浅谈PICC发生体内部分破损的观察与护理

浅谈PICC发生体内部分破损的观察与护理,心内科-沈亚琴,何为PICC,外周穿刺中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter,PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。,上腔静脉,锁骨下静脉,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定,PICC静脉选择,贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC置管后的并发症,主要并发症： 机械性静脉炎、血栓性静脉炎 、空气栓塞、导管漂移、导管感染、导管堵塞 、导管破损、导管脱出、拔管困难等。 文献报道发生率各不相同，在0.67%-2.2%之间,浙江大学医学院附属邵逸夫医院研究,在2013年10月至2014年9月期间，发生12例经上臂PICC置管后发生导管体内部分破损。该院专科护士置管，穿刺过程顺利，一次成功。导管破损发生时间为直管后52-331d，平均151d。导管破损部位为患者体内距离穿刺点1-4cm。其中5例在常规维护冲管时发现，7例在输液过程中发现（其中4例在普通输液时出现局部肿胀感、有液体渗出）。,发生导管破损后,7例当天拔管5例经修剪原有导管并连接新的连接器后继续使用（其中2例修复导管使用一段时间后再次发生破损后拔管，3例在治疗结束后拔管，使用期间未出现血栓、感染等并发症）,PICC发生体内部分破损的观察,导管状况的动态评估重视患者的主诉,导管状况的动态评估,静脉治疗护理技术操作规范中规定PICC输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉中。 案例中的12位患者均能顺利抽到回血，但在推注等渗盐水或输液一段时间后穿刺点出现透明无色液体渗出，提示即使回抽血液通畅，但出现与输液有关的渗出时，仍要高度重视是否出现体内导管破损。,当怀疑导管破损时，首先停止输液，连接20ml等渗盐水注射器，缓慢向外拔管，导管每拔出1cm推注等渗盐水，直到找到破损点。在拔管过程中一定要轻柔，遇到阻力不可强行外拔，以防导管破损处撕裂离断导致严重的后果，备好止血带，一旦发生导管断裂立即在上臂扎止血带防止导管移位。,重视患者的主诉,上臂血管处于皮下组织深部，出现药物少量渗出时肿胀不明显，不易判断，因此当患者主诉局部哟肿胀、刺痛等不同于以往治疗时的体会时，护士要重视患者的主诉，立即停止输液，连接等渗盐水注射器进行冲管或者在超声下推注等渗盐水，排除导管在皮下进血管附近破损的可能，避免刺激性药物外渗对周围组织的损伤。,PICC发生体内部分破损的处置,查看最近一次胸片，了解导管末端的位置，根据破损位置计算修剪后导管长度，预计修剪后导管末端是否在上腔静脉内，并汇报医生评估结果，请医生根据使用药物的性质、治疗方案来决定拔管或修复后继续使用。,修复导管：执行无菌操作，对穿刺点及导管进行常规消毒，戴无菌手套，使用无菌剪刀剪去受损导管，体外剩余长度应保证5cm以上，安装连接器并进行牵拉试验，确保导管与连接器之间连接牢固，然后进行冲管、固定，拍摄胸片确认导管末端的位置。拔管：医生开具医嘱，遵循规范化流程，包括无菌操作、缓慢轻柔拔管、拔管时患者呼吸配合、拔管后局部按压止血和穿刺点密闭24小时预防空气栓塞和感染。做好护理记录，填写意外事件报告，并将所有破损修剪或拔出的导管送相关机构进行检测。,与患者及医生的沟通,护士发现导管破损时需冷静处理，安慰患者，缓解患者的紧张情绪，避免血管收缩影响拔管的通畅度；针对患者的疑问，采用通俗易懂的语言给予解答，取得患者的理解；向患者介绍许采取的处理方法以及配合要点等。向主管医生说明导管破损的情况，包括破损点、液体有无外渗至局部组织、导管外拔后的末端位置及可能发生的并发症情况，便于医生决定是否可以继续使用该导管完成治疗或者重新建立静脉通路。,分析原因,穿刺过程中利器接触导管造成的损伤使用高压注射器的操作肘部弯曲导致导管反折（案例中的导管检查结果显示：导管破裂边缘有轻微光泽，导管弯曲疲劳，破裂处的特征说明导管管体材料疲劳）,小结,经上臂置管发生体内导管破裂不易发现，容易与其他原因导致的外渗混淆，如果发现不及时，可导致药物外渗至皮下组织、拔管过程中撕裂、修复后导管在体内部分过短而不能继续使用，或者导管堵塞、血栓发生率增加、非预期拔管等不良后果，因此导致导管在使用过程中出现突然渗液、穿刺局部不适等情况时，应考虑体内导管破损的可能性，及时干预，避免并发症的发展。,补 充,PICC术后护理采血,经导管采血程序 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管， 再用肝素钠溶液正压封管。,PICC术后护理采血,导管输液时采血程序