛，皆属外障眼病。多由六淫邪毒外侵，或内有食滞、痰火、湿热等，或由外伤所致，为实证；外观正常，或瞳仁变色变形，出现视力障碍者，皆为内障眼病。多由七情内伤，气血两亏，或肝肾不足所致，为虚证。,【几种常见异常的目的形态】,目 突：眼睛突起而喘是肺胀。颈肿眼突是瘿肿。 单眼突出，多属恶候。,【几种常见异常的目的形态】,针 眼（麦粒肿）：多为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。,【几种常见异常的目的形态】,瞳孔散大：可见于肾精耗竭或中风，颅脑外伤，属危候。,瞳孔缩小：多属肝胆火炽所致；亦可见于中毒。,34,【几种常见异常的目的形态】,戴眼反折：即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张。为肝风内动，属病重。,【几种常见异常的目的形态】,昏睡露睛：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。为脾虚清阳不升，气血不足，胞睑失养，启闭失司所致。,【几种常见异常的目的形态】,胞睑下垂：又称睑废。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气虚衰或外伤所致。,附：五轮学说,瞳仁属肾，称为“水轮”黑睛属肝，称为“风轮”眦络属心，称为“血轮”白睛属肺，称为“气轮”眼睑属脾，称为“肉轮”,【几种常见异常的耳的形态】,耳轮干枯焦黑：多属肾精亏耗，精不上荣，为病重，可见于温病晚期耗伤肾阴及下消等病。,【几种常见异常的耳的形态】,脓 耳：耳内流脓，多由肝胆湿热所致,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻端色赤：多属肺脾蕴热，如支气管哮喘。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻端色青，有黑点：多见于肝木乘土、肝胃不和、脾阳不振、脘腹疼痛病人，如慢性乙肝。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻柱黑斑：主病肺脾气虚，痰湿瘀阻，如冠心病、心功能不全。,【几种常见异常的鼻的形态】,酒齄鼻：鼻端生红色粉刺，多因肺胃蕴热所致。,鼻息肉：鼻孔内赘生柔软、半透明的光滑小肉，多属湿热邪毒壅结 。,【几种常见异常的鼻的形态】,鼻柱溃陷，多见于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脱落，多见于麻风恶候。,【几种常见异常的口唇的形态】,唇色淡白：见于血虚、失血证。,【几种常见异常的口唇的形态】,口唇淡紫：血瘀证。,口唇紫黑：血瘀、寒盛、痛极。,【几种常见异常的口唇的形态】,口疮：口内唇边生白色小泡，溃烂后红肿疼痛，多为心脾积热上熏。,鹅口疮：婴儿满口白斑如雪片，系胎中伏热蕴积心脾所致。,【几种常见异常的口唇的形态】,口角流涎:脾虚湿盛胃中有热小儿中风口歪，不能收摄。,【几种常见异常的口唇的形态】,唇 风：口唇发痒，色红且肿，破裂流水，痛如火灼。多由外感风寒、郁久化热所致。可见于上呼吸道感染（恢复期） 。,【几种常见异常的口唇的形态】,茧 唇：唇上初结似豆，渐大如蚕茧，坚硬疼痛，妨碍饮食。多属胃中积热，痰随火行，留注于唇。,【几种常见异常的齿龈的形态】,牙龈红肿疼痛胃火亢盛,【几种常见异常的齿龈的形态】,龈肉萎缩，牙根暴露 肾虚、胃阴不足,【几种常见异常的咽喉的形态】,咽喉红肿：,微肿微痛，嫩红阴虚火旺（肾）,红肿火热上炎,肿胀赤痛肺胃实热,【几种常见异常的咽喉的形态】,乳 蛾：单（双）侧喉核红肿肥大，表面有脓点，咽痛。多为湿火蕴毒，深红为实，淡白夹虚。,望颈项,外形：瘿瘤、瘰疬、颈瘘、项（颈）痈、气管偏移。动态：项强、项软、颈脉搏动、颈脉怒张,望胸胁,外形：扁平胸、桶状胸、鸡胸、胸廓两侧不对称、肋如串珠、乳房溃疡。动态：呼吸形式、时间、强度、节律改变,望腹部,外形：腹部膨隆、凹陷；腹壁青筋暴露、突起。动态：略。,望腰背,外形：脊柱后突、侧弯；脊疳、发背、缠腰火丹。动态：角弓反张、腰部拘急。,望躯体,望颈项,外形：瘿瘤、瘰疬、颈瘘、项（颈）痈、气管偏移。动态：项强、项软、颈脉搏动、颈脉怒张,望胸胁,外形：扁平胸、桶状胸、鸡胸、胸廓两侧不对称、肋如串珠、乳房溃疡。动态：呼吸形式、时间、强度、节律改变,望腹部,外形：腹部膨隆、凹陷；腹壁青筋暴露、突起。动态：略。,望腰背,外形：脊柱后突、侧弯；脊疳、发背、缠腰火丹。动态：角弓反张、腰部拘急。,瘿 瘤：颈前喉结旁突起包块，可随吞咽而上下移动。多为肝郁气结痰凝，可见于甲状腺肿大。,【区别】瘰疬：颈侧颌下，肿块如垒，累累如串珠，多由肺肾阴虚，虚火灼津，结成痰核，或感受风火时毒，致气血壅滞，结于颈项。可见于颈部淋巴结肿大。,项 软：颈项软弱不支，多为先天不足，精气亏损。,扁平胸：即胸廓前后径小于左右径的一半。属形瘦阴虚体质，多见于肺肾阴虚或气阴两虚的病人。亦可见于体弱者。,腹部膨隆：即仰卧时前腹壁明显高于胸骨至耻骨中点连线。若单腹膨胀，四肢消瘦者，多属臌胀病，为肝气郁滞，湿阻血瘀所致。,腹部凹陷：即仰卧时前腹壁明显低于胸骨至耻骨中点连线。多属脾胃虚弱，气血不足，可见于久病脾胃气虚、机体失养，或新病吐泻太过、津液大伤的病人。若腹皮甲错，深凹着脊，可见于长期卧床不起、肉消着骨的病人，为精气耗竭，属病危。,望四肢,望手足,外形：萎缩、肿胀、膝部肿大、小腿 青筋、下肢畸形。动态：痿废、抽搐、拘急、颤动、蠕 动、扬手掷足、循衣摸床。,望掌腕,形泽：厚薄、润燥。鱼际：形态、颜色。,望指趾,形态：手指挛急、变形、趾节溃脱、 指头螺瘪。爪甲：甲色、甲态。,肌肉萎缩：即四肢或某一肢体肌肉消瘦、萎缩，松软无力。多因气血亏虚或经络闭阻，肢体失养所致。,四肢肿胀：四肢浮肿，按之凹陷，举之不起。多见于水肿病。,膝部肿大：膝部红肿热痛，屈伸不利，见于热痹，为风湿郁久化热所致。若膝部肿大而股胫消瘦，形如鹤膝，称为“鹤膝风”，多因寒湿久留、气血亏虚所致。,青筋暴露：即小腿青筋怒张，形似蚯蚓。多因寒湿内侵、络脉血瘀所致。后期可见溃破。,【后期】,【初期】,杵状指： 指(趾)末节膨大如杵者，多由久病心肺气虚，血瘀湿阻而成。,鸡爪风：手指拘挛，不能伸直，多由血虚不养，复感寒邪所致。,望二阴,望前阴,外阴肿胀、收缩、生疮、湿疹、睾丸异常、阴挺。,望后阴,肛痈、肛裂、痔疮、瘘管、脱肛。,肛裂,肛瘘,脱肛,肛痈,阴挺（子宫脱垂）,疝 气：阴囊肿大，多因小肠坠入阴囊或睾丸肿胀引起。疝证有气、血、筋、寒、水、狐、癫等七种，均属睾丸或肿或痛之病。多由肝郁、受寒、湿热、气虚或久立远行所致。,望皮肤,色泽异常,皮肤发赤（丹毒、抱头火丹、流火、赤游丹）、发黄、紫黑、白斑,形态异常,皮肤干燥、肌肤甲错、皮肤硬化,皮肤病症,斑疹（斑、疹）、水疱（白 、水痘、湿疹）、疮疡（痈疽疔疖）,丹毒：皮肤变红，如染脂涂丹，边缘清楚，灼热肿胀。多因心火偏旺，风热乘袭所致，在小儿则与胎毒有关。,赤游丹：发于全身，初起有如红色云片，往往游行无定，或浮肿作痛。,流 火：发于小腿足部。,抱头火丹：发于头面。,发病部位不同,抱头火丹,流火,牛皮癣：两小腿成片斑丘疹，布满白色鳞屑，较厚，堆积如蛎壳状。皮损处为针头大小多角形扁平丘疹，呈肤色或淡褐色，干燥而坚实，发展成为苔藓样的斑片，无水疱和脱屑。主病：禀赋虚弱，或血虚风燥，或湿滞血瘀。相当于西医之银屑病。,肌肤甲错,皮肤松弛,【斑 疹】,阳斑：色块深红，甚至紫黑，多为热入营血，迫血妄行所致，为典型发斑。,阴斑：色块淡暗，甚至青紫，多为气不摄血，血漏外渗所致，类似肌衄。,麻疹：儿童常见的传染病。发作之前，咳嗽喷嚏，鼻流清涕，眼泪汪汪，耳冷，耳后有红丝出现。发热三四日，疹点出现于皮肤，从头面到胸腹四肢，色似桃红，形如麻粒，尖而疏稀，抚之触手，逐渐稠密。,风疹：是临床上常见的一种皮肤疾患，由于风热时邪所致。疹形细小稀疏，稍稍隆起，其色淡红， 瘙痒不已，时发时止，身有微热或无热，一般不妨碍饮食和工作。,瘾疹：由于营血虚而风邪中于经络，血为风动，而发于皮肤，其疹时现时隐，故名隐疹。其症肤痒，搔之则起连片大丘疹，或如云片，高起于皮肤，色淡红带白，不时举发。,黄褐斑,阳斑,风 疹,麻 疹,【水 疱】,白碚 ：皮肤出现白色小疱疹，晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水，多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发，兼有身热不扬等湿热证表现者。因外感湿热之邪，郁于肌表，汗出不彻而发，属湿温病。,水痘：小儿皮肤出现粉红色斑丘疹，很快变成椭圆形小水疱，顶满无脐，晶莹明亮，浆液稀薄，皮薄易破，分批出现，大小不等，兼有轻度恶寒发热表现者。因外感湿热之邪所致，属儿科常见传染病。,湿疹：湿疹又称浸淫疮，表现多样。初起多为红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂 、渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久可自行消退。此症多因风、湿、热留于肌肤，或病久耗血，以致血虚生风化燥，致使肌肤失养而受损。,痱子：痱子是皮肤发生密集的尖状红色小粒，瘙痒刺痛，后干燥成细小鳞屑。多发于夏季，小儿和肥胖之人多见，由于湿热之邪郁于肌肤而发。,缠腰火丹：多发于腰腹与胸胁部。初起皮肤灼热刺痛，出现成簇水疱，绿豆至黄豆大小，围以红晕。多由肝火妄动，致湿热熏蒸皮肤而发。,水 痘,白 碚,湿 疹,缠腰火丹,【疮 疡】,痈：红肿高大，根盘紧束，伴有焮热疼痛者为痈，属阳证。多由湿热火毒内蕴，气血瘀滞，热盛肉腐而成。,疽：漫肿无头，肤色不变，疼痛不已者为疽，属阴证。多由气血虚而寒痰凝滞，或五脏风毒积热，攻注于肌肉，内陷筋骨所致。附：脉管炎,疔：初起如粟如米，根脚坚硬较深，麻木或发痒，顶白而痛者为疔。疔毒较一般疮疖为重，若患处起红线一条，由远端向近端蔓延，称红丝疔，或曰疔毒走黄，是火热毒邪流窜经脉，有内攻内陷之势。疔毒多由暴气毒邪，袭于皮肤，传注经络，以致阴阳二气不得宣通，气血凝结而成。,疖：起于浅表，形小而圆，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃即愈。多由暑湿阻于肌肤，或脏腑蕴积湿热，向外发于肌肤，使气血壅滞而成。,痈,疽,疔,疖,疣,热疮, 第三节 望排出物,望 痰 涕,望 涎 唾,望呕吐物,望 二 便, 第四节 望小儿指纹,三关测轻重,浮沉分表里,红紫辨寒热,淡滞定虚实,适用于三岁以下儿童，始见于唐代王超的水镜图诀。,关键性问题 掌握舌诊的方法 掌握正常舌象的特征 常见病理舌象的特征及临床意义,第三章 舌 诊, 思考题,第二章 舌 诊, 概 说, 第一节 望舌体, 第二节 望舌苔, 第三节 舌质与舌苔的综合诊察, 概 说,一、舌诊的原理,二、舌诊的方法,1、舌的组织结构与舌象形成的关系,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,三、舌诊的注意事项,1、体位和伸舌姿势,2、望舌顺序,3、四诊合参,一、舌诊的原理,1、舌的组织结构与舌象形成的关系,舌是由横纹肌组成的肌性器官，位于口腔内。舌有舌质、舌苔、舌系带、舌下络脉、舌乳头等组织结构。,舌质舌的肌肉及脉络组织。又称舌体。舌苔舌面上附着的苔状物，又称苔垢。舌系带舌面上卷时，舌下正中有一连于口底的系带。舌下络脉舌系带两侧纵行的络脉，呈淡紫色。舌乳头舌面覆盖一层半透明的粘膜，粘膜皱折成许多 细小突起的乳头。,舌表面结构,舌质,舌苔,舌下络脉,舌系带,舌组织结构,舌体与脏腑经络相连舌络与脏腑气血相通舌为脾之外候，舌苔乃胃气所熏蒸。金津、玉液上承于舌舌与脏腑分候部位： 舌尖心肺； 舌中脾胃； 舌边肝胆 ； 舌根肾。,一、舌诊的原理,2、舌与脏腑经络气血津液的关系,肾,肝胆,心肺,脾胃,舌根,舌中,舌边,舌边,舌尖,舌与脏腑分候部位,二、舌诊的方法,1、体位和伸舌姿势,患者：体位坐位、仰卧位、面向光源。 姿势自然、舌尖略向下，平展两侧。医生：体位坐位、站立位。 姿势俯视，应迅速、准确，避免让患者伸舌过久,二、舌诊的方法,2、望舌顺序,先看舌尖舌中舌边舌根先看舌质，再察舌苔，分析合参。,扪舌、摸舌、刮舌与揩舌： 探察舌面润燥，舌苔松腐与坚敛、有根无根。询问： 了解舌的亦常感觉，排外染苔。闻诊： 舌体运动是否灵活，语言是否流畅。,3、四诊合参,扪舌,摸舌,刮舌,揩舌,三、舌诊的注意事项,要注意光线、饮食、药品、口腔等的影响。,染苔, 舌诊的内容, 第一节 望舌体,正常舌象特征,舌神荣润、灵活。舌色淡红。舌形大小适中，柔软。舌态活动自如。,苔质薄，均匀； 润，干湿适中。苔色白。,简称：“淡红舌，薄白苔” 。,舌 质,舌 苔,荣舌,望舌体舌神荣枯,“荣”就是荣润红活，有生气，有光彩，故谓之有神，虽病也是善候。,“枯”是干枯死板，毫无生气，失去光泽，故谓之无神，乃是恶候。,枯舌,望舌体舌色淡白舌,舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。,【主病】,【分型】,淡白光莹，或舌体瘦薄，则属气血两亏。,淡白湿润，而舌体胖嫩，多为阳虚寒证。,主虚证、寒证或气血两亏。,淡白湿润舌,望舌体舌色淡白舌,淡白光莹舌,望舌体舌色淡白舌,淡白瘦薄舌少苔,望舌体舌色淡白舌,望舌体舌色红舌,较淡红色为深的，甚至呈鲜红色，称为红舌。,【主病】,【分型】,若鲜红而少苔，或有裂纹或光红无苔，则属虚热证。,若舌鲜红而起芒刺，或兼黄厚苔的，多属实热证。,主热证。,舌鲜红而起芒刺,望舌体舌色红舌,舌红苔黄厚腻,望舌体舌色红舌,舌红苔少有裂纹,望舌体舌色红舌,舌红苔光莹,望舌体舌色红舌,望舌体舌色绛舌,较红舌更深的红色，称为绛舌。,【主病】,【分型】,在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。,有外感与内伤之分。,在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为温病热入营血。,舌绛有点刺中剥苔,望舌体舌色绛舌,舌绛而光莹,望舌体舌色绛舌,望舌体舌色青紫舌,寒证：淡白舌淡青舌淡紫舌青紫舌,【主病】,【分型】,热证：红绛舌绛紫舌紫暗舌青紫舌,绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。,淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。,有寒、热之分。,舌淡紫而滑,望舌体舌色青紫舌,舌青紫舌尖红,望舌体舌色青紫舌,舌色变化的一般规律,淡白舌淡红舌红舌绛舌青紫舌,颜色：,深,浅,正常,虚证、寒证,热证,因寒、热、气滞导致瘀,望舌体舌形老嫩,老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，不论苔色如何，都属实证。,嫩是舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，一般都属虚证。,老舌,嫩舌,望舌体舌形胖瘦,舌体肿大，盈口满嘴，甚者不能闭口，不能缩回，称为肿胀舌。,舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。,舌体比正常舌大，伸舌满口，称为胖大舌。,【主病及分型】,舌淡白胖嫩，舌苔水滑，属脾肾阳虚，积水停饮。,舌淡红或红而胖大，伴黄腻苔，多是脾胃湿热与痰浊相搏。,舌鲜红而肿胀，甚者伴有疼痛，为心脾有热。,舌紫而肿胀，多为素善饮酒，又病温热。,舌肿胀而青紫晦暗，多因中毒而致血液凝滞。,舌瘦薄而色淡者，多是气血两虚。,舌瘦薄而色红绛干燥者，多是阴虚火旺，津液耗伤。,望舌体舌形胖瘦,舌胖大而嫩苔滑脾肾阳虚，积水停饮,望舌体舌形胖瘦,舌红而胖大苔黄腻多是脾胃湿热与痰浊相搏,望舌体舌形胖瘦,舌红肿胀心脾有热,望舌体舌形胖瘦,舌瘦薄而淡气血两虚,舌红瘦多是阴虚火旺,望舌体舌形点刺,点是指鼓起于舌面的红色、白色、或黑色星点；刺是指芒刺，即舌面上的软刺及颗粒，不仅增大，并逐渐形成尖锋，高起如刺，摸之棘手；瘀斑是舌面上出现大小不等、形状不一的青紫色或紫黑色斑点，并不突出于舌面。,【主病及分型】,无论红点、黑点和白点，皆