河北省病历书写规范细则解析

河北省病历书写规范细则解析,医 务 科张 杰,新旧病历书写规范的变化,1.对医生的病历文书书写提出了更高 要求。2.扩大了医务人员履行告知义务的范 围。3.细化了各项记录的内容。4.强化了手术安全管理。5.规范了内容的表达形式。,新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视：,1、删除了“住院志”的表述新版中没有了“住院志”的规定，取而代之的是“入院记录”。2、手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字新版第22条(十一)规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相关情况等”，意味着手术者即主刀医师在手术前一定要亲自对患者进行面对面的接触，这是针对很多专家术前不看患者而直接上手术台规定的。新版第23条将手术同意书内容中的“医师签名”细化为“经治医师和术者签名”，这就意味着如果是大牌医师给患者手术，不能将告知义务推给助手完成，而必须自己也要参与。,新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视：,3、知情同意书患者不仅签字还要签意见新版第23条规定，手术同意书内容包括患者签署意见并签名，并增加了第24条麻醉同意书和第25条输血治疗知情同意书，均需患者签署意见并签名。新版第26条规定，特殊检查、特殊治疗同意书是实施特殊检查、特殊治疗前，由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。通过比较发现，新版知情同意书均需患者签署意见，应该说新规更重视患方参与医疗决策的权利，在是否同意进行相关治疗上，病人拥有充分的选择权，这是对患者知情同意权充分尊重的表现。,新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视：,4、对于网上热议的“卫生部:紧急手术时可由医院代患者签知情同意书”， 新版病历书写基本规范规定：“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。”这一规定其实在2003旧版病历书写基本规范就有表述：“为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。5、患者因病无法签字时，“由其关系人签字”改为“由其“授权人”签字”。,病历书写基本规范的主要内容（一）：,一、病历的定义和书写要求二、门急诊病历，急诊留观记录三、入院记录 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录四、各种病程记录（红色字体为新增条目） 1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录,5、交接班记录 6、转科记录 7、阶段小结 8、抢救记录 9、有创诊疗操作记录 10、会诊记录 11、术前小结 12、术前讨论记录 13、麻醉术前访视记录 14、麻醉记录 15、手术记录 16、手术安全核查记录 17、手术清点记录 18、术后首次病程记录,病历书写基本规范的主要内容（二）：,19、麻醉术后访视记录 20、出院记录 21、死亡记录 22、死亡病例讨论记录 23、病重（病危）患者护理记录 五、各种知情同意书 1、手术同意书 2、麻醉同意书 3、输血治疗知情同意书 4、特殊检查特殊治疗同意书 5、病危（重）通知书 六、各种表单 1、医嘱单 2、体温单 3、辅助检查报告单,病历书写基本规范的主要内容（三）：,书写基本要求,1.病历修改的新要求。2.书写病历人员资质及签名的新要求。3.知情告知的范围和新要求。,书写病历人员资质及签名的新要求,第八条 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。,知情告知的范围和新要求。,1.强调患者知情选择的权利。第九条 患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床实验等真实情况有了解和被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。,知情告知的范围和新要求,2.强调了病程记录中对告知情况的记录。第九条 若患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，应当在病程记录中作详细记录，并向患者作进一步解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明。,手术知情同意书,主要内容 术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师）,输血治疗知情同意书,主要内容 患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师）,特殊检查、特殊治疗知情同意书,主要内容 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 告知医师资质 经治医师（在本院注册的执业医师）注：胸穿等有创操作知情同意书应有操作者的签字,病危（重）知情同意书,主要内容 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 告知医师资质 经治医师或值班医师（在本院注册的执业医师）注：一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存,门（急）诊病历书写内容及要求,(一)门诊病历首页示例姓名：李 性别：男 出生年月日：1985-5-2民族：汉 职业：工人 婚姻：未婚 工作单位：保定市徐水县塞塞尔俊峰公司住 址：保定市徐水县物探大院楼单元号 药物过敏史：无,门（急）诊病历书写内容及要求,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,急诊留观病历书写内容及要求,强调记录的时效性 1、急诊留观病人在6小时内完成留 观记录 2、24小时内有上级医师查房记录 3、交接班时病程记录至少各记录一 次,急诊留观病历书写内容及要求,强调急诊的特点 1、急诊留观病历不同于住院病历的 有：急诊留观病历首页、急诊留 观记录、留观小结等。2、留观病人出观察室时必须记录去 向。,医院 急诊留观记录姓 名： 性别： 年龄： 职业： 病室： 床号留观时间： 年 月 日 时 分转出时间： 年 月 日 时 分病人去向：主 诉：留观情况：留观诊断：诊疗经过：转出诊断： 主治医师审签字： 住院医师签字： 年 月 日 时 分,入院记录书写规范及要求,第二十九条中第11项关于辅助检查的阐述 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号及检查日期 。,入院记录书写规范及要求,辅 助 检 查血常规 （ 2010-9-1 ，医院，检查号： ） ：血红蛋 白 90g/L，白细胞13.6109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%血常规 （2010-9-2）：血红蛋 白 91g/L，白细胞12.5109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞25%尿常规 （2010-9-2）：潜血阴性。,入院记录书写规范及要求,关于诊断的新要求1、内容增加为初步诊断、修正诊断、补充 诊断及出院诊断。2、书写格式的变化。,入院记录书写规范及要求,出院诊断： 初步诊断： 1、 1、 2、 2、 上级医师签名 主治医师审签/住院医师签名 年月日 修正诊断： 医师签名 年月日 补充诊断： 医师签名 年月日,病程记录书写规范及要求,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其监护人告知的重要事项等。首次病程记录、危重患者病情发生变化时、术前、术后及出院前的病程记录中应有患者病情评估的内容。,病程记录书写规范及要求,病情评估内容如哮喘急性发作分级、麻醉风险分级（ASA分级）、手术风险分级（NNIS）等。,首次病程记录书写规范及要求,书写资质：本院注册的执业医师书写的第一次病程记录，实习、试用期医务人员和进修人员人员均不能书写。 书写时限：应当在患者入院8小时内完成。书写内容：一般项目、病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。,上级医师查房记录书写规范及要求,书写资质：查房医师自己书写并签名；下级医师或实习、进修医师书写的查房记录应及时交查房的上级医师审签，格式：XXX / XXX。,上级医师查房记录书写规范及要求,书写格式：不写题目书写内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。,上级医师查房记录书写规范及要求,主治医师查房记录： 1、首次查房记录在患者入院48小时内完成。 2、日常查房记录每周不少于2次。科主任或副高以上职称医师查房记录： 1、首次查房记录在患者入院72小时内完成。 2、日常查房记录每周不少于1次。新入院的危重患者上级医师查房记录 24小时内应有上级医师查房记录,书写格式：不写题目书写资质： 1、本院注册的执业医师书写 2、进修医师、实习医务人员或试用期本院医师书写。应在24小时内送交在本院注册的执业医师经治医师审阅、修改并签名,日常病程记录书写规范及要求,日常病程记录书写规范及要求,书写时间及次数的要求：对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。对病重患者且病情稳定者，至少2天记录1次病程记录。对普通患者且病情稳定者，至少3天记录1次病程记录。删除了病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。,日常病程记录书写规范及要求,书写时间及次数的要求： 1、新入院患者应有连续3天的病程记录， 2、患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录 3、自动出院患者应有出院当天的病程记录,日常病程记录书写规范及要求,遵医嘱出院患者出院前一天病程记录的要求：下达出院医嘱人员姓名、职称。患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。对患者出院后应注意事项和复诊要求。注：自动出院应有出院当天病程记录，除以上内容外，还应包括患者或家属意见及签字。,日常病程记录书写规范及要求,对于手术患者病程记录的书写时间及次数的要求： 1、术前1天须有术前小结、手术医师查房记录； 2、中等以上手术应当在手术医嘱下达之前完成 术前讨论 （术前1天）； 3、术后24小时内完成手术记录； 4、术后当日有参加手术医师完成的病程记录； 5、术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程 记录。,日常病程记录书写规范及要求,日常病程记录书写的具体要求和内容症状、体征变化分析；辅助检查结果及分析（包括医院规定的“危急值报告”结果，收到后的分析记录）；治疗措施更改及原因；输血及血液制品的目的、品种、数量及有无输血反应等情况；,日常病程记录书写规范及要求,日常病程记录书写的具体要求和内容持续检查的指征或原因；诊断完善；上级医师的诊断和处理意见；病情发展变化的评估情况；向家属交代病情及家属意见；其他事宜。,疑难病例讨论记录 书写规范及要求,主持人资质 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 讨论记录内容及格式 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 注：应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见 最后有主持人小结意见及主持人的审核签名,疑难病例讨论记录书写规范及要求,其他应注意的事项：1、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 2、疑难病例讨论应及时记录在科室疑难病例讨论记录本中，内容与病历中内容一致,死亡病例讨论记录书写规范及要求,主持人资质 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 讨论记录内容及格式 讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等 注：应按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见 最后有主持人小结意见及主持人的审核签名,死亡病例讨论记录书写规范及要求,书写时限 患者死亡一周内 进行尸检的死者，在尸检报告出来后进行注：死亡病历中死亡时间的一致性。,交（接）班记录书写规范及要求,书写交接班记录的前提条件 患者的经治医师发生变更 书写交接班记录的时限 交班记录在交班前由交班医师书写完成 接班记录在接班后24小时内由接班医师完成,交（接）班记录书写规范及要求,交接班记录的内容 包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,转科记录书写规范及要求,转科记录的书写时限 转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,转科记录书写规范及要求,转科记录的内容 转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等,转科记录书写规范及要求,转科记录中应注意的事项 转出科室应有会诊申请及转入科室同意接收的记录 转入科室医师会诊后并同意接收,阶段小结书写规范及要求,阶段小结书写时限 连续住院时间超过一个月时要有阶段小结 阶段小结主要内容 入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等,抢救记录书写规范及要求,抢救记录书写时限 抢救结束即时完成 未能及时书写的应在6小时内据实补记，加以注明抢救记录主要内容 病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。注：抢救记录时间应具体到分钟。,有创诊疗操作记录书写规范及要求,书写时限及书写资质 操作结束后即刻由操作医师完成主要内容 操作名称、操作目的、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 。注：操作医师应为在本院注册的执业医师。,有创诊疗操作记录书写格式,2010-10-5 9：30 骨穿记录 为明确诊断，王主治医师已向患者交待骨穿目的及可能发生的风险，患者同意进行骨穿检查并签字，于8:30分由王主治医师行骨穿，患者取仰卧位，取左侧髂前上棘为穿刺点，常规消毒后，铺无菌洞巾，2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉后，取骨髓穿刺针于穿刺点垂直进针约2厘米后阻力消失，固定穿刺针，拔出针芯，抽取骨髓0.2ml后滴于载玻片后立即涂片，抽吸完毕后将针芯重新插入，拔出穿刺针，无菌纱布按压1分钟后加压固定。穿刺过程顺利，无不良反应。术后嘱患者平卧休息。王,会诊记录书写规范及要求,会诊资质 申请会诊医师应为本院具有独立执业资格的经治医师或值班医师 会诊医师应为主治医师及以上资质会诊时限 普通会诊在会诊申请发出后24小时内完成 急会诊在会诊申请发出后10分钟内到场,会诊记录书写规范及要求,会诊记录中应注意的问题 1、申请会诊医师应在病程记录中及时记录会诊意见执行情况。 2、多科联合会诊结束后，主管医师当天应该书写会诊后病程记录，对会诊讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 。,术前小结书写规范及要求,术前小结的主要内容 简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项及记录手术者术前查看患者相关情况等。注：手术患者术前均应有术前小结。 术前小结应有本院上级医师审签。 应使用“术前小结”专页,术前讨论书写规范及要求,术前讨论的主要内容 术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务（必要时应包括麻醉医师、护理人员等）、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,术前讨论书写规范及要求,术前讨论的对象 患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 注：术前讨论记录由经治医师填写“术前讨论”专页，主持人必须审签 请外院专家作为术者的，在术前讨论 中应有外院专家发言记录。,麻醉访视记录书写规范及要求,麻醉术前访视记录主要内容 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期,麻醉访视记录书写规范及要求,麻醉访视记录包括麻醉术前访视记录和麻醉术后访视记录。麻醉术前和术后访视记录可另立单页，也可在病历中记录。,麻醉访视记录书写规范及要求,麻醉术后访视记录主要内容 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,麻醉记录书写规范及要求,麻醉主要内容 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,手术记录书写规范及要求,完成时限 术后24小时内完成。危重患者即刻完成。完成人员 一般由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者审查签名。手术记录必须由在本院注册的执业医师书写，其他人员不得书写。外院专家作为术者的，手术记录应有外院专家审核签字。,手术记录书写规范及要求,记录内容 按照“手术记录”专页完整填写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,手术记录书写规范及要求,手术记录内容中应强调的几个问题1、手术经过记录内容应翔实，尤其是要记录标本检验情况、出血和输血情况 。2、变更或修改术前手术方案的情况应阐明理由及术者向家属交待病情及是否取得同意并签署知情同意书的情况。,手术安全核查记录,手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份（姓名、性别、年龄）、手术部位、手术方式、术中用药、输血的核查、麻醉及手术风险、手术使用物品清点、确认手术标本、皮肤完整性、动静脉通路、引流管及患者的去向等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。,手术安全核查记录,这是为强调手术安全新增加的内容。包括手术安全核查表和手术风险评估表。 1、手术安全核查表及风险评估表均为制式 表格。 2、由麻醉医师主持，有手术医师、麻醉医 师及巡回护士共同核对、确认并签字,手术清点记录书写规范及要求,手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,术后首次病程记录书写规范及要求,书写资质 参加手术的医师（应为本院注册的执业 医师）书写时限 手术后即刻完成,术后首次病程记录书写规范及要求,书写内容 手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后患者的全身和局部情况，应用引流类型，引流管处理注意事项，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等、术后应当特别注意观察的事项等。,出院记录书写规范及要求,书写时限 患者出院后24小时内完成。书写资质 1、本院住院医师或住院医师以上职称的 医师完成书写 2、实习医师、进修医师书写但必须有执 业医师资格的带教老师审核并签名,出院记录书写规范及要求,书写内容 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见等。注：出院医嘱内容要翔实，用药的具体名称、剂量、用法，随诊时间、项目等。,出院记录书写规范及要求,遵医嘱出院的患者（自动离院者除外），出院前一天应有病程记录，内容应包括：（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。（2）患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求，如对仍需留置在患者身上的器械或管的说明及后期处理要求，必要时让患者或家属签字。,死亡记录书写规范及要求,书写时限 患者死亡后24小时内完成 书写内容 入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等 注：记录死亡时间应当具体到分钟，死亡 时间在病历中应一致,死亡病例讨论记录,死亡病例讨论记录，是指患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。填写“死亡病例讨论记录”专页。如对死者进行尸检，则死亡病例讨论在尸检报告出来后再进行。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。记录内容应有参加讨论人员的发言记录。死亡病例讨论记录必须有主持人审签。,医嘱书写规范及要求,书写资质：由本院注册的执业医师或经接受进修的医院认定的进修医师书写 ，实习、研究生可以书写医嘱，但必须由具有执业医师资格的本院医师签名。 书写原则：医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。临时医嘱需要取消时，应当使用红色墨水笔标注“取消”字样并签名。格式为：取消签名。医嘱的执行与停止均须有手签全名及时间，时间应具体到分钟。,手术同意书书写规范及要求,手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,麻醉同意书书写规范及要求,麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相