气胸--急诊处理

气 胸 pneumothorax,成都中医药大学附属医院急诊科罗燕,气 胸,定义 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作用，胸腔呈现负压，低于大气压029049kPa（35cmH2O）。 当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸。,正常胸部和解剖变异示意图,气 胸,【病因】气胸可分成以下三类。（一）人工气胸 由诊断和治疗操作所致（二）创伤性气胸 胸壁的直接或间接损伤所致（三）自发性气胸 分为两型。 原发性 发生在无基础肺疾病的健康人 继发性 发生在有基础肺疾病的患者。 如慢性阻塞性肺疾病(COPD),正常胸片,（一）人工气胸,系用人工方法将空气注入胸膜腔，以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺部疾病如肺结核等。,（二）创伤性气胸,胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起气胸，如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。 常为血气胸。 呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气胸。,（三）自发性气胸 分为两型。,1原发性气胸 又称特发性气胸。指肺部常规X线检查未发现明显病变的健康者所发生的气胸。多见于2040岁青壮年，男性较多。2继发性气胸 继发于肺脏各种疾病，常见于40岁以上。,气 胸,临床类型分型】根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力的变化将气胸分为三种类型。 一、闭合性(单纯性)气胸 二、开放性 (交通性)气胸 三、张力性(高压性)气胸,（一）闭合性气胸,由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而关闭，停止空气继续进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。 抽气后，胸内压下降，留针12分钟压力不再上升。,（二）开放性气胸,支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在0上下，抽气后压力不变。,右侧气胸,左侧液气胸,（三）张力性气胸,由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，可超过196kPa（20cmH2O）。 肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受到障碍。 抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。,气 胸,病因和发病机制 胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡与胸腔之间产生破口。气体将从肺泡进入胸腔直到压力差消失或破口闭合； 胸壁创伤产生与胸腔的交通，也出现同样的结果； 胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。,【临床表现】,气胸的临床表现取决于发生的快慢、肺萎缩程度和肺部原有的病变。,气 胸,临床表现 一、症状 发病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。 大多数起病急骤， 典型症状呈突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。,气 胸,二、体征 少量气胸的体征不明显，尤其在肺气肿患者更难确定，听诊呼吸音减弱具有重要意义。 大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。,急性气胸肺萎缩大于20时，肺容量和肺活量减低，出现限制性通气功能障碍。 萎缩的肺泡无通气，但血液灌流仍正常，肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉内，引起右至左分流，产生缺氧。 随后，由于萎缩肺血流减少，分流不再存在，缺氧减轻。 慢性气胸主要表现为肺容量减少、肺活量降低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍。,气 胸,影像学检查 X线胸片检查： 被压缩肺边缘呈外凸弧形气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。 大量气胸时肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影。 纵隔及心脏移向健侧。 合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。,液气胸,气 胸,CT胸膜腔内出现极低密度的气体影。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确。,气 胸,气胸容量的大小判断： 侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25左右，2cm时约50。从侧胸壁与肺边缘的距离2cm为大量气胸。2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离3cm为大量气胸，3cm为小量气胸。,气 胸,诊断与鉴别诊断,【诊断】,突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可作胸透，诊断一般不难。,鉴别诊断,一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 支气管哮喘常有反复哮喘发作史。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线检查有助于鉴别,鉴别诊断,二、急性心肌梗死 患者亦有突然胸痛、胸闷甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有高血压、动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体征、心电图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断。,鉴别诊断,三、肺血栓栓塞症 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难、胸痛、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔血栓性静脉炎、骨折、手术后、脑卒中、心房颤动等病史，或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。,肺动脉栓塞,鉴别诊断,四、肺大疱 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卯圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。,肺部空腔性病变（慢性支气管炎伴肺气肿及肺大泡）,气 胸,治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、 消除病因 减少复发。治疗具体措施：保守治疗、 胸腔减压、 经胸腔镜手术 或开胸手术等,一、保守治疗,适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸 。 应严格卧床休息。 酌情给予镇静、镇痛等药物。 每日可自行吸收胸腔内气体容积的125一18。 高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。,二、排气疗法,(一)胸腔穿刺抽气 适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。 通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。 张力性气胸病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重的并发症，紧急时亦需立即胸腔穿刺排气，可用粗针头迅速刺人胸膜腔以达到暂时减压的目的。,(二)胸腔闭式引流,适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。 插管部位： 锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第45肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下12cm。使胸膜腔内压力保持在12cm H2O以下。,气 胸,插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。拔管：未见气泡溢出l2天。气急症状消失，可夹管2448小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除导管。 有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。,气 胸,负压吸引装置一般负压为一10一20cmH2O,三、化学性胸膜固定术,由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症使脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者,四、手术治疗,经内科治疗无效的气胸可为手术适应证。 主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者 (一)胸腔镜 (二)开胸手术,气 胸,(一)胸腔镜 直视下粘连带烙断术促使破口关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或 医用ZT胶；或用NdYAG激光或二氧化碳激光烧灼20mm的肺大疱。电视辅助胸腔镜手术(VATS)可行肺大疱结扎、肺段或肺叶切除，具有微创、安全等优点。 (二)开胸手术 如无禁忌，亦可考虑开胸修补破口，肺大疱结扎，于术过程中用纱布擦拭胸腔上部壁层胸膜，有助于促进术后的胸膜粘连。若肺内原有明显病变可考虑将肺叶或肺段切除。,气 胸,五、并发症及其处理 (一)脓气胸 (二)血气胸 (三)纵隔气肿与皮下气肿,(一)脓气胸,由金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的坏死性肺炎、肺脓肿以及干酪样肺炎可并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。 病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。 脓液中可查到病原菌。 除积极使用抗生素外，应插管引流，胸腔内生理盐水冲洗，必要时尚应根据具体情况考虑手术。,(二)血气胸,自发性气胸伴有胸膜腔内出血，常与胸膜粘连带内血管断裂有关，肺完全复张后出血多能自行停止，若继续出血不止除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。,(三)纵隔气肿与皮下气肿,肺泡破裂逸出的气体 肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘 纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。 高压性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。,气 胸,纵隔气肿与皮下气肿 大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒”声(Hamman征)。X线检查于纵隔旁或心缘旁(主要为左心缘)可见透明带。,气 胸,皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。,病案,患者男，67岁，住院号238694。以呼吸困难20小时为主诉于1984年7月26日晚10时入院。30年来常于“感冒”后发作气喘，伴咳嗽、咳痰，经抗感染及解痉药治疗可