糖尿病酮症酸中毒+2.22

,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷,张某，男，41岁。主诉：嗜睡、反应迟钝2天，昏迷1小时。 现病史：患者2天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，未予注意，1小时前昏迷，伴深大呼吸，呼出气体有烂苹果味，舌质暗红，苔黄燥，脉象细数。 既往史：1型糖尿病史5年，否认高血压、冠心病、肾病、脑血管疾病史。,病例一,病例一,查体：BP135/85mmHg，轻度昏迷，Kussmaul呼吸，双肺呼吸音粗，无罗音，HR90次/分，律整，无杂音，腹软，肝脾未触及，角膜反射、瞳孔对光反射存在，病理反射未引出。检查：血糖45mmol/L，尿糖+。血酮体5.5mmol/L。尿酮体+。血pH值7.20，PaCO2 30mmHg，CO2CP 12mmol/L， HCO3-11mmol/L，阴离子间隙32.5mmol/L。思考：患者昏迷的原因是什么？怎样处理？,毛某，女，66岁主诉：嗜睡、反应迟钝1天。 现病史：患者1天前无明显诱因出现嗜睡、反应迟钝，伴头晕乏力、口干口渴、小便频数、大便秘结，舌干红少津、苔薄黄，脉细数。 既往史：2型糖尿病史10年。查体：T37，P80次/分 R20次/分 BP140/80 mmHg 患者嗜睡，反应迟钝，体胖，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR：80次/分，律齐，无杂音，四肢肌力正常，病理反射未引出。,病例二,病例二,检查：心电、头颅CT未见异常。 实验室检查：血、尿酮体均正常，肝、肾功能无异常。血糖：35mmol/L。血气分析pH值7.41。电解质：K+4.0mmol/L，Na+155.0mmol/L，Cl-102.0mmol/L BUN：5.20mmol/L。 思考：神志障碍(嗜睡)的原因？如何处理？,昏迷诊断思路,1.概念：昏迷是高级神经活动处于严重抑制状 态，对内、外环境的强烈刺激（声、 光、疼痛刺激）都不能唤起觉醒。 昏迷是常见的危急症状，必须尽早诊断处理2.昏迷的常见病因：“AEIOU,低低糖肝暑”A脑动脉瘤，E精神、神经病，I传染病，O中毒，U尿毒症，低低血糖，低低血K+、Cl-，糖糖尿病，肝肝性脑病，暑中暑。,3、昏迷患者接诊要点（1）问诊要点 起病的缓急，昏迷的伴发症状，发病前服药史 既往病史：有无糖尿病史、慢性肾炎、肺心病、高血压、癫痫病史、有无传染病史 了解发病现场和环境。 病人的年龄也能提供诊断线索：40岁以下的病例中，药物、癫痫以及脑和脑膜感染是常见病因；在40岁以上的病例中，更为常见的病因则是心脑血管疾病和代谢性疾病。,11,3、昏迷患者接诊要点（2）体检重点：生命体征（体温、脉搏、心率、呼吸、血压）、全身体征（外伤、皮肤粘膜、心肺肝脾）、神经系统体征（瞳孔、眼球、神经系统定位体征）。,11,4、昏迷患者鉴别诊断思路（1）根据有无病理征对昏迷病人初步鉴别有神经系统定位体征锥体束征阳性：脑出血、脑水肿、脑栓塞、脑肿瘤等。脑膜刺激征阳性：伴发热流脑、结脑、乙脑等；不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑出血 无神经系统定位体征有基础疾病者：尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、低血糖昏迷、甲减等。无原发病，起病急者：有感染，常见感染中毒性脑病；无感染，常见CO、安眠药、有机磷中毒。（2）根据病史鉴别（3）根据伴随症状或体征鉴别,5、总结两位患者病情特点共同点： 急诊入院 不同程度意识障碍（浅昏嗜睡 ） 糖尿病病史 无神经系统定位体征。不同点： 糖尿病类型不同 伴随症状不同：深大呼吸，呼气有烂苹果味， 头晕乏力、口干口渴、小便频 数,昏迷诊断思路,初步诊断考虑：昏迷查因? 糖尿病并发症? 糖尿病酮症酸中毒昏迷? 高渗性非酮症糖尿病昏迷? 低血糖昏迷?,LOGO,糖尿病酮症酸中毒 概述,概 念 糖尿病酮症酸中毒(DKA) 由于体内胰岛素缺乏以及拮抗胰岛素激素升高 引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱(脂肪分解加 速、血清酮体积聚)，以致水、电解质和酸碱 平衡失调 以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现 糖尿病严重并发症。,LOGO,DKA的发生与糖尿病类型相关，与病程无关。 1型糖尿病有发生DKA的倾向 2型糖尿病在某些诱因下也可发生。 本病属于中医学“消渴病”、“呕吐”、“哕”、“昏聩”等范畴。,糖尿病酮症酸中毒 概述,LOGO,病因外邪犯胃、饮食不节病机在消渴阴虚燥热、气阴两虚的基础上， 或因感受外邪，或因饮食不节，出现痰 浊内生、热毒浸淫，而见本病，甚者浊 邪上蒙清窍而见昏聩不醒。,糖尿病酮症酸中毒中医病因病机,LOGO,常见病因与诱发因素 （1）感染：最常见，28 （2）胰岛素治疗的突然中断 （3）手术、创伤、麻醉 （4）饮食失调：特别是暴饮暴食 （5）妊娠尤其是分娩时。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,发病机制(1)酸中毒：胰岛素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生大量乙酰乙酸，-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体，当酮体量剧增,超过肝外组织氧化能力时,血酮升高称酮血症,尿中酮体升高称酮尿。因乙酰乙酸，-羟丁酸均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，当代谢紊乱，进一步加剧，酮体不断升高，超过机体处理能力代谢性酸中毒。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,发病机制(2)水和电解质平衡紊乱：排出增多： 血糖升高导致渗透性利尿 酮体升高从肾脏和肺部排除，带走大量水份 酸中毒所致恶心呕吐，腹泻引起消化道液体丢失进食少：由于血酮和血糖升高，病人出现消化道症状。电解质紊乱：特别注意治疗后出现的严重低血钾。,糖尿病酮症酸中毒西医病因病理,LOGO,（1）有明显糖尿病病史：近期症状加重，出现食欲下降，恶心呕吐，少数出现腹痛，多有脱水表现，部分病人出现呼吸中有似烂苹果味。（2）诱发疾病的症状和体征。感染症状：败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、 胃肠感染等。外伤、手术、急危重症的应激状态。胃肠疾患的胃肠道症状。,糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,LOGO,（3）根据病情可分为轻，中，重度。 轻度：为早期代偿阶段，仅有糖尿病症状加重 中度：致失代偿阶段，病情迅速恶化，出现消化道症状，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。 重度：出现严重失水的表现，可伴有休克，或心肾功能不全，神经精神症状程度不一 ，致晚期各种反射消失，终至昏迷。,糖尿病酮症酸中毒 -临床表现,LOGO,血糖：多在16.733.3mmol/L，可达55.5 mmol/L.酮体：升高，多在4.8 mmol/L以上，可高达30 mmol/L.。血酸度：CO2-CP下降，轻者13.5-18.5 mmol/L，重度9.0mmol/L，PH7.35.HCO31510mmol/L，BE负值增大，AG增大电解质：血钠135 mmol/L ，少数正常，偶见升高。氯下降，血钾早期可正常，或偏低，严重失水时可偏高，输液治疗后常明显降低。,糖尿病酮症酸中毒 -实验检查,LOGO,血白细胞：升高，可高达15109/L，中性粒细胞增多。血红蛋白、红细胞压积增高(失水)肾功能：血尿素氮和肌酐常增高血浆渗透压：常轻度升高，有时可达330mOsm/kgH2O尿：尿糖，尿酮强阳性, 可有尿蛋白和管型尿,糖尿病酮症酸中毒 -实验检查,LOGO,（1）吸入性肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）静脉血栓形成 （4）弥漫性血管内凝血（5）脑水肿,糖尿病酮症酸中毒 并发症,LOGO,诊断依据（1） 糖尿病症状加重，脱水较明显（2） 血糖多在16.7 mmol/L以上，血渗透压不高，血尿酮体阳性或强阳性，血PH7.35,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,鉴别诊断（1）和其它类型的糖尿病昏迷：低血糖、高渗昏迷（2）其他原因引起的酮症酸中毒 如饥饿性酸中度，但血糖13.9 mmol/L，静脉补充葡萄糖盐水后较易恢复。（3）脑血管意外：长期糖尿病（中年以上）常伴有动脉硬化，易并发脑血管意外，有神经系统阳性体症，尿酮阴性，但二氧化碳结合力正常。（4）各种急腹症。,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,糖尿病酮症酸中毒诊断与鉴别诊断,LOGO,低血糖症状,发抖,出虚汗,心跳加快,头晕想睡,焦虑不安,饥饿,情绪不稳,头疼,四肢无力,视觉模糊,26,LOGO,急救原则尽快纠正失水，酸中毒及电解质紊乱 小剂量速效胰岛素持续静点，控制高血糖,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法（1）补液：是抢救DKA首要的，极其关键的措施，患者常有重度失水、可达体重的10%以上，只有在有效组织灌注改善，恢复后胰岛素生物效应才能充分发挥。 通常使用生理盐水，在最初2-4小时内输入1000-2000ml液体，以后根据血压、心率、尿量等具体情况决定补液。一般第一个24小时输液总量约3000-5000ml。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法（2）胰岛素治疗：采用小剂量速效胰岛素治疗方案，每小时静脉滴注胰岛素0.1u/kg，血清胰岛素浓度可恒定达到100-200uu/ml，已具有抑制脂肪分解及酮体生成的最大效应，并有相当强的降低血糖生物效应。亦有采用间歇静脉注射或肌肉注射，每小时注射一次，剂量相同。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,胰岛素治疗 血糖下降速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）为宜，并且需每1-2小时检测血糖、钾、钠、尿酮等，当血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改输5%葡萄糖并加入普通胰岛素，胰岛素减至每小时1-2 U，维持12小时，血糖渐下降患者神志，血压，酮症改善后可改皮下常规胰岛素治疗。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,治疗方法（3）纠正电解质紊乱：主要是补钾的问题 一开始血钾正常或偏低的人可以立即补钾，一般第一日补钾6-8g，头2-4小时补钾1.0-1.5g，一般用氯化钾。 如血钾高或无尿，少尿（7.1或碳酸氢根10mmol/L（相当于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暂不予补碱。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,（5）诱发病和并发症防治： 氧疗纠正缺氧。 纠正休克：效果不明显时，应注意有无严重感染和心肌梗死，且休克常易导致肾功能衰竭，应注意预防。 严重感染是常见诱因，应选择广谱肾毒性小的抗生素。 积极处理心力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。 缺氧，补碱过多过快，及血糖下降过快，可引发脑水肿，及出现意识障碍，肌张力增高的病人，均应考虑采用脱水剂，处理脑水肿。,糖尿病酮症酸中毒西医急救治疗,LOGO,急救治疗属热闭证者：不省人事，大小便闭，肢体强痉，面 赤身热，气促口臭，舌苔黄腻，脉弦滑 急予安宫牛黄丸每次1丸、至宝丹每次1克，每日23次，灌服。属脱证者：口干唇燥，肌肤干瘪，面色苍白，自汗 不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡无 津，脉微细欲绝 予以大剂量参附注射液和参麦注射液静推。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治（1）阴虚燥热 心烦，口渴喜冷饮，饮后稍快，疲乏倦怠，纳呆，或见恶心欲吐，舌暗红，苔薄黄而干或微腻，脉细数或滑数。 治法：清泄肺胃，生津止渴。 方选：玉女煎合白虎汤加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治（2）浊毒中阻 口燥唇焦，大渴引饮，渴饮无度，皮肤干瘪，精神萎靡，嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，时有少腹疼痛如绞，大便秘结，舌红苔垢而燥，脉沉细。 治法：清热导滞，芳香化浊。 方选：增液承气汤合清胃汤加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治（3）浊毒闭窍 口干微渴，心烦不寐，烦躁不安，或嗜睡，甚则昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭呕吐，小便短赤，舌暗红而绛、苔黄燥或黑，舌有灰晕，脉细数。 治法：芳香开窍，清营解毒。 方选：安宫牛黄丸、清营汤加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,LOGO,辨证论治（4）虚风内动 神倦欲寐，耳聋眼花，手足蠕动，甚则抽搐，惊厥。舌红绛少苔，脉虚细数。 治法：滋阴清热，柔肝熄风。 方选：复脉汤，大定风珠加减。,糖尿病酮症酸中毒-中医急救治疗,概 念 高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）（简称糖尿病高渗性昏迷），是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，是因高血糖引起的血浆渗透压升高、严重脱水和进行性意识障碍、无显著的酮症酸中毒，常伴有不同程度的神经系统表现的临床综合征。,糖尿病高渗性昏迷-概述,多见于老年2型糖尿病患者，死亡率与患者年龄及渗透压有关 。 本病属于中医学“消渴”、“昏聩”、“厥证”等范畴。,糖尿病高渗性昏迷-概述,病因外感六淫、久病失治误治病机素体阴虚燥热，又感外邪，邪并于阳，从 阳化热，消灼阴液，阴液大伤而发本病。 消渴日久，或因医过，或因他病，伤津耗 液，阴伤愈重，燥热益盛而见本病。 本病的关键在于阴虚燥热。 燥热耗伤肺津，肺枯叶焦不能敷布津液，充身泽毛，而见皮肤干瘪；燥热伤津而见咽干口燥；燥热炼液为痰，痰浊上蒙清窍而见神昏谵语、躁扰不宁；痰浊中阻而见脘痞胸闷。,糖尿病高渗性昏迷 中医病因病理,常见诱因（1）摄入糖类过多，尤其是甜饮料，或误输葡萄糖。 （2）应激状态 最常见的是各种急性感染，如肺部、泌尿系、胆道系统等的感染，其次是创伤、手术、急性心肌梗塞、脑血管意外等。（3）药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、苯妥英钠等。（4）失水疾病：水入量不够、脱水治疗不合理、因大面积烧伤而失去大量的体液、各种透析治疗的病人。（5）肾功能不全，血糖的清除下降。,糖尿病高渗性昏迷 西医病因病理,发病机制 尚未完全清楚 由于患者已有不同程度的糖代谢紊乱，在某些诱因下可使血糖进一步升高，而患者多有肾功能不良或存在潜在性的肾功能不良，血糖未能从尿中随意排出，造成急剧的严重高血糖，组织细胞脱水，尤其是脑细胞严重脱水，从而导致昏迷。由于高渗性昏迷者虽然胰岛素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可无酮症或出现轻度酮症。,糖尿病高渗性昏迷 西医病因病理,（1）先兆：起病较慢，患者在发病前数天或数周，常有多尿、多饮等高血糖症状逐渐加重的表现。（2）早期：呈糖尿病原有症状渐渐加重，病人表情迟钝，进行性嗜睡，数日后渐入昏迷状态 中枢神经抑制程度往往与高血糖和血清高渗透压成正比。关注血液浓缩，粘稠度增高，易致动静脉血栓。,糖尿病高渗性昏迷临床表现,（3）晚期（脱水）：少尿，甚而尿闭，失水极严重，体重常明显下降，皮肤粘膜极度干燥，少弹性，血压多下降，眼球松软。有时体温可上升达40以上（中枢性高热），伴以心悸、心动过速、呼吸亦加速。神经系症群与酮症酸中毒伴昏迷者不同，除感觉神经受抑制而神志淡漠迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多。,糖尿病高渗性昏迷临床表现,血糖：常33.3mmol/L，一般为33.3-66.6mmol/L电解质：血钠常145mmol/L，有时可达180mmolL，但可正常，甚或偏低。血钾5mmol/L，但可正常或偏低。血氯稍增高。血pH大多正常或稍偏低于735，也可高于正常； 尿：尿糖强阳性肾功能：血尿素氨和肌酐常增高（肾前性）血浆渗透压：计算渗透压血浆渗透压=2（钠+钾）+血糖+BUN,糖尿病高渗性昏迷 实验检查,诊 断 糖尿病高渗性昏迷的诊断并不困难，关键是所有的临床医生要提高对本病的警惕和认识，特别是中、老年患者有显著的精神障碍和严重的脱水，而无明显深大呼吸则更应提高警惕。 实验室诊断指标 血糖33.3mmol/L； 有效血浆渗透压320mOsm/L； 尿糖强阳性、尿酮体阴性或弱阳性,糖尿病高渗性昏迷 诊断与鉴别诊断,LOGO,糖尿病高渗性昏迷 诊断与鉴别诊断,急救原则及时补液，补充血容量纠正休克 和高渗状态； 小剂量胰岛素治疗纠正血糖及代谢紊乱； 消除诱发因素，积极防治并发症。,糖尿病高渗性昏迷 西医急救治疗,治疗方法（1）补液：种类无休克而渗透压明显增高者应给06低渗NaCl液：但如有休克者给09等渗液，以便较快扩张微循环而补充血容量，使血压及微循环迅速纠正。 补液量须视失水程度，超过原来体重110以上者，应分批于23日内逐渐补足，不宜太快太多，以免脑水肿、肺水肿发生。 静脉滴速临床经验，初治第12小时中可补液约12L快速静滴，继以每24小时1L，一般第一日可补估计失水总量的一半左右，不宜过多。,糖尿病高渗性昏迷 西医急救治疗,（2）胰岛素治疗：参照糖尿病酮症酸中毒，侧重于谨慎纠正失水和高渗，如失水严重有循环衰竭者可经静滴，继以肌肉或皮下注射。 治疗本症第一日剂量一般在100U以下，较小于酮症酸中毒病例，如剂量过大，血糖下降太快太低，亦可酿成脑水肿，增高病死率，必须防止。 治程中每24小时须测血糖（3）纠正电解质紊乱：补钙一般较 DKA 早，所需补钙量也较大。 补钾静滴速度约每小时1015mmol（相当于KCl 1g）为度，不宜太快过多 （4）其他：应积极治疗诱因及并发症，特别是感染。,糖尿病高渗性昏迷西医急救治疗,急救治疗高热神昏安宫牛黄丸痰蒙清窍、神昏不语至宝丹高热神昏抽搐紫雪丹疾病后期阴阳有欲脱之势，症见面色苍白，目闭口开，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遗，脉微欲绝者,当益气养阴，回阳固脱，用参附注射液或参麦注射液静脉推注。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,辨证论治（1）肺燥津枯 烦渴引饮，渴欲冷饮，口干咽燥，皮肤干瘪，小便频数量多，大便秘结，舌质红少津，苔薄黄，脉细数。治宜:清肺润燥，止渴生津。方选:白虎汤合消渴方加减。加减:气虚汗多者加人参。大便秘结者加增液承 气汤。口渴者加石斛、玄参。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,（2）痰浊中阻 倦怠嗜卧，恶心呕吐，脘痞纳呆，口甜口臭，烦渴思饮，四肢重着，头晕如蒙，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜:芳香化浊，降逆和胃。方选:温胆汤合藿香正气散加减 加减:恶心呕吐甚者加竹茹、砂仁。头昏、嗜 睡者加佩兰、菖蒲。舌苔厚腻，大便秘 结者加大黄。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,辨证论治（3）热入心包 神识昏蒙，或有谵语，甚则昏迷，痰壅气促，或见手足抽搐，四肢厥冷，舌绛少苔或苔黄燥，脉细数。治宜:清热凉营，豁痰开窍。方选:清营汤加味。加减:痰热盛者加竹沥。惊厥抽搐者加石决明、 磁石、钩藤。,糖尿病高渗性昏迷 -中医急救治疗,辨证论治（4）阴虚动风 头晕目眩，手足蠕动，强劲抽搐，或口噤不开，躁动不安，或神志昏迷，大便秘结，舌红绛无苔，脉弦数。治宜:清热镇惊，平肝熄风。方选:羚羊钩藤汤合黄连阿胶汤加减。加减:躁动不安者加龙骨、牡蛎。痰热盛者加 天竺黄、竹沥。,糖