诊断方法与病历书写1

,诊 断 学(diagnostics)诊断方法与病历书写,诊断方法与病历书写,一、结合临床实践，培养对诊断的结合分析能力。熟悉症状体征及完整诊断的内容。了解诊断步骤，逐步掌握诊断过程。二、了解病历的重要意义。独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。,诊断步骤与思维方法,诊断：将各种临床资料分析、评价、整理，对所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 临床思维：收集和评价资料以及作出诊断和处理判断的推理过程。 临床诊断推理：将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。,诊断疾病步骤,诊断疾病步骤,搜集临床资料,分析、综合、评价资料,提出初步诊断,验证或修正诊断,临床经验、专家观点,医学知识、循证医学,诊断疾病步骤,一.临床资料的搜集 1.病史资料： 真实、全面、系统 2.体格检查： 全面、有序、重点、规范和正确 3.实验室检查：基本、必要应考虑意义；时机；敏感性和特异性；安全性；成本与效果分析等。,问诊与体格检查是两项必须掌握的基本诊断方法,二、分析、综合、评价资料确定主要临床问题：所有症状、体格检查（识别阳性体征）、实验室检查和其他检查异常准确表述临床问题：关键信息，鉴别诊断实验室检查必须与临床资料结合：受检查时机和技术因素等影响。须考虑：假阴性和假阳性；准确性，误差大小；稳定性，有无影响因素；结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。,诊断疾病步骤,三、提出初步诊断：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一鉴别，选择可能性最大的最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断(“一元论”）。受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响。为疾病必要治疗提供依据，确立和修正诊断奠定基础,诊断疾病步骤,四、确立及修正诊断多次证实、补充、修改，观察病情、复查项目、特殊检查，查阅文献、开展讨论,诊断疾病步骤,分析资料,判断资料的真假与价值对阳性发现按重要性排队选择12个主要临床表现，提出初步诊断从列举的诊断中选择 复查全部临床资料，看看是否与此诊断相符,全部临床表现均可解释者其他可能性，从而提出最后诊断,临床思维方法,一.两大要素及注意问题（一）临床思维的两大要素1.临床实践 如病史采集、体格检查、选择必要的实验室和其他检查以及诊疗操作等2.科学思维 对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，任何仪器都不能代替。（资料、知识、经验）（二）注意的问题：现象与本质；主要与次要；局部与整体 典型与不典型：年老体弱；疾病晚期；治疗干扰；多种疾病干扰；婴幼儿；器官移位；医生认识水平等。,临床思维方法,二.思维基本方法1.推理 ：诊断流程图2.横向列举：逐一列举，排序3.模式识别：典型描述，症状组合4.具体病例诊断：(1)解剖 (2)生理 (3)病理生理 (4)考虑几个可能致病原因(5)考虑病情轻重，勿放过严重情况 (6)提出12个特殊的假说(7)权衡支持与不支持的症状体征。 (8)寻找特殊的症状体征组合，鉴别诊断。(9)考虑诊断的最大可能性。(10)提出进一步检查及处理措施。,三.诊断思维基本原则1首先考虑常见病与多发病2考虑当地的传染病与地方病3尽可能以一种疾病去解释多种临床表现4先考虑器质性疾病的存在和可治性疾病的诊断5必须实事求是对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。6以病人为整体，抓准重点、关键的临床现象，这对急诊重症病例诊断尤为重要。,临床思维方法,四、循证医学的应用1.核心思想：证据、经验、意愿结合。 采用最好的证据，依据患者具体情况，对疾病的担心程度，治疗的期望程度选择更有效更安全的方法。2.重视最佳临床证据：最高级别、最新级别,临床思维方法,循证医学中心、数据库、RCT研究、Meta分析等,五.临床思维特点和诊断失误的原因一、临床思维特点 对象的复杂性，时间的紧迫性，资料的不完全性，诊断的概然性及动态性。二、诊断失误的原因病史不完整、不确切；观察不细致或检查结果误差大；医学知识不足，缺乏临床经验；表现不典型，条件不具备及社会原因等,临床思维方法,医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术,临床诊断的内容与格式,(一)临床诊断（clinical diagnosis）的内容 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理学(功能)诊断 4.疾病的分型分期 5.并发症诊断：在发病机理上与主病有关的病 6.伴发病诊断：与主病无关而同时存在的病 7.症状或体征原因待诊诊断,(一)临床诊断的内容1.病因诊断,病因诊断是根据致病因素所提出的诊断。,外因是条件，内因是根据，同样的病因在不同的机体可以引起不同的表现。,外因: 外伤、感染、中毒、理化和环境因素等。,内因: 免疫、遗传和代谢方面的缺陷等。,对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变提出明确的结论，如二尖瓣狭窄、肝硬化、胸膜炎、肾小球肾炎等。,(一)临床诊断的内容 2.病理解剖诊断,(一)临床诊断的内容 3.病理生理学(功能)诊断,对机体的功能状态的判断诊断 如心功能不全，意识障碍等。,(一)临床诊断的内容,4.疾病的分型分期：治疗与预后不同如大叶性肺炎，传染性肝炎，肝硬化5.并发症诊断：原发病的发展或基础上产生，在发病机理上有关，慢性肺病并发肺性脑病6.伴发病诊断：与主病无关而同时存在的病7.症状或体征原因待诊诊断：腹痛？颈部包块?,（二）如何作出完整诊断,内容,意义,例1,例2,国际疾病分类,诊断步骤与思维方法,1、病历是医疗质量和学术水平的反映2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料3、病历是健康保健和医疗保险的依据。4、病历也是法律性文件。,病历书写病历的重要性,真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明表述准确、语句简炼、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字,病历书写的基本规则和要求,基本规则和要求,病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。入院记录24小时，危急患者6小时完成。应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。知情同意书签字。病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。,基本规则和要求,疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。,基本规则和要求,各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。各项记录书写结束在右下角签全名，字迹清楚易认。药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。,基本规则和要求,规范使用汉字，简化字，消灭错别字。双位以上数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字。法律意识：对须取得患方书面同意进行的医疗活动，应由患者本人或近亲属签知情同意书。各种检查报告单应分门别类按日期顺序粘贴整齐。,病历书写格式与内容 住院病历（565页）入院记录,一般项目（general data） 姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业工作 单位 住址 入院时间 记录时间 病史叙述者（与患者关系）,主诉（chief complaints）主诉包括：主要症状或/和体征及持续时间。主诉举例（判断正误）： 低热咳嗽2年，咯血3天； 多尿多饮多食5年，伴视物模糊半年； 关节疼痛10年，心悸8年，双下肢肿； 咳嗽咯痰10年，双下肢肿5天，心悸3年；,现病史（history of present illness）包括以下内容：起病情况与患病时间，病因与诱因主要症状的特点及发展变化：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧的因素及发展演变伴随症状诊治经过及结果发病以来的一般情况,既往史（过去史）（past history）记录从出生到此次患病以前的情况，包括：预防接种及传染病史；过敏史；外伤及手术史及输血史；过去一般健康情况；是否体弱多病？劳动力如何？,系统回顾：,呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：血液系统：内分泌系统：神经精神系统：肌肉骨骼系统：,个人史（personal history）社会经历：出生地、居住地区习惯与嗜好：职业及工作条件：冶游史：,婚姻史(marrital history),未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系等。,月经史(menstrual history)、生育史(childbearing history),记录月经量和颜色，有无痛经与白带，末次月经日期闭经日期，绝经年龄。记录格式如下： 行经期(天) 月经周期(天) 3-6天 28-32天,初潮年龄,LMP或绝经年龄,14岁,1992年1月8日(或48岁),生育情况：足月分娩数，早产，流产或人流数，存活数计划生育措施,家族史(family history),父母、兄弟、姐妹及子女健康，已故，记录死因。有无传染性疾病如和遗传病如血友病、糖尿病等 。,体 格 检 查 体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一般状况：。 皮肤粘膜：。 淋巴结：。 头部及其器官 头颅：。,眼：。 耳：。 鼻：。 口：。 颈部：。,胸部：。 胸廓： 肺脏： 视诊：。 触诊：。 叩诊：。 听诊：。,心脏： 视诊：。 触诊：。,叩诊：心浊音界正常，如下表所示：,右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 左锁骨中线距前正中线 厘米,听诊：。 桡动脉：。 周围血管征：。,腹部 视诊：。 触诊：。 叩诊：。 听诊：。,肛门、直肠：。 外生殖器；。 脊柱：。 四肢：。 神经反射：。 专科情况：,辅 助 检 查 （包括入院前在门诊、急诊室或入院后24小时内所作的检查结果：血、尿、粪三大常规及其它重要辅助检查结果）。 病 历 摘 要 病人姓名、性别、年龄、职业。因于年月日入院。现病史摘要。既往史、个人史、家族史中的重要部分。查体中的阳性体征及与诊断、鉴别诊断有关的阴性体征，主要辅助检查结果。,初步诊断 修正诊断 1.主要疾病 2.次要疾病 住院医师/实习医师签名 上级医师签名,再次或多次入院记录24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录,病程记录：首次（8小时），日常（病危每天/病重2天/稳定的3天)上级医师查房记录疑难病历讨论、交(接)班记录、转科记录阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录术前小结、讨论、麻醉访视及记录手术记