泌尿系疾病的超声诊断

四、泌尿系疾病的超声诊断,肾 脏 解 剖 概 要,肾门,肾窦,实质,皮质,髓质,输尿管,* 正常肾脏大小：长径10-12cm 宽径4-5cm 厚径3-5cm * 正常肾脏声像图：肾包膜光滑清楚，形如长椭圆形。肾实质厚度1.0cm，呈均匀细弱光点回声。由肾盂、肾盏、肾窦、肾血管等构成的中央集合系统呈不规则的强回声，占整个肾厚度的1/2-1/3。 * 肾脏内部结构：实质：皮质（肾小球，近曲、远曲小管，肾柱）、髓质（1012个肾锥体）集合系统（肾窦）：肾小盏、肾大盏、肾盂、肾动静脉、神经、淋巴管、脂肪,1.正常肾脏声像图,肾 脏 正 常 声 像 图,包膜：光滑的线状强回声实质：肾周边的中低回声窦区：肾中心光点粗大的高回声,长100120mm,宽5060mm,厚3040mm,肾脏常见病超声表现,肾积水（nephrohydrosis),病理：肾积水是指因尿路梗阻而引起的肾盂和/或肾盏扩张临床表现：慢性肾积水多表现为患侧腰部胀痛，急性肾积水常表现为患侧腰部或下腹部剧烈绞痛伴血尿,超声表现肾窦光点分离，为大小及形态不一的无回声占据彩色多普勒显像：无回声内不能探及血流信号重度积水时常有肾脏增大，肾实质变薄可伴同侧输尿管积水,肾结石（nephrolith),临床表现：肾结石临床上多无症状，结石较多或伴肾积水时可有患侧腰部胀痛超声表现： 肾盂或肾盏内出现结石强光团伴声影 肾盂结石可伴尿路梗阻，可伴局限性肾积水 整个肾盂被结石充满可成铸状结石,肾占位性病变,囊性 囊肿，多囊肾实性 良性：错构瘤 恶性：肾细胞癌，肾恶性淋巴瘤，肾母细胞瘤,肾囊肿（renal cyst),病理：发病机理不清，可能与老年退行性变有关，囊壁由具分泌功能的上皮细胞构成，内为澄清液体临床表现：多无临床症状，较大时可有患侧腰部酸胀不适,超声表现,实质内异常回声区，圆形或类圆形，壁薄而光滑内呈无回声,透声好后壁及后方回声增强壁及内部不能探及血流信号,多囊肾（multicystic kidney),病理：为先天性肾发育异常，具显性遗传倾向，常双肾受累，肾实质内充满大小不等的潴留性囊肿临床表现：成人型者多于40岁以后发病，以腹部包块、腰痛、血尿、高血压和肾功不全为主要表现,超 声 表 现双肾明显增大，常测值困难外形不规则，可呈分叶状肾正常结构消失，不能区分实质与窦区满肾均为大小不等的薄壁无回声占据，呈蜂窝状或网络状,肾错构瘤（血管平滑肌脂肪瘤）,病理：起源于肾实质的良性肿瘤，由成熟的血管、平滑肌、脂肪组织交织构成，与正常肾实质有明确分界临床表现：无临床症状，若肿瘤出血，瘤体可迅速长大，出现腰部胀痛，低热等表现,超声表现,肾实质内异常中强回声，位于或接近肾表面小者边界清，回声欠均，后方无声衰减大者回声不均，高回声及低回声呈层状分布，呈洋葱皮样改变周边及内部不能探及或仅见星点状血流信号,肾脏错构瘤,肾 细 胞 癌（renal cellular carcinoma),病理：起源于肾实质，有假包膜，呈分叶状，常侵入肾静脉形成癌栓，也可直接向周围组织侵润。临床表现：1、间歇性无痛性肉眼血尿2、腹部包块3、腰痛,超 声 表 现肾实质内异常回声，可向肾外突起或挤压肾窦圆形、椭圆形或分叶状，球体感明显以低回声多见，欠均质，大者中心部可出现不规则无回声较大肿瘤内部血流信号不丰富，多表现为星点状，小者相对较丰富，可呈抱球状可有肾静脉、下腔静脉癌栓、肾门淋巴结肿大等表现,右肾透明细胞癌,移植肾超声检查,正常移植肾超声表现,二维：1、较正常非移植肾稍大 2、因位置表浅，皮髓质分界、实质与窦区分界 更清 3、窦区饱满，可轻度分离彩色多普勒：与正常非移植肾表现相同频谱多普勒：与正常非移植肾表现相同 （肾动脉RI约0.630.08,PI约1.23 0.39),移植肾常见并发症,急性肾排异慢性肾排异肾积水肾周积液（血肿、尿瘘、积脓）,急性肾排异超声表现,肾脏增大，以厚径为甚，横切面呈球形锥体增大，回声降低皮质回声增强窦区缩小，可见肿大锥体产生的压迹肾彩色血流信号明显减少肾动脉阻力指数增高（RI=0.81 0.18),慢性肾排异超声表现,肾脏渐进性增大，后来反而缩小肾锥体回声降低肾皮质回声增强或降低肾结构紊乱，皮髓质分界不清，实质与窦区分界模糊肾血流信号轻度减少肾动脉阻力指数增高或正常,超声在肾移植中的价值,二维超声可观察移植肾大小、形态及回声改变，以及有无肾周积液，肾积水等常见并发症彩色及频谱多普勒可观察移植肾血供情况及血流动力学改变超声引导下穿刺，可明确移植肾周积液的性质，并可引流或注药,对肾积水者，可在超声引导下行肾盂穿刺造瘘，引流积液超声在急性肾小管坏死和急性肾排异的鉴别上，在局限性肾排异的诊断上有一定困难,输尿管正常解剖及声像图,正常解剖： 输尿管上端于肾门处续于肾盂，终止于膀胱，内径最宽约6mm，分三段。有三个狭窄部，结石容易滞留于这些狭窄部位声像图：由于输尿管位置较深，管径较细，故正常情况下不易显示,输尿管结石(ureterolith),病理：输尿管结石多由肾结石落入输尿管而不能下行所致 临床表现：未发病时无任何表现，发病时患侧腰部或下腹部绞痛伴血尿,3,超声表现：扩张的输尿管腔内强回声团，其后伴有声影结石近段输尿管扩张多伴同侧肾积水,膀胱解剖慨要,囊性器官，伸缩性较大大小及形态因充盈程度而异充盈时壁厚约23mm,检 查 前 准 备,必须适当充盈膀胱,膀胱正常声像图,壁光滑，呈曲度自然的线状强回声腔内为无回声，透声好,膀胱正常声像图,膀胱结石(urinary bladder stone),病理：可原发，亦可继发于肾或输尿管结石临床表现：排尿时突发疼痛、尿流中断、尿频和血尿,声像图：膀胱内可见单个或多个强回声，后伴声影改变体位可见结石向重力方向移动（“滚石征”） 多不伴肾及输尿管积水,强回声,声影,膀胱肿瘤(urinary bladder tumor),病理： 98%起源于膀胱上皮细胞，多为恶性，可发生于任何位置，但多见于膀胱三角区临床表现： 为间歇性无痛性全程肉眼血尿,声像图表现膀胱壁上异常回声，形态多样，呈乳头状或菜花状，瘤蒂生着处膀胱壁连续性中断肿瘤内部血流信号丰富，可见动脉样血流频谱经直肠腔内超声检查可观察肿块向周围结构的侵润情况,膀胱恶性肿瘤,4.前列腺的超声诊断,The Ultrasonic Diagnosis Of Prostate,前列腺是人体最大的一个性附属器官。前列腺的发生始于胚胎第12周。前列腺在出生之初重量仅为1g，青春前期不过4g，20岁以后长至20g，若非异常，以后不再增大。前列腺的腺上皮细胞源于尿道，故前列腺可视为尿道的特殊部分。,一、前列腺的解剖,一、前列腺的超声解剖,(一)大体解剖（如图）前列腺位于耻骨联合后，直肠前，尿生殖隔以上。前面窄而钝圆；后面比较宽阔平坦。位于膀胱下方并围绕尿道的起始部。,在膀胱底部，两侧精囊的排泄管与输精管壶腹部汇合成射精管，自前列腺后上方穿过腺组织（中央区）并开口于精埠。前列腺底部最大横径约4CM，前后径约2CM，上下径34CM，重量一般不超过20克。,（二）形态 正常前列腺形如栗状，但长轴较长，或称似慈姑形。上侧为基底部，扁圆饱满，下侧尖形，细圆。正常前列腺上端宽大为底部，又称膀胱部。下端为尖部。 （三）前列腺的大小 解剖学称为前后径（厚径）约2cm，上下径（长径）约3cm，左右径（宽径）约4cm。临 床常以重量20g以下为正常前列腺大小的标准，但前列腺的比重为1.05g，如按解剖的体积大小计算则为 13g左右。,一、前列腺的超声解剖,前列腺的结构与分叶.上侧前列腺纵切面.下侧前列腺横切面,一、正常解剖,前列腺(prostate),形态：横切呈倒置栗子形，纵切难显全貌。,前列腺横径4cm，前后径3cm，上下径2cm。,实质呈细小光点低回 声，均匀分布。,包膜整齐而明亮。,（二）前列腺的内部结构,前列腺按照不同角度有以下几个分区观点：1、按照与尿道的关系分区2、从组织学角度划分 3、带区解剖新概念,1、按照与尿道的关系分区,前叶: 很小，位于尿道之前和两侧叶之间。中叶: 位于尿道后面、两侧叶与射精管之间， 中叶增生时常常由于压迫后尿道而导致排尿困难。后叶: 位于射精管的后下方及中叶和两侧叶后面。侧叶: 两侧叶，紧贴尿道侧壁，当肥大增生时，也容易压迫尿道造成排尿困难。,2、从组织学角度划分 ：,由Frank1954年提出从组织学角度以及前列腺疾病的发生部位，将前列腺分为内腺与外腺的分区方法，被多数学者采用，也是目前临床常见的分区方法。,表-前列腺内外腺分层结构,3、带区解剖新概念（如图）：,McNeal将前列腺分为四个带区，即：中央区、周缘区、前列腺前区（包括移行区和尿道周围组织）和前纤维肌肉基质区。,二、前列腺超声扫查方法及正常声像图,（一）前列腺超声扫查方法及正常声像图,二、前列腺超声检查方法，正常声像图和侧值,（一）前列腺扫查方法,4、经尿道法,1、经腹壁扫查方法,2、经直肠法,3、经会阴扫查,经腹壁扫查方法,经直肠探查：,检查当天需排空直肠，必要时清洁灌肠。操作方法为：（1）检查时病人取左侧卧位、膝胸位或截石位；（2）探头为专用体腔探头，频率为3-3.5MHZ。（3）充分暴露会阴部，将套有橡皮囊之专用直肠探头插入肛门并推进4-6cm后进行观察，探头与直肠壁应紧密接触,可得到前列腺纵、横等不同切面图。,经会阴扫查,（1）取左侧卧位或膝胸位（2）以使用扇形或凸阵弧形探头为佳。频率3.5-5MHZ（3）探头放置会阴部或肛门前缘，做前列腺矢状、冠状和斜冠状切面，可得到相应的切面图。由于图像不够清晰，故此法较经腹、经直肠两种方法少用。,经尿道法,正常声像图,正常前列腺尿道声像图,正常前列腺底部膀胱颈声像图,经腹壁（宽径比较可靠，长径不易完整显示，厚径测值偏大）：长径（2.9 0.5）cm，宽（4.1 0.6） cm ，厚（2.8 0.4 )cm 经直肠横向（宽径、前后径可靠）：宽径(4.2 0.4) cm , 厚径(2.1 0.7) cm 经直肠纵向（长径、厚径可靠）：长径(3.2 0.3) cm , 厚径(2.1 0.2) cm 经会阴（宽径测值偏大）：上下斜径(2.4 0.4) cm ,宽径 (4.5 0.7) cm 归纳起来，正常前列腺的宽径、长径、厚径大致分别为4cm、3cm 、 2cm左右。,正常测量值,为中年男性常见病，可与精囊炎、附睾炎合并发生，有急性和慢性之分。临床诊断本病的患者，约19其声像图表现阴性。 1急性前列腺炎 前列腺外形饱满，体积轻度或中度增大，左右两侧可不完全对称； 包膜回声完整，十分清晰； 内部回声均匀减低，或有不规则回声减低区和无回声区。后者提示急性前列腺炎合并脓肿，经直肠指诊实时超声观察（或直肠探头直接加压扫查可见前列腺质地较软和压迫变形，该区内部无回声区内有液体流动征象 彩色超声检查（经直肠):可见病变区域脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富。,三、前列腺炎,扩张的血管,急性前列腺炎声像图,2慢牲前列腺炎 前列腺各径测值轻度增大，或增加不明显。两侧保持对称。 前列腺轮廓和包膜回声清晰、完整，但可有轻度起伏不平，一般无明显隆起。 内部回声不规则性增多，分布不均，常伴有钙化，结石引起的强回声。声像图可分为局限性（似高回声结节）和弥漫性（不规则回声）两种，应与前列腺癌鉴别。 对邻近器官组织无继发性压迫或侵犯现象。精囊、膀胱、肛门括约肌等结构形态无异常。,三、前 列 腺 炎,前列腺周围血管扩张,慢性前列腺炎声像图,慢性前列腺炎声像图,（1）前列腺呈弥漫性显著肿大，近似圆形；（2）实质回声普遍减弱而不均匀，可见散在分布的细小的低回声区，其后方回声稍增强。出现无回声区提示急性前列腺炎合并脓肿 （3）前列腺周边毛糙，但包膜尚完整、清晰；（4）彩超检查（经直肠）可见病变区或脓肿周围以至整个前列腺内血供丰富。（5）急性前列腺炎继续加剧，可形成前列腺脓肿，表现为前列腺增大，内部可见液化呈低回声区，回声不均匀。,（1）前列腺大小正常或轻度增大，有时也会缩小，而且左右基本对称；（2）前列腺包膜完整，但不光滑；（3）内部回声呈弥漫性增强，不规则；实质内常可见散在强回声光点或聚集的光团，为合并钙化或结石。因注意与前列腺癌向区别；（4）对邻近器官组织无明显继发压迫或侵犯现象。,急性前列腺炎,慢性前列腺炎,良性前列腺增生亦称前列腺增生症。 1、前列腺增生的好发部位 主要发生在移行区，偶而在尿道周围组织发生，即内腺区. 2、腺区（中央区，周缘区）有外压性萎缩。简称外腺萎缩，它“包绕增生的内腺，有时薄如橘皮，临床称为 “外科包膜”。 3良性前列腺增生合并弥漫性前列腺炎者占30，由于增生结节压迫导管引起腺内小囊肿，还可以产生局部小梗塞区。,四、前列腺增生,四、良性前列腺增生,【病理、临床表现】 是老年男性常见病，发病率随年龄的增长而增加。40岁以上的男性前列腺均有不同程度的增生性改变，70岁以上这种改变高达95%。目前病因不明，但多数学者认为与性激素失调有关。临床表现为：排尿困难或发生滴尿及尿频、尿急、血尿，晚期致尿失禁、尿潴留、慢性尿毒症、可并发肾积水等。 前列腺增生的好发部位为内腺部分，腺体、纤维组织和平滑肌组织均增生，致使前列腺增大、形态失常、质地变硬且呈结节状，常见病理改变有： （1）形成单个或多个腺瘤结节。 按增生结节内成分不同，病理上可分以下类型：纤维肌瘤型腺瘤样型纤维血管型平滑肌瘤样型。其中以纤维肌瘤型最常见。 （2）前列腺外腺区有外压性萎缩，它包绕增生的内腺，形成假性前列腺包膜，临床称为“外科包膜”。 （3）良性前列腺增生合并弥漫性前列腺炎者达30%。 （4）在增生肥大的前列腺腺泡腔及小导管内，淀粉小体明显增多，并且钙化形成小结石； （5）由于增生结节压迫导管引起腺体内小囊肿形成，也可产生局部小梗塞区。,前列腺增生症解剖图,前列腺增生声像图表现,1外形，前列腺径线增大，前后径更显著，呈椭圆形或圆形。包膜完整，光滑。肿大的腺体引起膀胱颈部抬高变形，严重者向膀胱内凸进。 2内腺瘤样增大，外腺萎缩，二者分界清晰。 3内部回声，增大的内腺回声减弱均匀，少数回声增高或呈等回声,采用57.5 MHz直肠探头可分为结节型和非结节型。 （1）结节型：肿大内腺中见多个圆形小结节。小结节可呈高回声或等回声，很少有弱回声。整个内腺呈非均质性改变。在小结节周围有时可见声晕。 （2）非结节型：较少见，内部回声不均匀，可能代表弥漫增生性改变。,前列腺增生声像图表现,4良性前列腺增生常伴前列腺结石，多数呈细点状或斑点状强回声，有时成串链状排列，分布于内外腺交界处，可能伴有声影。 5内外腺超声测量，良性前列腺增生时以内腺增生和外腺不同程度萎缩为特征。 正常老年男性前列腺内腺平均宽度(1.50.2)cm，内腺宽度与全腺宽度比值为0.330.04。前列腺增生患者上述测值显著增加。 6间接征象，重度良性前列腺增生可以伴有膀胱排空障碍引起残余尿，膀胱壁代偿性增厚和假憩室形成，双侧输尿管积水和肾积水。以上征象能提示尿道梗阻的程度，并非良性前列腺增生诊断的必要条件。,前列腺增生声像图,增生结节,前列腺增生声像图,增生结节,前列腺增生声像图,前列腺增生声像图,前列腺长大伴钙化,前列腺增生伴结石,前列腺增生症中叶肥大声像图,前列腺增生症侧叶肥大声像图,巨大前列腺增生声像图,前列腺增生症的血流信号,前列腺囊肿,1本病好发于外腺区，即：周缘区约占70，中央区8。内腺区约占10。这与良性前列腺增生几乎完全发生于内腺区不同。本病95为腺癌，起源于腺管、移行上皮者少见。93早期病变发生在包膜下，约71癌瘤位于前列腺下1/3处，应加以重视。,五、前列腺癌,2临床分期（美国泌尿学会AUA，Whitmore分期方法） A期：早期病变，直肠指诊难以触及。A1期为限局性小结节病变，细胞分化程度良好，可以多年呈隐匿性生长；A2期病变稍大，呈多灶性或弥漫性生长，细胞分化不良，生长迅速。 B期：限于前列腺包膜内生长，指诊可触及（1.5cm),仍属早期癌，可采取手术根治方法。B1期结节样病灶相对局限；B2期病变常向前列腺中央浸润扩散。部分肿瘤呈弥漫性生长，可有盆腔淋巴结转移。 C期：肿瘤生长超过包膜，指诊易触及，常有淋巴结转移，但无远离器官转移。采取根治手术结合放射治疗，有可能治愈。 D期：以前列腺瘤远方转移为特征，以骨转移最常见，前列腺癌局部表现可以呈A期、B期或C期所见。,前列腺癌声像图表现,1前列腺癌的声像图分期 可将前列腺癌分成期、 期和期。 2早期前列腺癌声像图（ UA.UB期）通常为低回声结节， 位于外腺区；少数呈等回声或非均质性回声增强。 78的结节边界模糊不清，较大的结节有包膜隆起。 腺体基本上左右对称或轻度不对称。CDI示病变局部 血流信号增加，但是并非特异表现。最后诊断有赖 于经直肠超声引导自动组织学活检病理学检查。,3进展期前列腺声像图（ UC期） 1）前列腺各径增大，前后径增加更为突出。 2）轮廓外形，呈不规则隆起，包膜不完整，回声连续中断，两侧常不对称。 3）内部回声不均匀，病变部位回声增强和减弱参差不齐，内外腺结构和境界不清。 4）邻近器官受累表现，膀胱颈部回声不规则增厚，隆起；精囊周围和精囊本身回声异常，失去两侧对称性。,前列腺癌声像图表现,前列腺癌声像