牙周病症状及临床

牙周病的主要症状和临床牙周病检查和诊断5、6章,第五章,1、牙龈出血和炎症2、牙周袋的形成3、牙槽骨的吸收4、牙齿松动和移位,龈沟深度和附着水平,区别牙龈炎和牙周炎的一个重要标志。 健康牙龈的龈沟深度不超过3mm。当患牙龈炎时，由于牙龈肿胀或增生、龈沟探诊可超过3mm。但此时结合上皮仅开始向根方增殖，尚未与牙面分离形成牙周袋。也就是说，上皮附着水平仍位于正常的釉牙骨质界处，没有发生结缔组织附着的降低，故又称为龈袋或假牙周袋。,附着丧失,当有牙周袋形成时，探诊深度超过3mm，而且袋底位于釉牙骨质界根方的牙面上，也就是说已发生了附着丧失(attachment loss)。,附着丧失是牙周支持组织破坏的结果。在未经治疗的牙周炎患牙，附着丧失常与牙周袋并存，且探诊深度(袋底至龈缘的距离)常大于附着丧失(袋底至釉牙骨质界)的程度。当经过治疗后，炎症消退而使牙龈退缩，则使釉牙骨质界暴露于口腔中(图52)。,临床上有的患牙探诊深度在正常范围，牙龈无炎症或很轻微，然而龈缘位于釉牙骨质界的根方，这种情况可能有三种原因：长期小量的刺激(如刷牙或剔牙不当)使牙龈退缩或轻度炎症的积累作用；原有的牙周炎经治疗后，袋壁退缩或被切除，患者能保持良好的口腔卫生；轻、中度牙周炎在全身或局部用药后炎症减轻而有部分牙龈退缩。然而此种情况往往仍有轻度炎症。,当探测龈沟深度时，还应考虑到炎症的影响。组织学研究证明，用钝头的牙用探针探测健康的龈沟时，探针并不终止于结合上皮的最冠方(即组织学的龈沟底位置)，而是进入到结合上皮内约1/2一l3处。,当探测有炎症的牙龈时，探针尖端会穿透结合上皮而进入有炎症的结缔组织内终止于炎症区下方的正常结缔组织纤维的冠方。这是因为在炎症时结缔组织中胶原纤维破坏消失，组织对机械力的抵抗减弱，易被探针穿通。消炎后，结缔组织中胶原纤维增生，组织的致密度增加，探针不再穿透到结缔组织中，故探诊深度减小。因此在炎症明显的部位，牙周探诊的深度常大于组织学上的龈沟(袋)深度(图53)。,探测深度,龈沟液 龈沟液渗出增多是牙龈炎症的重要指征之一，因此测量龈沟液的量可作为炎症程度的一个较敏感的客观指标。常用的方法是将小滤纸条放入龈沟内30秒之后取出用龈沟液测量仪检测或用精密天平称重，也可用茚三酮染色，根据滤纸条上染色的面积来判断龈沟液量的多少； 龈沟液内许多内容物的含量与牙龈炎症有关，如多种白介素、酶和PGE2等的水平随炎症加重而增高,牙周袋的形成,牙周袋是病理性加深的龈沟，是牙周炎最重要的病理改变之一。当患牙龈炎时，龈沟的加深是由于牙龈的肿胀或增生使龈缘位置向牙冠方向移动，而结合上皮的位置并未向根方迁移此为假性牙周袋，或称龈袋。而患牙周炎时，结合上皮向根方增殖，其冠方部分与牙面分离形成牙周袋，这是真性牙周袋。当然，临床上的牙周袋常常包含上述两种情况，龈袋是由于龈缘向冠方、沟底向根方延伸而成(图52)。,82页,牙周袋的类型 （一）根据牙周袋的形态以及袋底位置与相邻组织的关系，可分为两类：骨上袋、骨下袋 1骨上袋 是牙周支持组织发生破坏后所形成的真性牙周袋，袋底位于釉牙骨质界的根方、牙槽骨嵴的冠方，牙槽骨一般呈水平型吸收。 2骨下袋 此种真性牙周袋的袋底位于牙槽嵴顶的根方，袋壁软组织位于牙根面和牙槽骨之间，也就是说，牙槽骨构成了牙周袋壁的一部分。,按其累及牙面的情况分为三种,(图55)： 1单面袋 只累及一个牙面。 2复合袋 累及两个以上的牙面。 3 .复杂袋 是一种螺旋形袋，起源于一个牙面，但扭曲回旋于一个以上的牙面或根分叉区,三、牙槽骨破坏的形式在牙周炎时，牙槽骨的破坏方式可表现为如下几种形式(一)水平型吸收 水平型吸收是最常见的吸收方式。牙槽间隔、唇颊侧或舌侧的嵴顶边缘呈水平吸收，而使牙槽嵴高度降低，通常形成骨上袋。在同一牙齿的四周，牙槽骨破坏的程度不一定相等。,（二)垂直型吸收 垂直型吸收指牙槽骨发生垂直方向或斜行的吸收与牙根面之间形成一定角度的骨缺损，牙槽嵴的高度降低不多(若伴有水平型吸收时则降低较多)，而牙根周围的骨吸收较多：垂直型骨吸收大多形成骨下袋，即牙周袋底位于骨嵴的根方*,水平吸收,垂直吸收,典型牙周病,水平、垂直吸收,正常X光片,骨下袋根据骨质破坏后剩余的份壁数目，可分为下列几种(图56)： 一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁。这种袋常见于牙槽间隔区，因该处的颊、舌侧骨壁均被破坏而仅有侧的邻面骨壁残留，袋的病牙侧为根面。一壁骨袋若发生在颊、舌侧，则仅剩颊或舌侧的一个骨壁。 二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。最多见于邻面骨间隔破坏而仅剩颊、舌两个骨壁。此外亦可有颊、邻骨壁或舌、邻骨壁。,三壁骨袋：袋的一个壁是牙根面，其他三个壁是骨质，即邻、颊、舌佣皆有骨壁.这种三壁骨袋还常见于最后一个磨牙的远中面，由于该处牙槽骨宽而厚，较易形成三壁骨袋。,四壁骨袋：牙根四周均为垂直吸收所形成的骨下袋，故具有颊、舌、近中、远中四面骨壁。牙根位于骨下袋中央，而骨壁与牙根不相贴合。因此虽称四壁袋，实质上相当于牙的各个面均为一壁袋，治疗效果较差。,混合壁袋：垂直吸收在各个骨壁的程度不同，在牙周手术中，常可见骨下袋在近根尖部分的骨壁数目多于近冠端的骨壁数。,(三)凹坑状吸收 凹坑状吸收指牙槽间隔的骨嵴顶吸收其中央部分破坏迅速，而颊舌侧骨质仍保留，形成弹坑状或火山口状缺损(图57)。 （四）其他形式的骨变化 由于各部位牙槽骨吸收不均匀，使原来整齐而呈薄刃状的骨绿成为参差不齐。正常情况下牙间骨隔较高，而颊舌侧骨嵴较低，呈波浪形。当牙间骨隔破坏而下凹，而颊舌面骨嵴未吸收时，使骨嵴呈现反波浪形的缺损(图58)。,牙松动和移位,牙松动的原因：1、牙槽嵴吸收2、牙合 创伤3、牙周膜急性炎症4、牙周翻瓣手术后5、女性激素水平变化,第六章牙周病的检查和诊断,牙周组织的检查口腔卫生状况：包括查菌斑、软垢、牙石和色渍沉积情况，有无食物嵌塞和口臭等。,临床菌斑的检查,可用目测或用菌斑显示剂辅助，后者一般用2中性红或四碘荧光素钠溶液。患者先用清水漱口，然后用棉签或小棉球蘸取药液，涂于龈缘附近的牙面上，等1分钟左右再次漱口后，牙面被染色的区域，即是附着的菌斑。若一般地了解患者有无菌斑，只要将每牙的唇、颊仰和舌侧牙面记录有或无，并计算出有菌斑的牙面占总牙面数的百分比。,一般以有菌斑的牙面不超过总牙面数的20为口腔卫生较好的指标。若菌斑作为临床研究的观察指标，则应按菌斑指数分级记录。,“般的临床检查。1菌斑指数(plaque index，PLI ) 从牙周病的角度来说，特别重视龈缘附近的菌斑和软垢的量及其成分变化因为它直接刺激并损害牙周组织，并使病变向深层组织发展。 Silness所提出的菌斑指数不需要菌斑显示刑，而是采用目测加探查的方法主要记录龈缘附近菌斑的厚度及量，而不单纯看菌斑的分布范围。因此比较适合于“般的临床检查。,典型牙周病,口腔卫生指数,简化口腔卫生指数（OHI-S）本指数包括软垢指数（DI）和牙石指数（）。将牙面从龈缘至切缘分等分，用菌斑染色剂着色，目测菌斑、软垢、色素或牙石占据牙面的面积。只检查个牙代表全口。本指数广泛用于流行病学。16、11、26、31、唇颊面。36、46舌面。,软垢指数（DI）菌斑指数(plaque index，PLI ),书94页,牙龈状况,探诊出血() 探诊后有无出血，记为阳性或阴性，这己被作为指示牙龈有无炎症的较客观指标。据研究表明，在4以上的深袋，的出现多于浅袋，表明深袋的炎症比较重需要随访和进一步的治疗。 一种是：用钝头牙周探针的尖端置于龈缘下l或更少，轻轻沿龈缘滑动后观察片刻看有无出血；,另一种方法是：轻轻探到袋底或龈沟底，取出探针后观察1015秒看有无出血，后一种方法特别需要注意探诊时的压力，有研究表明，较大的探诊压力可使的阳性位点增加。,三、牙周探诊 牙周探诊是牙周病，特别是牙周炎的诊断中最重要的检查方法， 其主要目的；是了解有无牙周袋或附着丧失并探测其深度和附着水平。牙周袋：是指龈缘至袋底的距离。附着水平：是指釉牙骨质界至袋底的距离。,手持探针以为单位的刻度，每个刻度为1或23，为圆柱形钝的工作头，尖端逐渐变细利于插入，一般尖端处直径为05(图65)。,牙周探针用法,为了能反映牙周袋在牙面的位置及形态，牙周探针应沿着牙齿长轴在各个面进行探查、通常将牙的颊(唇)、舌侧分别在远中、中央、近中测量。每个牙要记录6个位点的探诊深度。如探测后牙的颊侧牙周袋时，探针插入后从颊侧远中探到颊侧中央再到颊侧近中，然后分别记录三个位点的深度。在探诊过程中沿着牙周袋底的宽广度提插式行走，以便探明同一牙面上不同深度的牙周袋(图66)。,牙周探针用法,牙周探针用法,牙周探针用法,在探诊时，支点要放稳，用力不可过大。研究表明，轻柔的探诊压力也会使探针穿透部分结合上皮，使探诊深度略大于组织学的真正深度，因此，探诊深度一词比袋深度更为确切。一般掌握在2025g的探诊压力为好。将探针轻轻插入指甲内而不引起疼痛和不适。,牙周探针用法,要做到既探测到实际深度又不致使患者疼痛和损伤。训练这种感觉力量的方法是：将探针轻轻插入指甲内而不引起疼痛和不适。探诊中患者疼痛多数是医生用力过大所致若作全口牙探诊时，应按一定顺序进行，以防止遗漏。,若作全口牙探诊时，应按一定顺序进行，以防止遗漏。一般从有上后牙开始，依次完成一个象限后，继续按2、3、4象限顺序完成探测，并且最好由助手进行记录。,牙周附着水平能较客观地反映出牙周组织的破坏程度，即附着丧失的程度，在测量牙周袋深度后，当探针尖沿牙根面退出时，探寻釉牙骨质界位置，测得釉牙骨质界到龈缘的距离，将袋深度减去该距离即为附着丧失的程度。若两数相减为零，或不能探到釉牙骨质界，说明无附着丧失；若牙龈退缩使龈缘位于釉牙骨质界的根方，则应将两个读数相加，得出附着丧失的程度(图67）,影响附着水平探测精确性的因素,影响附着水平探测精确性的因素：因该处比较粗糙，或原本已为牙石所覆盖这样是难以找准部位的，因此若要获得比较准确的数值，应该提倡在除去龈下牙石后进行测量。,牙的松动度,正常情况下牙有轻微的生理性动度0.02M。患牙周炎时，由于牙槽骨吸收、咬合创伤、急性炎症及其他牙周支持结构的破坏而使牙的动度超过了生理性动度的范围，出现了病理性的牙松动。 检查牙松动度时，前牙用牙科镊夹住切缘，作唇舌方向摇动，用镊子尖端抵住合面窝，向颊舌或近远中方向摇动。,牙松动度,1. I度松动：牙松动超过生理动度，但幅度在1以内 度松动：牙松动幅度在12间。 度松动：牙松动幅度在2以上。 2.也可根据松动方向确定松动度，颊(唇)舌方向松：者为I度，颊(唇)舌和近远中方向均松动：者为度，颊(唇)舌、近中远中和垂直方向均松动者为度。,食物嵌塞的检查,在咀嚼食物过程中，由于咬合压力使食物碎块或纤维嵌入相邻两牙的牙间隙内称为食物嵌塞。水平型食物嵌塞：在检查时可发现牙龈乳头退缩，龈外展隙中有团块状食物残渣，或有龈缘充血。 垂直型食物嵌塞：患者能指出牙位。,在嵌塞的部位针对引起的原因进行检查：,首先检查合面及边缘嵴有无磨损，接触区是否增宽，颊舌外展隙是否变窄，对颌牙齿有无充填式牙尖或尖锐边缘峙，有无牙松动、移位、缺牙或排列不齐等情况，并用探针检查嵌塞部位有无纤维性食物残渣，牙齿有无邻面龋。,食物嵌塞的检查,牙线检查： 取一段牙线，两头分别绕在左右手的中指上，再将牙线放在接触区自洁面压向龈缘，若牙线能无阻挡地通过邻面接触区，表示接触区不紧密；若通过有一定阻力，则表示接触区紧密。牙线还可查明邻面接触区的位置和大小。根据检查结果，可作适当处理。,正常牙周组织的x线像,一、 牙槽骨 ： 在牙根周围的固有牙槽骨表现为连续阻射的白线状致密影，称为硬骨板，松质骨的骨髓腔呈透射，骨小梁呈阻射、互相交织或网状. 1.正常情况下牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约为1一15mm，不超过2mm，其距离的变化是确定有无骨吸收的重要标志。 牙周膜 牙周膜在X线片上占据一定的空隙称为牙周膜间隙，为宽约0.150.38mm.,牙槽骨吸收,典型的牙槽骨改变的形式是牙槽骨吸收。一般将牙槽骨吸收程度分为三种： 第一种：程度是牙槽骨吸收至牙颈部，相当于牙根长度的l/3. 第二种：程度是牙槽骨吸收至牙根的一半左右，相当于牙根长度的2/3左右。 第三种：程度是牙槽骨吸收基本上接近根尖。以上三种吸收程度的牙齿均可发生不同程度的松动。,牙齿松动,医学上将牙齿松动分为3度： 第一种程度的牙齿松动I度左右，通过治疗，牙齿可以保留。 第二种程度的牙齿松动度左右，也应该保留。保留的方法是作牙髓去除后，将牙齿磨掉一些。医学上称为磨改牙体。必要时作松动牙齿结扎固定术。 第三种程度的牙齿松动度左右或度以上。如果是孤立牙或牙列的最末端或是缺牙两侧的牙齿应考虑拔除。如果年老体弱多病，不能拔牙或者因其它疾病如糖尿病、高血压、心脏病、血液病等不能拔牙时，可以将牙髓拔除后，保留牙根，医学上称为失活磨短。,病历书写中的主要检查内容,(1)牙周组织：是病历书写主要内容。 (2)口腔粘膜：颊、舌侧牙龈同属于口腔粘膜。 (3)牙及其周围组织：龋齿、牙髓的病变及根尖周围病与牙周病的关系非常密切。 (4）颞下颌关节：咬合是否正常直接影响颞下颌关节的功能如对牙龈出血患者作血液学,病历书写,病历书写应正规，项目齐全，字迹清楚，文句简练通顺。牙周炎因涉及多个牙，且检查指标又多，应设计按牙位记录探诊深度、附着丧失、出血情况、根分叉病变、牙动度等数据的牙周炎专用表或图。,临床病历书写,1病史内容 ： 应以牙周病史为主，同时应包括相关的口腔病史及系统病史， 2病史项目： 应包括主诉、现病史、既往史、家族史。主诉是指主要病症的部位、症状和持续时间，力求用一句话简明表达。3、现病史即对主诉的进一步陈述，包括主诉及其有关的自觉症状，依先后次序记述自发病到就诊时的病情演变过程，4、既往史、家族史反系统病史则有选择地记录与主诉及牙周病有关的部分。,牙周病的检查和病历书写,牙周病的检查和病历书写1. 病史的收集2. 牙周组织检查3. 咬合功能的检查4. X线片检查.5. 牙周病历的书写6. 牙周炎的辅助诊断方法,病史的收集,1. 系统病史白血病、心血管疾病、糖尿病和免疫功能缺陷等。2. 口腔病史口腔黏膜疾病、牙体疾患和正畸等。3.牙周病史（1）主述主要症状发生的时间和部位牙龈出血、牙龈肿痛、溢脓、松动、咀嚼疼痛和口臭等（2）现病史从发病至本次就诊时疾病发生、发展和治疗过程：牙龈出血 、疼痛等（3）口腔既往史，还应包括刷牙习惯（4）家族史：侵袭性牙周炎，牙龈纤维瘤病。（5）个人史：个人嗜好/吸烟饮酒和口腔卫生习惯等。,牙周组织检查,牙周组织检查视诊、探诊、扪诊和叩诊一.颌面部检查面部是否对称、开唇露齿、开口呼吸和面部肿胀。二.口腔卫生菌斑指数 (Plaque index, PLI)软垢指数 (Debris index, DI)牙石指数 (Calculus index, CI),三.牙龈组织情况,三.牙龈组织情况牙龈的色、形、质、牙龈的附着情况和唇颊系带附着位置以及附着龈的宽度1 颜色2 形态3 质地4 牙龈出血5 牙周溢脓6 附着龈的宽度,附着龈及宽度测量（Attached gingiva),附着龈及宽度测量（Attached gingiva)附着龈：游离龈沟至膜龈交界处。正常人附着龈的宽度变异很大，1-9mm根据颜色：附着龈颜色浅探针推动：牙槽黏膜可被推动牵拉唇颊，牙槽黏膜和移动碘酊染色,四.牙周袋的情况牙周探针,1 牙周袋的情况2 牙周附着水平及附着丧失3 探诊后出血的情况4 龈下牙石及根面情况5