2013.7.19年临床内容--莆田市麻精神药品培训班-癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用

1,癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用,2013年莆田市医疗机构麻精药品管理与临床合理应用全员培训班,2,关于癌痛NCCN内容简介WHO三阶梯镇痛原则癌痛的评估阿片类药物的应用和滴定奥施康定简介癌痛特殊疼痛的处理阿片类药物不良反应的防治,内 容,3,1、关于癌痛,4,疼 痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,5,癌 痛,癌痛是恶性肿瘤相关性疼痛，与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,6,肿瘤治疗对策的改变,缓解疼痛姑息治疗,诊断 死亡,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,缓解疼痛姑息治疗,抗肿瘤治疗,既往观念,现在观念,早期,中期,晚期,7,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,8,我国癌痛治疗面临的问题,癌痛评估不充分，剂量普遍不足给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛,9,2、NCCN内容简介,10,NCCN成人癌痛指南目录,NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗 -滴定 控缓释剂型的治疗 -维持和药物转换药物不良反应防治后续随访,NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊,11,NCCN成人癌痛指南主要内容,筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗非药物治疗(心理干预、物理治疗和患者与家属宣教等)特殊疼痛的处理,12,NCCN成人癌痛指南关 键 点,强调全面癌痛评估注重阿片类药物滴定坚持阿片类药物口服原则重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗,13,3、WHO三阶梯镇痛原则,14,WHO三阶梯止痛治疗原则,口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节,对乙酰氨基酚或非甾体消炎药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,NO Pain,轻度,中度,重度,阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,15,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 口服 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 口服 按时给药 按阶梯给药 二阶梯弱化 短效阿片灵活滴定 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,16,WHO 三阶梯镇痛原则,世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。,17,17,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型+ NSAIDs+ 辅助用药,WHO 三阶梯的更新,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,难治性疼疼痛,返回,18,4、癌痛的评估,19,癌症疼痛评估要点,强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理等） 动态评估疼痛,20,疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),21,疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,返回,22,5、阿片类药物的应用,23,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,24,止痛治疗基本药品,轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 羟考酮缓释剂，芬太尼透皮贴神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,25,阿片类药物的初始剂量剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。目的：迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,26,吗啡即释片初始剂量5-15 mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 。,阿片未耐受患者,27,对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛。,阿片耐受患者,28,阿片药物初始剂量滴定加量方法,在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量 剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度40岁不宜用高剂量。多 虑 平 30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d,神经病理性疼痛辅助性药物选用,53,电击样或枪击样神经病理性疼痛辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid卡马西平100-400mg qd-bid普瑞巴林,神经病理性疼痛辅助性药物选用,54,N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂：氯胺酮2-肾上腺素受体激动剂：可乐定其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛,东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛,抗生素能减轻继发感染的疼痛，钾通道调节剂：可达龙、慢心律；钙通道阻滞剂可抑制自发性痛和痛觉超敏。,神经病理性疼痛辅助性药物选用,返回,55,8、阿片类药物不良反应的防治,56,阿片类药物可能发生的不良反应,常见副作用：恶心、呕吐；嗜睡、镇静；便秘,偶见副作用：运动和认知受损、瘙痒、谵妄,罕见副作用：呼吸抑制,57,常见于用药初期或过量用药时不良反应及严重程度个体差异大预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应,不良反应的特点,“防”“治”不良反应是止痛药物治疗计划的重要组成部分,58,便秘需高度重视,便秘是阿片类药物最常见且最不能耐受的不良反应，发生率约为 90%或以上 在过去中国患者的治疗中，这个问题没有受到足够的重视。但需要 注意的是，绝大部分患者往往会因长期用药而使便秘的情况从无到 有、逐渐加重。因此，预防和治疗便秘不良反应始终是阿片类药物 止痛治疗期间不容忽视的问题 便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，对于使用阿片类药物的患者 建议医生在处方止痛药的早期就运用缓泻剂预防便秘,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 B02,59,足够饮水，多食容易消化的含纤维素的食物，适当活动缓泻剂：适当使用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂根据症状调节饮食结构，调整缓泻剂用药剂量，养成有规律排便的习惯如果患者3天未排便，应给予更积极的治疗或去相关医院就诊,便秘的预防措施,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 B02,60,评估便秘原因及程度合理增加泻药的剂量重度便秘可选择其中1种强效泻药(容积性泻药)：氯化镁30-60 ml qd；比沙可啶2-3片 qd；乳果糖30-60 ml qd；山梨醇30 ml bid，连用3次，必要时可重复用药必要时灌肠考虑使用胃肠动力药，如甲氧氯普胺 10-20 mg po qid必要时减少阿片类药剂量，联合应用其他止痛药，或者更换给药途径,便秘的治疗措施,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 B02,61,在用药的最初几天内可能出现头晕、嗜睡及过度镇静等不良反应，一般1周 左右症状多自行消失 预防措施 - 初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加 - 老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量 - 患者出现嗜睡及过度镇静时应注意排除引起嗜睡及意识障碍的其他原因，如脑转移、 使用其他中枢镇静药、电解质紊乱等 治疗措施 - 症状较轻者避免大幅度活动，如突然坐起、站起等，多饮水 - 必要时给予兴奋剂，如咖啡因100-200 mg po q6h，或饮茶、饮咖啡 - 如不能缓解，可减少剂量或改变用药途径，待症状减轻后，再逐渐增加剂量至满意镇痛 - 有时，少数表现过度镇静的患者，则应警惕出现药物过量中毒及呼吸抑制等严重不良反应,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 B02,阿片类镇痛药的不良反应：头晕、嗜睡及过度镇静,62,阿片类镇痛药的不良反应：呼吸抑制,呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，也是阿片类药物的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用，包括医护人员也对此存在恐惧事实上，对于疼痛患者而言，疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的天然拮抗剂若患者既往无明显心肺功能异常，呼吸抑制是很罕见于疼痛患者的如果合理地逐渐增加阿片药物的使用剂量，临床上呼吸抑制也是十分罕见的,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 B02,63,呼吸抑制的临床表现,针尖样瞳孔呼吸次数减少(8次/分)和(或)潮气量减少潮式呼吸紫绀嗜睡状至昏迷骨胳肌松弛皮肤湿冷有时可出现心动过缓和低血压仅有呼吸次数的减慢(8次/分)不能诊断为呼吸抑制,成文武等，中国医学论坛报. 2012-07-26 B02,64,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,65,莆田市一医院姑息止痛现状,1、普及医生和护士的镇痛知识，提高镇痛水平：定期开展病例分析，医生和护士镇痛知识业务学习；积极组织参加各种姑息止痛学术活动。2、加强对患者及家属的宣教：定期制作疼痛科普板报；定期开展患者疼痛知识讲座；发放疼痛小手册；护士站每天进行镇痛治疗交接班；每位患者的止痛治疗都有及时记录；护士保证患者及时服止痛药。,66,3、药品供应部门能提供足量、相对齐全的止痛药物，积极提倡使用长效的口服阿片药物。选择的主要麻醉镇痛药品： 美施康定 奥施康定 严格管理针剂管理：哌替啶（度冷丁） 和吗啡针剂在癌症患