多发伤护理查房

多发伤护理查房,目录,01,相关知识,02,病情简介,病情简介,患者徐某， 女 ，81岁， 因“外伤致全身多处疼痛，出血四小时余”于2017年3月13日15时入科 既往史：无 家族史：无 过敏史：无 诊 断：多发伤、失血性休克、乳酸酸中毒（右锁骨骨折、左侧气胸、左侧多发肋骨骨折 、肺挫伤、骨盆骨折、右上肢骨折、软组织挫伤）,病情简介,现病史：患者四小时前受不明原因的外伤，神志不清 摄片示: 多发骨折，气胸，肺挫伤 CT示：左侧多发肋骨骨折，右锁骨骨折，左侧气胸，肺挫伤，骨盆骨折、胸椎骨折,病情简介,入科查体： 神志昏迷，瞳孔左=右=3mm， 光感敏，面罩吸氧5L/min，心电监护示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36，SPO293%。护理查体：头面部散在破损，额头一处4*5cm2血肿，左耳上方一处5*5cm2血肿，全身散在青紫斑，右上肢骨折夹板外固定，右侧髂骨骨折，禁翻身,03,治疗经过,3月13日 输红细胞、冷沉淀、血浆 留置动脉置管、右锁骨下CVC，前胸部少量皮下气肿 CPOT评分1分，予布托啡诺2mg/h泵入 硝普钠控制血压 患者气喘，予氢化可的松平喘治疗后好转 CVP最低1.4cmH2O，予钠钾镁钙葡萄糖静滴 急诊化验室报危急值：血小板16*109/L,治疗经过,3月14日 输血浆、血小板、红细胞 留置胃管，予肠内营养后反流、潴留，予胃肠减压 BP172/63mmHg，调节硝普钠剂量 患者气喘，SPO292%，予氢化可的松静推、雾化吸入、面罩吸氧 10L/min+鼻导管吸氧5L/min后缓解，SPO297%,治疗经过,3月15日 拔除动脉置管 予灌肠，解淡血性大便30g 留置右侧胸腔引流管，引出血性液体 SPO299%，停鼻导管吸氧后SPO2在97%左右 硝普钠控制血压 患者气喘，头面部及前胸大面积皮下气肿，予针头排气减压，行左侧 胸腔闭式引流管，引出大量气体 血气示钾3.1mmol/L，静脉补钾2g,治疗经过,3月16日 患者解黑便，胃肠减压液体增多，请胃肠外会诊 3月17日 停胃肠减压，予5%葡萄糖250ml持续胃管泵入 SPO2降至88%，予无创呼吸机辅助呼吸 患者解150ml深咖啡色稀水便，停葡萄糖胃管泵入,治疗经过,3月18日血气示钾3mmol/L，予静脉补钾血压116/69mmHg，停硝普钠3月20日肠内营养SP维持24h胃管泵入拔除左侧胸腔引流管,治疗经过,3月21日予气管插管，呼吸机辅助呼吸BP85/57mmHg，予补液、去甲肾上腺素泵入维持血压左侧胸腔闭式引流管无波动3月22日BP121/74mmHg，停去甲肾上腺素泵入停布托啡诺镇痛，予丙泊酚30mg/h泵入，BIS监测输血浆,04,阳性资料,钾（m mol/L）,白细胞(109/L),血红蛋白（g/L）,红细胞（ 10 12/L）,血小板（ 109/L ）,肌酐(u mol/L),白蛋白（g/L）,钙（m mol/L）,尿素氮(m mol/L),05,护理问题,护理问题,3月13日1、有效循环血量不足2、潜在并发症：出血3、专科护理：骨折（锁骨、肋骨、胸椎、骨盆骨折）4、血压过高5、镇痛的护理6、皮肤护理7、意识改变,护理问题,3月14日1、维持有效氧合2、潜在并发症：误吸,护理问题,3月15日1、电解质紊乱：低钾2、专科护理：胸腔闭式引流、皮下气肿3、出血的观察及护理,护理问题,3月17日1、无创通气的护理3月20日1、肠内营养护理,护理问题,3月21日1、人工气道管理3月22日1、镇静的护理,06,护理措施,有效循环血量不足,1、输血制品及补液扩容治疗2、严密监测生命体征，观察神志、末梢循环、皮肤黏膜及血管充盈情况3、监测CVP 4小时/次4、记录动态尿量，观察颜色、量, 记录24h出入量5、血红蛋白指标，血气分析，观察乳酸的变化评价：3月21日BP85/57mmHg，予补液、去甲肾上腺素应用后好转 CVP 2.7-16.5cmH2O,乳酸（m mol/L）,潜在并发症：出血,1、监测生命体征，观察消化道及尿道、口腔、皮肤粘膜有无出血2、观察深静脉置管、动脉置管处有无渗血3、监测凝血功能指标，3月13号接获危急值：血小板16*109/L，予冷沉淀10u、血小板2个治疗单位静滴4、减少不必要有创操作，延长按压穿刺部位时间5、轴线翻身，避免患侧卧位，移动患者轻柔评价：3月15日大便潜血阳性,专科护理：骨折,1、观察胸廓起伏，有无反常呼吸，禁忌拍背2、监测生命体征变化，尤其是氧饱、血压3、予以布托啡诺镇痛治疗4、禁翻身期间做好皮肤护理，夹板处皮肤做好保护5、注意轴线翻身，骨盆骨折处避免受压，防止出血6、并发症的预防：腹膜下血肿、道尿或膀胱损伤 血气胸、急性心衰,血压过高,1、留置左足背动脉置管，动态监测血压2、硝普钠降压，维持收缩压在 120-140mmHg3、使用硝普钠注意事项：避光、专用通路，匀速带泵，根据医生目标值调节用量、注意观察其不良反应 4、密切观察患者意识状态、皮肤黏膜、血管充盈度等，有异常及时汇报评价：3月18日BP116/69mmHg，停硝普钠,镇痛的护理,1、予以布托啡诺镇痛治疗，镇痛评分q2h2、根据评分情况调节镇痛剂量3、使用镇静药物期间严密监测患者生命体征变化评价：镇痛评分0-1分,皮肤护理,1、保持床单元被服清洁，潮湿污染随时更换2、抬高右上肢，观察右上肢夹板处皮肤情况，有无5P征3、观察皮肤破溃处恢复情况，观察有无红肿热痛等感染症状4、受压部位予以减压帖、水枕应用，5、严格皮肤交接班评价：患者住院期间未发生PI,意识改变,1、观察神志意识及GCS评分，严密监测生命体征2、观察瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常3、予以氧疗，改善脑代谢状态4、给予补液治疗5、监测血气分析,维持有效氧合,1、按需经口吸痰，保持呼吸道通畅2、观察患者呼吸、面色及SPO2情况3、患者气喘，予氢化可的松应用，雾化吸入等对症处理评价：SPO292%-99%之间,潜在并发症：误吸,1、妥善固定胃管，每班交接2、按鼻饲护理常规进行护理，床头抬高大于302、予肠内营养后反流、潴留，予胃肠减压3、观察患者呛咳情况，及时清除口腔内分泌物及胃内容物评价:未发生误吸,电解质紊乱：低钾,1、钾3.1mmo/lL，予补钾治疗2、补钾注意原则：禁止静推，见尿补钾，限制补钾总量，控制补钾浓度，补钾速度3、观察低钾血症临床表现:心电图变化（ST段压低，T波压低，增宽，倒置，Q-T时间延长），有无肌无力，腹胀，腱反射减弱或消失表现评价:3月20日钾正常,专科护理：胸腔闭式引流,1、严格无菌操作2、保持管道的密闭性3、保持引流通畅，定时挤压，防止管路堵塞、扭曲、受压4、观察水柱有波动，气体冒出，引血性液体评价：引流通畅，引出血性液体,专科护理：皮下气肿,1、观察面部及前胸部捻发感面积有无增大2、针头排气减压，胸腔闭式引流，观察气体冒出情况评价：皮下气肿好转,出血的观察及护理,1、观察大便的颜色，量2、观察胸腔引流管引流液颜色、量3、观察胃肠减压引流液体的量、颜色4、监测患者生命体征，观察痰液的颜色、量5、观察皮肤黏膜有无出血点及青紫斑6、观察穿刺点有无出血7、监测凝血功能，血小板，HB等指标评价:黑便，胸腔引流管引出血性液体,无创通气的护理,1、选择合适面罩，面部予敷料应用，防压伤2、及时清除患者痰液，保持呼吸道通畅3、观察患者有无腹胀及漏气4、观察呼吸机运转情况，及时处理报警5、监测血气情况评价：面部皮肤完好，SPO298%左右,肠内营养护理,1、床头抬高30，防止营养液的反流和误吸2、控制营养液速度，SP500ml维持24h3、调节营养液的温度374、观察患者有无便秘、腹泻等并发症的表现5、避免营养液污染，变质6、每4h回抽，观察有无胃潴留评价：患者未发生肠内营养并发症,人工气道管理,1、妥善固定，检查插管刻度，避免非计划拔管2、按需吸痰，保持呼吸道通畅