急诊腹痛的诊治思路-授课

急诊腹痛的诊疗,病例1、汽车司机王某，由于工作缘故，吃饭无规律，饱一顿，饥一顿，几年前落下了一个老毛病：胃溃疡。他每次犯病时吃下几片胃痛片，就能止痛。一天，王某下班回家吃饭，饭后半小时突发右上腹疼痛，且疼痛部位慢慢扩展到右肩背部，还呕吐了2次。妻子想，丈夫准是老毛病又犯了，按照惯例，拿出平时常吃的几种胃药给丈夫服下。但不知道怎么回事，这次王某的疼痛始终未见缓解。一直折腾到半夜，又加服了一次药，仍毫无效果。王某辗转一夜难以入睡。第二天清晨，妻子看到丈夫疼痛不仅未减轻，反而出现发热、怕冷，感到事情有点不妙，急忙将其送到医院就诊。,医生询问了病史并做B超检查，发现王某胆囊肿大，囊壁增厚，内有数个大小不等的结石，其中有一个结石嵌顿于胆囊颈部，确诊为胆结石伴急性胆囊炎。医生嘱其立即住院进行胆囊切除术。一星期后，王某痊愈出院。容易误诊：急性胆囊炎当成胃溃疡。,例2、高级工程师李某，在某研究所工作，即将退休。以往有胆结石病史，时有右上腹疼痛，服一些消炎利胆药后多可缓解。有一天，李某吃过早饭，正准备去上班，不料右上腹出现绞痛。丈夫劝她上医院看看，可李某自以为老毛病复发，连服了消炎利胆药3次，但疼痛仍未减轻，于是自行禁食。到了半夜，又出现了新病情：除了右上腹疼痛外，还出现腰部一圈疼痛及后腰痛，同时伴有恶心、呕吐。全家人顿感问题严重，强行送她到医院就诊。,医生检查后确诊为胆石症伴急性胆源性胰腺炎。由于没有及时治疗，病情急剧转变为重症胰腺炎。经过抢救和手术，李某才保住了性命。容易误诊：右上腹绞痛原来是胰腺炎。,一、机制：,内脏性腹痛：平滑肌痉挛,躯体性腹痛：壁层腹膜刺激引起,牵涉痛：内脏疼痛牵涉,腹痛的神经传导通路,脊神经元C神经纤维传导,A 、B神经纤维传导,可伴植物神经症状,始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9,始于小肠的神经冲动-T 9-10,始于右半结肠肾、输尿管-T 11-12,始于左半结-L 1, S 1-3,疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起,1、内脏性腹痛 特点:* 起病缓，疼痛感模糊，定位不明确，范围广；* 多伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经兴奋症状；* 无腹膜刺激征；* 有基础疾病的实验室证据。,特点,2、躯体性腹痛 特点: * 起病急，程度重，持续剧烈痛; * 定位明确，随体位、咳嗽变化加重； * 腹膜刺激征阳性。,3、牵涉痛 特点: * 程度重,剧烈; * 定位明确; * 压痛,肌紧张,感觉过敏 多种机制混合 例：阑尾炎,特点,二、临床表现1、部位：一般腹痛的部位是脏器病变所在。广泛腹痛多见于腹膜炎（结核性、恶性肿瘤转移）；不定部位多见于内科性腹痛。,阑尾炎-转移性右下腹痛,网膜回肠炎-中上腹/脐周,胆道病变-右肩背部放射,胰腺炎左腰部放射 肾绞痛会阴放射,4,1,2,3,腹痛示意图,2、性质、程度：,3、诱因及缓解因素： 暴饮暴食：胆囊炎、胰腺炎 体位 外力作用：内脏破裂,4、时间特点： 活动后突发：肠扭转；进食后突发：肠套叠。5、伴随症状 寒战高热、腹痛、黄疸（charcot三联征）： 胆道感染 血尿：尿路结石 休克：肝脾破裂、心肌梗塞。,急性腹痛,是临床常见的一种症状，是机体受到外来或内在刺激后产生的腹部不良知觉体验，具有起病急，病情重和变化快的临床特点，涉及内、外、妇、儿各科，临床统称为“急腹症”。,急 性 腹 痛起病急、症状重、变化快,急 性 腹 痛,急性腹痛诊断流程,腹 痛 生命体征 全身状况病史/体征腹腔疾病 腹腔外疾病参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒） 皮肤表现 神经系统,1、胸腔内脏器病变致牵涉痛：,内脏的病变引起与该内脏有一定距离，体表区域产生感觉过敏或疼痛。,分类,伴发症状,恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻 伴全身不适-感染、中毒排便：无排便、排气-肠梗阻； 多日无排便-便秘； 里急后重 、脓血便-结肠炎症； 血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意- 盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足,肺炎、胸膜炎,呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无肌痉挛。,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗史，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断。,胃肠型急性心肌梗死发生急性心肌梗死时使膈神经受刺激而出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐，还可以引起肠系膜动脉供血不足导致腹痛等，刺激迷走神经时还会使病人产生上腹疼痛，掩盖了心前区疼痛。,主动脉夹层,主动脉夹层：中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急性剧烈腹痛，伴有休克征象而血压不降者。,急性右心衰,肝郁血，迅速肿大的肝脏使其包膜紧张，右上腹痛，可放射至右肩，有时痛可很重，似急性胆囊炎。,2、腹壁疾病： 带状疱疹，腹壁挫伤等 注：腹腔内脏器病变和腹壁病变所致的疼痛：腹肌紧张试验。,3、腹腔内脏器疾病： （1）炎症性： 胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。,无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。,阑尾炎：,胃、十二指肠穿孔,中年多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样男性上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 。分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期。如果引起腹膜炎呈持续性锐痛.,急性胆囊炎、胆石症,中年女性多见，多于脂餐后发作，起病突然、急骤，中上腹扩张至右上腹先胀痛，继之绞痛，向右肩及背部放射，右上腹明显压痛，肌痉挛，Murphy 征阳性，或可触及胆囊炎性肿块、恶心、呕吐、发热、毒血症，可有轻度黄疸 。单纯胆结石，尤其颈部结石，可突发缓解。,胆道蛔虫症,蛔虫成虫寄生于小肠中下段，当人体全身及消化道功能紊乱，可激惹虫体异常活动，上窜胆道；加之蛔虫有喜碱厌酸、有钻孔习性，在胆管炎、结石及括约肌松弛等更易引起成虫钻胆。蛔虫进入胆道后，其机械刺激，引起括约肌强烈痉挛收缩，出现胆绞痛，尤其部分钻入者，刺激症状更频发，在其完全进入胆道或自行退出，症状可缓解或消失。进入胆道的蛔虫大多数死在胆道内，其尸体碎片、角皮、虫卵将成为以后结石的核心。,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）。临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻等其他急腹症，并具备下列4项中之2项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 血、尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或500苏氏单位）或突然下降到正常值，但病情恶化。血性腹水，其中淀粉酶增高；（1500苏氏单位）。难复性休克（扩容后休克不好转）。B超或CT检查显示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。,（2）梗阻性： 肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。 例：老年男性, 中下腹部绞痛, 逐渐加重伴腹胀、发热, 3天 前腹泻两次, 近2日未解大便。,空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热。,肠梗阻,1.腹痛：单纯性机械性肠梗阻一般为阵发性剧烈绞痛。 2.呕吐：呕吐在梗阻后很快即可发生。3.腹胀：腹胀一般在梗阻发生一段时间以后开始出现。 4.排便排气停止：在完全性梗阻发生后排便排气即停止。 5.休克： 机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻高位小肠梗阻-空肠梗阻低位小肠梗阻-回肠梗阻结肠梗阻。,肠套叠,胃肠道的任何部位均可发生肠套叠，根据套叠的部分可以分 为空肠套空肠、空肠套回肠、回肠套回肠、回肠套盲肠、回肠套结肠结肠套结肠（偶见乙状结肠套入直肠）等，其中以回肠套盲肠，即回盲型最常见。,肠扭转,肠扭转是肠管的某一段肠襻沿一个固定点旋转而引起，常常是因为肠袢及其系膜过长，肠扭转后肠腔受压而变窄，引起梗阻、扭转与压迫影响肠管的血液供应，因此，肠扭转所引起的肠梗阻多为绞窄性。饱餐后体力劳动或剧烈运动常是肠扭转的诱发因素。,异位妊娠破裂,见于育龄妇女，急性腹痛、阴道流血量少、有停经史，发病突然先一侧下腹，继扩展至全腹，但仍以下腹为显著开始可能尖锐，继而持续，伴阵发性加剧下腹部压痛伴肌紧张，有转移性浊音、失血性休克征。脏器扭转或破裂为强烈的绞痛或持续性痛,肠系膜动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈持续性阵发加剧早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。 血管梗阻多为疼痛剧烈、持续.,（4）全身性疾病： 腹型过敏性紫癜 急性铅中毒 糖尿病酮症酸中毒,中毒与代谢障碍出现腹痛剧烈而无明确定位,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒发生前常有多饮多尿，先呕吐后腹痛。化验检查证实。糖尿病症酸酮中毒积极治疗小时后症状消逝 。外科腹痛则症状继续存在。,起病缓，病程长，症状较轻，往往由急性腹痛迁延不愈而致,慢 性 腹 痛,慢性腹痛诊断流程,腹 痛 绞痛 持续性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石,1、慢性炎症性：慢性胃炎、结核性腹膜炎、返流性食管炎 2、张力性：胃肠痉挛、动力障碍 3、溃疡性：消化性溃疡 4、脏器慢性扭转、梗阻性 5、膨胀性,包膜牵张：实质性脏器肿大,6、肿瘤压迫、浸润7、慢性中毒及代谢障碍等全身性疾病： 慢性铅中毒、慢性肾功能不全。8、功能性：胃肠神经官能症，肠易激综合征,诊断步骤,基础治疗,一、控制饮食与胃肠减压：禁食、禁水、胃肠减压。二、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡。三、应用抗生素控制感染。四、对症治疗：吸氧，保肝。,镇静、止痛治疗,诊断未明，处于观察期的急腹症病人，禁用麻醉镇痛剂，如吗啡、杜冷丁，必要时可用解痉剂，如阿托品，654-2等，禁腹部热敷。热敷减轻腹部疼痛掩盖病情，如有出血者，加重出血。,654-2、阿托品,【适 应 症】抗胆碱药，临床用于解除平滑肌痉挛、胃肠绞痛、胆道痉挛。 【用法用量】654-2 成人每次1020mg，小儿每次0.10.2mg/kg，阿托品成人0.5 1mg，小儿慎用。【不良反应】口干、面红、视物模糊等；少见：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在13小时内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状。 【禁 忌】颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用。,争议：654-2与胃复安合用。虽说在药理上拮抗，但胃复安主要作用于上消化道，兼有中枢性止呕作用，促进胃及上部肠段的运动，在静息状态下可促进幽门、十二指肠及上部空肠的松弛，形成胃窦，胃体与上部小肠的协调，而654-2只是单纯的平滑肌松弛药；它们合用和中医上的相畏相似，654-2可以减轻腹疼，胃复安可止呕。临床应用，效果较好。,杜冷丁、吗啡,在诊断明确时是可以用止痛药的，阶梯止痛，吗啡常用于治疗重度急、慢性疼痛和晚期癌痛、术后镇痛。成人常用量每次5-10mg，im、ih或iv，肌注后15-30min起效，45-90min产生最大效应，镇痛作用维持4-6hr。不良反应和并发症：呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、尿潴留、成瘾性、搔痒。哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片样镇痛剂，作用于-受体，临床作用同吗啡。作用强度是吗啡的1/10，肌肉注射后10min起效，维持2-4hr。对平滑肌的收缩作用弱于吗啡，很少引起便秘。哌替啶一般不皮下注射，因为其对局部组织的刺激性较强。,黄体酮作用舒缓，所以针对绞痛急性发作止痛效果慢。辅助其他止痛药治疗效果好。经验：杜冷丁+黄体酮+654-2。,病案：女性，55岁，间断右上腹疼痛10余年，2小时突发剧烈腹痛，阵发性加剧，无反跳痛和肌紧张,现出现烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。1、进一步检查可发现下列体征，除外： B.腹肌强直C.腹膜刺激征阳性D.GreyTurner征E.Cullen征2、为明确诊断，需行下列哪项检查，除外：A.上腹部增强CTB.血淀粉酶C.尿淀粉酶D.胸片,A.肠鸣音亢进,E.心电图,3、下列哪项治疗措施是错误的：A.胃肠减压C.应用抑制酶活性药物D.抗生素E.抑酸治疗4、若腹痛持续不缓解，阵发性加剧，伴腹胀明显，行立位腹平片可见，除外：A.哨兵袢C.结肠切割征D.腰大肌边缘不清E.多个气液平面5、查体发现BP 8050mmHg，首先采取的治疗措施：A.胃肠减压B.禁食D.抑酸治疗,女性，55岁，间断右上腹疼痛10余年，2小时突发剧烈腹痛，阵发性加剧，无反跳痛和肌紧张,现出现烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状。,B.