双相抑郁的识别与治疗

,双相抑郁的识别与治疗 成都市德康医院 唐利群,抑郁障碍（ICD-10）,单相抑郁,F32抑郁发作F33复发性抑郁障碍,F31双相情感障碍,双相抑郁,F34持续性心境障碍（环性心境、心境恶劣）F38复发性短暂抑郁障碍F20.4精神分裂症后抑郁,其他,双相抑郁发作中应用抗抑郁剂的负面作用,不少于2/3的双相障碍患者以抑郁首发,69%？,双相抑郁易被误诊、漏诊,双相抑郁被误诊为单相抑郁多达40%,平均误诊时间长达7.5年,约1/3未使用心境稳定剂而影响疗效,37%的患者甚至在其出现首次躁狂或轻躁狂发作后仍被误诊为单相抑郁,国外资料显示,如何从抑郁发作中识别双相抑郁？,软双相抑郁,识别轻躁狂,软双相抑郁,国内首次提出这个概念的时间是2002年以抑郁为初发症状表现的双相抑郁。目前为抑郁发作，而且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但却具有某些特征，使其具备了向躁狂转化的可能性。软双相是一个过渡性的诊断概念，它是指一种双相障碍诊断建立之前的抑郁状态，同样需要按照双相抑郁来进行治疗。假单相障碍,软双相抑郁的临床特征,双相发病的高峰年龄1519岁，双相型平均发病年龄18岁，双相型约21.7岁，单相抑郁平均26.5岁。,发病年龄,广东期刊网2011-7-18,软双相抑郁的临床特征,躁狂发作家族史是抑郁转为双相的重要危险因素，对区别单双相的特异性为98%。（双相V型？）,双相障碍家族史,软双相抑郁的临床特征,具有环性人格或明显情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少）者易患双相障碍。双相障碍中边缘性人格的共患率较单相高8倍。（双相IV型？）,病前个性,软双相抑郁的临床特征,发作性心境不稳定,心境不稳定发作是指心境波动很大，抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒等病理情绪呈短暂发作，持续数小时或12天 ，重性抑郁患者若有突出的心境不稳定，往往预示双相型障碍。,软双相抑郁的临床特征,抑郁发作伴不典型特征,显著的食欲亢进、体重增加、睡眠过多，灌铅样肢体麻痹及性欲增强等。,软双相抑郁的临床特征,抑郁障碍频繁发作,抑郁障碍频繁发作,抑郁频繁发作是指一年内抑郁发作超过四次。Bowden（2001）认为，重性抑郁如果发病急骤、频繁发作、缓解时间短暂，常提示为双相抑郁。,从提高轻躁狂发作的识别能力入手识别双相抑郁,除了社会功能无损害或轻度损害外，发作符合躁狂发作标准。7天？,至少4天,23天,轻躁狂发作的病程标准,Benazzi（2001）,DSM-IV,CCMD-3,躁狂和抑郁症状混合（重叠）,混合性发作,迅速交替（即在数小时内）,抑郁混合状态（ Akiskal和Benazzi）,有学者建议将其归入双相谱系,在药物治疗方面，抗抑郁剂可能使病情恶化而心境稳定剂有效。,抑郁发作的同时伴某些轻躁狂症状很常见,抑郁混合状态的归属问题,关于烦闷 性躁狂的 鉴别诊断,用抗抑郁剂后烦躁激越症状反而加重,易误诊为激越性抑郁,主要表现：烦躁、焦虑、沮丧、易于激惹、冲动、自控下降、缺乏理智、活动性增高、思维过分活跃。,对于双相抑郁轻症患者，可单用心境稳定剂,对于重度患者，采用以心境稳定剂为基础的联合用药（联合抗精神病药或抗抑郁剂）,对于有自杀倾向或木僵症状的患者，可首选电休克治疗,难治性病例应注意是否存在临床或亚临床甲状腺功能低下及慢性心理应激等生物社会心理因素,双相抑郁治疗原则,期,期,期,期,期,双相抑郁规范化治疗程序,回避使用抗抑郁剂期（加用Li或加LTG或加大原用Li剂量）,联用抗抑郁剂期（加BPP、SSRIs、SNRIs，禁用TCAs）,调整治疗期（换用不同作用机制的抗抑郁剂或加增效剂）,强化治疗期（ECT或MECT，tiw，6次）,重新检讨,抗抑郁剂在双相抑郁发作的使用中应注意的问题,一、在双相障碍抑郁发作中，心境稳定剂为首要或基本治疗。第一步骤治疗中，回避使用抗抑郁剂。二、在充分的心境稳定剂治疗无明显疗效时，可加用抗抑郁剂，药物选择应以选用转躁危险最小者为原则。三、抑郁症状完全缓解后，应逐渐停用抗抑郁剂，以心境稳定剂进行维持治疗。四、对双相I型的快速循环的抑郁发作，禁用抗抑郁剂。对双相II型抑郁发作严重者，则可在充分心境稳定剂治疗的基础上，加用抗抑郁剂，缓解后即逐渐停药。,病例分享,患者刘某，女，61岁，患者16年前出现不出门，少语，睡眠多，食欲强，体重增加30余斤，持续6年。之后兴奋话多、乱