王莉教授血透质量控制

,血液透析质量控制关键问题,四川省医学科学院四川省人民医院肾科,王 莉,开展透析机构(单位及医院) 160透析机总量(台数) 600 血液透析患者 4500每年透析人次 420000,我省血液透析情况基本调查,我省血液透析管理中存在的问题,透析室硬件设施不全 房屋狭小 功能区划分不明 如缺乏污物通道 感染和非感染划区 感染和非感染机器划区院内感染制度不健全,落实不到位 无菌操作技术:洗手 换手套 导管护理 透析器复用技术:操作不正规 复用记录 院内感染监测无规律 无记录 空气 桌面 机器 水处理,我省血液透析管理中存在的问题,工作人员数量不够,缺乏专业培训 医生缺乏肾科专业培训 护士缺乏临床经验较多中心未建立标准操作流程和工作流程 较多中心未建立质量控制体系 透析室质量控制 病人质量控制 监测不够：透析充分性 营养 贫血改善 心血管病 继发甲旁亢 血管通路：制作质量差 护理不正规 医务人员缺乏继续教育和培训文件资料管理不善,医疗管理中的关键: 规范医疗行为控制院内感染,院内感染:西安交大附院新生儿科8名因 此而发生严重后果 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责 缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。 结果:撤销医院院长和主管副院长职务 免去医院新生儿科主任、护士长职务 免去医院医务部 护理部有关负责人职务 陕西省卫生厅已将该事件通报全省。,卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报,有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析 缺失有关规章制度 重复使用一次性血液透析器 存在诸多交叉感染的隐患 血液透析器处理过程不规范 不进行测漏试验和质量监测 消毒方法不正确。 不实施专机血液透析和专区处理血液透析器， 使用工业用过氧乙酸对血液透析器进行消毒,卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院血液透析感染事件的通报,加强组织管理，实施责任追究完善规章制度，规范执业行为进行专项检查，加大整改力度 自查自纠，从建筑布局、工作流程、设备设施、人员管理 操作技术等各方面查漏补遗，消除发生医院感染的隐患。 血液透析治疗单位的全面检查。建立血液透析治疗的医疗 机构名录，由省级卫生行政部门汇总 省级卫生行政部门组织对开展血液透析的医疗机构进行逐 检查。对疏于管理，存在严重隐患的医疗机构要限期整改 对违反规定，问题严重的医疗机构要停止开展血液透析 血液透析的医疗机构名录和检查情况分别于2009年4月30日和6月20日前报卫生部医政司。 卫生部将采取“飞行检查”的方式，在全国范围内实施不定 期检查.,四川省血液透析质量控制规范管理总则基本内容,我省血液透析质量控制中心,主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制,并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况,开展技术培训,进行相关技术考评和考核. 开展血液透析的医疗机构,配备至少2台以上的透析机,并经过其注册卫生行政部门核准., 医疗机构开展血液透析技术应符合本规范要求,并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定,防止由此引发的交叉感染. 透析器和透析管路重复使用应严格按卫生部制定的”血液透析器复用操作规范” 执行 参加全省质量控制,并向四川省血液透析质量控制中心上报质量控制数据和信息.要求每个透析室配备电脑和上网条件. 从事血液透析治疗工作的医护人员应省级卫生行政部门组织的培训考核合格后方可上岗,四川省血液透析质量控制规范管理总则基本内容,四川省血液透析质量控制规范部分重点内容介绍,血液透析室的布局及基本要求血液透析室的人员配置及职责血液透析室设备基本要求 透析用水和透析液基本要求 透析病人健康状况评价及推荐标准血液透析室医院感染控制血液透析室的管理,房屋条件：功能齐全 布局合理 相关区域及通道有明确划分并有标识 清洁区：包括透析准备间、无菌物品存放间、工作人员休息室、干库房、湿库房、水处理间。 半污染区：包括透析间、隔离透析间、病人通道（包括更衣更鞋）及病人休息室、工作人员通道（包括更衣更鞋）、复用间和工作人员办公室。 污染区：包括医用污物通道及医用污物间。 要求工作人员通道、病员通道、污物通道分开透析单元有合理空间：人员通道和病人休息区 一台透析机和一台透析椅（床）为1个透析治疗单元，透析治疗单元的面积不小于5m2 ，透析单元之间的间隔应大于0.8m。,血液透析室的布局及基本要求,血液透析室的人员配置及职责,医师应由经过肾脏病专科训练、具有全面的肾科诊疗操作技术的肾脏专科医师担任 三甲以上医院肾脏专科进修学习1年以上透析室肾科医师和透析机的比例不低于1：10从事血液透析治疗工作医护人员应经过省质控制中心组织的培训考核合格后方可上岗。原则上护士和机器的比例最低不能低于1：2.510台以上透析机的透析室应配专职技师名。,血液透析室设备基本要求,透析室使用的水处理系统、透析机、中空纤维透析器、过滤器、吸附器、血浆分离器、透析管路、动静脉穿刺针应当按照国家公布的III类医疗器械 进行管理 血液透析室应当为每一台透析机建立档案，内容包括透析机出厂信息（技术信息和操作信息）操作运转和维修记录 血液透析室应当为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息（技术信息和操作信息） 消毒和冲洗记录、问题和维修保养记录,水处理系统的维护与消毒,水处理系统必须进行日常维护，维护频率根据水质检测结果。在细菌超过50CFU/ml或内毒素超过1EU/ml应提前进行干预并监测水质。水处理系统维护：反渗机和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前处理再生与更换，反渗膜清洗与更换。水处理系统消毒应该包括反渗机本身和供水系统，包括供水管路与反渗机消毒。建议至少每6月进行一次，并根据反渗水监测结果确定时间；提倡在供水管路中安装内毒素过滤器,透析用水监测要求,监测项目 内容 频率 标准,供水管路末端 反渗机 活性炭罐 软水器,细菌 内毒素电导率,产水率 软水游离氯 软水硬度,每月每季 每天 每天每天,细菌 50 CFU/ml 内毒素 1 EU/ml 根据反渗机厂参数 氯 0.1 mg/l 17 PPM,透析液及监测要求,每季度对透析液进行检测,采样位置应在透析机与透析器连接位置,细菌数 200CFU/ml 或内毒素20% 血液透析室维持性透析病人平均血红蛋白80 g/L 保持良好的营养状态：白蛋白35g/L。,透析病人质量控制推荐标准,每周透析三次，Kt/V达标1.2-1.3 URR0.65。 每周透析2次，Kt/V 达标1.4-1.5 URR0.65血液透析室所有病人平均Kt/V达到1.2-1.3 血液透析室所有病人平均URR0.65。 钙磷乘积55 磷 1.13-1.78mmol/L 钙 2.10-2.54mmol/l iPTH150-300pg/ml。,血液透析室医院感染控制,医务人员职业暴露防护消毒隔离制度及措施血源性感染病人管理制度医疗废物管理制度透析器复用医院感染病例监测、报告,血源性感染病人管理制度, 新病人首次透析前查肝炎标志物包括: 乙肝标志物（HBsAg HBs-Ab HBc-Ab HBeAg HBe-Ab） 和丙肝抗体（抗HCV）艾滋病毒抗体 梅毒螺旋体抗体 要求有记录 保管原始资料透析区划分普通病人区和隔离区,感染病人实施分区或分机 透析, 所用透析机和管路应严格消毒处置.急诊透析病人无上述检测结果时,透析器和管路应一次性使 用. 乙肝 丙肝的感染率10%,医疗废物管理制度,透析室医疗废水(包括排出的透析液)应排入医院污水系统.废弃消耗品按医疗废物分类处理,废弃透析器必须送指定医疗废物处理点毁形并登记.科室设立医疗废物存放处,医疗废物装入加盖的污物桶内,垃圾袋每日更换,污物桶每天定时清洁消毒.医疗废物分类放置,装入统一专用垃圾袋,其中危险医疗废物使用红色垃圾袋,一般医疗废物用黄色垃圾袋,生活垃圾使用黑色垃圾袋.科室运送垃圾工人应与收置点人员作好交接,登记,双方签字,保存记录3年.,透析器复用规范中的要点,使用依法批准有明确标识的可重用透析器 复用前向患者或其委托人说明复用的意义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复用，并签署知情同意书。乙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器不能复用丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时应与其他患者的血液透析器隔离。,透析器复用规范中的要点,艾滋病病毒携带者或艾滋病患者使用过的血液透析器不能复用。其他可能通过血液传播传染病的患者使用过的血液透析器不能复用。对复用过程所使用的消毒剂过敏的患者使用过的血液透 析器不能复用。,透析器复用规范中的要点,建立复用记录所有复用记录都应符合医学记录标准，需注明记录日期及时间并签名。每个血液透析医疗单位须根据本规范设立血液透析器复用手册，血液透析器复用手册应包括有关规定、复用程序和复用设备说明等。复用记录：包括患者姓名、性别、病案号、血液透析器型号、每次复用的日期和时间、复用次数、复用工作人员的签名或编号以及血液透析器功能和安全性测试结果。事件记录：记录有关复用的事件，包括血液透析器失效的原因及副反应,透析器复用规范中的要点,复用人员资格与培训 是护士、技术员或经过培训的专门人员 培训资料档案：记录有关培训内容，包括题目，参加者姓名，培训的日期和时间以及考核结果。,透析器复用规范中的要点, 透析器整体纤维容积(TCV)检测:检测透析器TCV,复用 后TCV应大于或等于原有TCV的80%. 透析膜完整性试验:破膜试验如空气压力试验. 复用方法及要求手工复用程序: 低通量透析器复用次数5次, 高通量透析 器复用次数10次.自动复用程序: 低通量析器推复用次数10次,高通量透析 器复用次数20次 按照国家标准手工复用难以实施,宜选用全自动复用 （机器性能好，每次更换接头）,复用标准,透析器复用规范中的要点,消毒剂 浓度 消毒时间 温度 消毒有效期,福尔马林 过氧乙酸 Renalin,4%0.25-0.5% 3.5%,24小时 20C 6小时 20C 11小时 20C,7天 3天14-30天,透析室管理:建立透析中心管理制度,血透中心优质服务措施血透中心三基培训及考核制度医护差错防范制度血透中心流动物品管理制度 征求病人意见制度血透中心急诊加班管理制度进修人员管理制度血液透析病历管理制度,建立明确的工作职责,透析中心主任职责透析室负责主任职责透析医师工作职责护士长工作职责 透析护士工作职责治疗护士工作职责,透析护理组长职责 导医护士工作职责 透析工程师职责 透析技术工人职责 清洁工人岗位职责,工作流程,透析住院医生工作流程透析主治医师工作流程透析负责主任工作流程透析护士工作流程（上午班）透析护士工作流程（下午班）守班护士工作流程治疗护士工作流程,透析技术流程,首用透析器和血路的预冲程序复用透析器及血路的预冲程序HD上、下机程序 HDF预充程序 HDF的上下机程序持续床旁静静脉滤过(