穹隆膨出.孙智晶

阴道穹窿膨出的手术治疗,北京协和医院妇产科 孙智晶,子宫切除术后阴道穹窿膨出是一个困绕病人和外科医生的难题。开腹或阴式子宫切除术后的穹窿膨出的发生率是0.2-1%。由于人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，子宫切除术后穹窿膨出逐渐得到了妇产科医生的重视。,病因：是支持阴道的盆底支持结构力量的薄弱造成的。Level.顶部附着物主-宫骶韧带复合体； .旁侧支持结构膀胱阴道筋膜及直 肠阴道筋膜； .远端支持物如会阴体等。 DeLancey 1994,子宫切除术后发生穹窿膨出的原因:破坏了阴道顶部的主-宫骶韧带复合体。子宫直肠窝暴露，可导致肠疝形成。分娩损伤、慢性咳嗽、肥胖、便秘等都是盆底膨出发生的高危因素。,阴道穹窿膨出的临床特点： 在子宫切除术后较长时间发生：37%发生在子宫切除术后10年以后；24%发生在2-10年。68%同时伴有其他盆底膨出。38%伴有尿失禁,我院资料： 97-11至03-8共收治子宫全切术后穹窿膨出病人10例。平均年龄为67.20岁（60-77）平均体重为60.90Kg（47-77）平均产次为2.60次（1-4）,子宫切除术后发生穹窿膨出的平均时间是13年（1-27）。 TAH 7例，TVH 3例10例病人中有6例伴有小肠疝。10例病人中有5例有慢性咳嗽或难产史等盆底膨出的高危因素。,我们采取的主要手术方式是阴道闭合术，其中6例同时行小肠疝修补术。,兼治肠疝的阴道闭合术 妇科手术笔记,阴道穹窿膨出的手术方法有40余种，主要为：阴道闭合术（Lefort operation)开腹骶骨阴道悬吊术 （sacral colpopexy)阴式骶棘韧带固定术（sacrospinous fixation)后路悬吊带术（posterior IVS procedure),适用：年老体弱不能胜任其他手术的妇女。优点：有效率达97% 以上。此种术式简单、并发症少，不易复发。 缺点：阴道消失，只适用于无性生活的妇女。术后可能发生尿失禁。,阴道闭合术,骶棘韧带固定术,最为常用的经阴道治疗穹窿膨出的手术方法。通过特殊的阴道器械将阴道顶端缝到右侧或双侧骶棘韧带上。,优点：治愈率可达70-97%。可同时进行其他部位的修补；术后恢复快，无开腹手术的并发症。,适用：年老、肥胖、因其他疾病难于耐受开腹手术的病人。,对于阴道短小的患者难于完成。使阴道轴发生后倾，术后阴道前壁膨出和尿失禁的发生率高达20-33%。阴部神经、血管及坐骨神经受损，输血的发生率为2%；臀部疼痛的发生率为3%，大多术后6个月自愈。直肠或膀胱损伤的发生率为0.8%。术后性生活不适为5.2%。,缺点：,开腹骶骨韧带悬吊术,是最经典的术式，通过网带将穹窿悬吊到骶骨前韧带上。,适用：年轻对阴道长度有要求的患者及 反复阴式手术失败的患者。 优点：治愈率可达90-98%，失败率最低。阴道长度无缩短。 缺点：开腹手术的缺点。术中骶前血管损伤出血发生率为1.2-2.6%。网带的腐蚀问题，发生率为1-9%。,Posterior IVS 术式,从三个层面来修复膨出：导入聚丙烯吊带加强宫骶韧带，将阴道顶固定在正常的解剖位置上。修复侧向位移的直肠阴道筋膜，减少直肠膨出。修复会阴体。,优点：治愈率为90%左右。损伤小，手术相对简单，手术时间短，术后恢复快。 如仅行悬带固定穹窿，出血量为0，手术时间为15分钟。病人均在术后24小时内出院。明显优于其它术式。术后病人无性生活不适。通过钝头导入器经坐骨直肠窝将吊带导入，避免损伤阴部主要血管和神经及坐骨神经，发生直肠穿孔极少见。,缺点：主要并发症为吊带腐蚀，约5.3%。16%患者术后发生膀胱膨出。展望：吊带的排斥反应、腐蚀性。术后膀胱膨出。此种术式的安全性和有效性还需与其它术式进行比较研究。,结论,随着盆底结构研究的深入，阴道穹窿膨出等重建手术有了长足进步和发展，可根据病人的年龄、既往手术史、身体状况、对性生活的要求等选择最佳的手术方式。,谢 谢,Posterior IVS将阴道顶端固定在正常位置而