腹部损伤潘定宇

Welcome !,Welcome !,腹部损伤,武汉大学中南医院普通外科 潘定宇,第三十六章,第一节 概论,腹部损伤（abdominal injury)常见，平时发病率约占各种损伤的0.4%1.8%，腹部损伤的死亡率： 一战（53.5%） 二战（25）， 朝鲜战争（12），越南战争（10%）。目前，发达国家死亡率35，Foley统计因车祸丧生的270人中，47死于钝性腹部伤。,第一节 概论 分类,开放伤 按腹膜是否完整分：穿透伤（贯通伤有入口和出口，盲管伤仅有入口没出口） 和非穿透伤闭合伤（临床意义更重要）医源性损伤放射性损伤,第一节 概论 病因,第一节 概论 病因,开放伤和闭合伤：战争,第一节 概论 病因,交通事故,第一节 概论 病因,打架斗殴、刀刺伤,第一节 概论 病因,工伤、意外事故,第一节 概论 病因,灾难（恐怖事件）,第一节 概论 病因,医源性损伤：手术、穿刺、内镜、腹腔镜手术、血管造影、刮宫等,第一节 概论,损伤的严重程度： 1. 暴力强度、速度、硬度、 着力部位、作用力方向 2. 内脏解剖特点(肝脾、空腔器官）、 功能状态（饱餐、膀胱充盈） 病理改变（脾大）,第一节 概论 临床表现,差异很大（无明显症状很快休克濒死） 1. 实质器官或大血管损伤表现为腹腔内 （或腹膜后）出血面色苍白、脉快、细弱 2. 空腔脏器破裂，表现为弥漫性腹膜炎,第一节 概论 临床表现,3. 腹膜后十二指肠破裂的病人有睾丸疼痛、 阴囊血肿和阴茎异常勃起4. 两类脏器同时破裂：出血腹膜炎5. 多发性损伤更为复杂：合并其他器官损伤表 现（脑、胸、泌尿、脊柱、四肢等）,第一节 概论 诊断,诊断和治疗穿插进行受伤过程（意识障碍：目击者、护送者） 受伤的时间、暴力的性质、大小、方向、 速度、作用部位、病情的发展2. 对重伤员（立即全身检查，了解生命体征） 气道的通畅性、张力性气胸,第一节 概论 诊断,取得体征是诊断腹部损伤的主要内容腹部开放伤： A. 伤口可能不在腹部 有一组456例的统计： 44的腹部创伤，出入口不在腹部） B. 出入口不一定是直线 C. 注意投射物的冲击效应 D. 伤口的部位比大小更重要,第一节 概论 诊断,第一节 概论 诊断,2. 腹部闭合伤：诊断相对困难 首先确定有无内脏损伤，有时需反复对比。 腹肌紧张、压痛是最重要的体症，病情进行加剧； 腹壁损伤安静疼痛减轻，腹肌收缩疼痛加剧， 病情逐渐减轻的趋势。,第一节 概论 诊断,有下列情况之一，应考虑腹内脏器损伤早期休克持续腹痛，伴恶性、呕吐等消化道症状加剧呕血、便血、尿血直肠指检有波动感或指套血染腹部有移动性浊音或气腹合并伤的病情难以用腹部以外脏器损伤解释,第一节 概论 诊断,什么脏器损伤1.恶心、呕吐、便血、气腹者（胃肠道损伤），受伤部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度（确定损伤脏器）2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，（泌尿系统脏器损伤）3.有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，可能是上腹脏器（肝或脾）损伤4.有下胸部肋骨骨折者（肝或脾破裂）5.骨盆骨折（直肠、膀胱、尿道损伤）,第一节 概论 诊断,腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,实验室检查： 三大常规 红细胞的压积下降出血， 血尿泌尿系损伤， 淀粉酶升高胰腺损伤X线检查（不作常规）： 胸腹平片（气腹，50ml可显示）、 伤道造影(sinography)腹膜完整性、 血管造影，可同时治疗。（动脉像造影剂外漏、 实质像血管缺如、静脉像的早期充盈） 骨折了解合并伤,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,B型超声：（无创） 实质性脏器伤准确率在90%以上（肝肾间隙出血无回声带判断出血的准确率在91%） 1cm=500ml，术中也可使用。CT： 实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B超， 假阴性约714， 加用造影剂，对十二指肠破裂的诊断帮助大,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,核磁共振（MRI） 对血管伤核某些特殊部位的血肿诊断价值高同位素检查， 如锝（99mTc）能显示肝、肝外胆道核脾，精确度远不如B超核CT，现已少用诊断性腹腔镜，可同时治疗，发展较快。,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,诊断性腹腔穿刺 （Diagnostic abdominocentesis) 方法简单、快速、经济安全、准确率90以上 禁忌证： 严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 注意 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾穿刺液性质,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,第一节 概论 腹部创伤的诊断技术,A.向腹腔灌入生理盐水B.腹内液借虹吸作用流出,第一节 概论 治疗,部,腹部损伤,腹部损伤,第一节 概论 处理,非手术治疗1.心肺复苏是压倒一切的任务，动态观察生命体征、腹部体征2.不随意搬动患者3.不使用镇痛剂4.禁食、胃肠减压5.抗休克，液体治疗 6.广谱抗生素,第一节 概论 处理,手术治疗 剖腹探查指征(除证实已死亡，为抢救生命无绝对禁忌证),第一节 概论 处理,剖腹探查指征：1.腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大2.肠蠕动逐渐减少、消失或出现明显腹胀3.膈下游离气体4.胃肠出血5.RBC进行性下降6.血压由稳定转为不稳定甚至下降7.腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物8.全身情况有恶化趋势9.积极抗休克而情况不见好转或继续恶化,第一节 概论 处理,整体出发，通盘考虑，尽早确定性治疗气管内麻醉，经右腹直肌切口或正中切口先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤按顺序探查，不可遗漏，清理腹腔，通畅引流,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,腹部内脏中最容易受损伤的器官 (占20-40%，死亡率10)脾脏长约127 4cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350L/d损伤原因：外伤性，医源性，自发性（病理脾）主要危险在于大出血包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和真性破裂(实质+被膜），后者最常见,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,分型 级：被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤 术中脾裂伤5.0cm, 深度1.0cm 级：脾裂伤5.0cm，深度1.0cm，脾门未及 级：脾裂伤伤及脾门或脾部分离断 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损诊断 外伤史内出血,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,治疗原则 保命第一 保脾第二,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,脾切除术 脾修补术 脾部分切除术 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂自体脾组织移植术 23*2*0.30.4cm脾组织 片，移植量为1/3脾脏,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,第二节 常见内脏损伤的特点和处理一. 脾破裂,暴发性感染(OPSI)腹腔内出血脾热腹腔内化脓性感染 血管栓塞性疾病肝性脑病早期上消化道出血粘连性肠梗阻胰尾、胃底、结肠脾曲损伤,第二节 常见内脏损伤的特点和处理二. 肝破裂,肝破裂（占1520），死亡率9，但复合伤和复杂肝外伤的死亡率可达50诊断 外伤史出血，结合影像学检查治疗 明确诊断，尽早剖腹探查 处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流,第二节 常见内脏损伤的特点和处理二. 肝破裂,手术方法 1. 出血凶猛，可先压迫或阻断肝十二指肠韧带控制出血不易控制的动脉出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，结扎前先试行阻断该动脉血流，观察其止血效果，确有效时方可进行结扎,第二节 常见内脏损伤的特点和处理二. 肝破裂,2. 缝合修补术 裂口不深或在肝缘，创缘较整齐者，在清创后可将裂口直接缝合,第二节 常见内脏损伤的特点和处理二. 肝破裂,肝破裂切除肝脏组织大块破损或呈粉粹性破裂，或损伤严重者，可将肝整块切除或行肝叶切除,第二节 常见内脏损伤的特点和处理二. 肝破裂,伴有肝静脉主干或下腔静脉撕裂时，需采用下腔静脉转流，暂时阻断下腔静脉及肝门诸血管，使肝脏暂时处于“无血状态”下修补肝静脉主干或下腔静脉的裂口 肝组织大块缺损，止血不满意，又无条件行较大手术的情况下，可在肝脏创伤内用大网膜，明胶海绵，氧化纤维堵塞后，再用长纱条顺序填入裂口以压迫止血，纱条尾端自腹壁切口或另作戳创引出腹壁外，术后第五天起，每日抽出纱条一段，710日取完,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,胰腺损伤约占腹部损伤的12% 由于诊断困难，死亡率高达20有下列情况时，应警惕有胰腺损伤的可能：上腹部有严重挤压伤，特别是上腹中线，可使胰腺挤压于脊柱，造成胰头，胰体的断裂伤；胰体断裂后胰液外渗可早期出现腹膜刺激征，膈肌受刺激出现的背部痛，胰腺假性囊肿；胰腺损伤出血量一般不大，但有时腹腔穿刺可抽出血液而误诊为肝脾破裂；腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,胰腺损伤的处理原则：剖腹探查时发现腹膜后血肿，特别是网膜囊有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查；胰腺损伤的处理根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法：1）胰管未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,2）胰管断裂者，则按损伤部位而定：断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行Y型吻合,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,十二指肠憩室化,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双腔管负压吸引，一般引流710日后拔除,第二节 常见内脏损伤的特点和处理三. 胰腺损伤,第二节 常见内脏损伤的特点和处理四. 结肠损伤,结肠破裂结肠损伤发生率较小肠为低，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，腹